Медицина/12.Инфекционные болезни

Константинов Д.Ю., Константинова Е.А., Иванов М.Ф.,

Пряничникова О.В.

Самарский государственный медицинский университет, Россия

ПРОЯВЛЕНИЯ ЛИПИДНОГО

ДИСТРЕСС – СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С И В

Вирусные гепатиты относятся к наиболее социально значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения, ибо характеризуются повсеместным распространением, непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, частым формированием неблагоприятных исходов и смертностью связанной как с острыми, так и хроническими формами болезни.

Несмотря на обилие научных публикаций по вопросам эпидемиологии, патогенеза, клиники, терапии и исходов вирусных гепатитов многие стороны проблемы остаются не решенными, нет надежных критериев прогнозирования хронизации процесса, нет способов лечения, предотвращающих неблагоприятный исход и дающих возможность добиться элиминации вируса.

Совершенно новая клиническая и социальная проблема, которая в последнее время приобрела особую актуальность – хронические вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи у больных с дислипопротеидемическими состояниями. В 1998 году академик Савельев В.С., предложил объединить патогенетически связанные с нарушением липидного гомеостаза нозологические формы в липидный дистресс-синдром (ЛДС). Многолетними исследованиями доказано, что ЛДС Савельева всегда формируется на фоне функциональных расстройств печени – нарушений синтеза желчи гепатоцитами и её выделения из печени, а также снижения активности купферовских клеток ретикулоэндотелия печени [7]. Одной из форм ЛДС является холестероз желчного пузыря (ХЖП). Также уже доказано, что именно ХЖП с нарушением его моторноэвакуационной функцией, сопровождающийся нарушением синтеза желчи в печени и замедлением её поступления в кишечник, является ранним клиническим манифестом ЛДС [1,4,6].

Длительное время ХЖП считался редким и трудно диагностируемым заболеванием и ранее выявлялся во время операции или аутопсии. Внедрение в широкую практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволило выявлять ХЖП значительно чаще. Однако, сведения, как о распространенности этого заболевания, так и частоте его отдельных форм немногочисленны и противоречивы. Частота выявления ХЖП, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 49%. Отсутствуют сведения о частоте выявления различных форм ХЖП в зависимости от возраста и пола больных, а также сочетания с холецистолитиазом (ХЛ), билиарным сладжем (БС), хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) и степенью выраженности дислипидемии.

Главным, на наш взгляд, этапом в развитии вопроса были первое высказывание о возможной взаимосвязи развития холестероза с нарушениями липидного обмена, а именно с гиперхолестеринемией [10] и первые предположения, сделанные Mentzer S.H. [9] и Judd E.S. [8] о холестерозе желчного пузыря, как местном проявлении общего нарушения липидного обмена. Иными словами, с учетом современной концепции холестероза желчного пузыря, Mentzer и Judd можно по праву считать авторами термина орган-мишень при патологии липидного метаболизма.

Вирус гепатита С (HCV) и В (HBV) является основной причиной развития хронических заболеваний печени Тяжесть заболевания варьирует от бессимптомной хронической инфекции до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Цель нашей работы заключалась в изучении ультрасонографических особенностей локального органного проявления (желчный пузырь) липидного дистресс-синдрома у больных с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) и В (ХГВ).

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря. Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, выступающие из стенки желчного пузыря в его просвет. [2,3,5]

Проведен анализ УЗИ органов брюшной полости 380 пациентов (198 мужчин 182 женщины в возрасте от 17 до 64 лет) с ХГС - 196 человек, с ХГВ – 184 человека находившихся на обследовании и лечении в клинике инфекционных болезней и областном гепатологическом центре. ХЖП диагностирован у 216 человек, у 122 мужчин и 94 женщин. Всем пациентам проводилось клиническое, биохимическое (определение АЛТ, АСАТ, ГГТП, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, билирубина, общего белка и белковых фракций, а также определялись показатели липидного обмена: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерин липопротеиды низкой плотности (ХС-ЛПНП)), серологическое (методом ИФА определяли антиHCV Ig M и G, HBsAg, антиHBs, HBeAg, антиHBe, антиHBc Ig M и G) и молекулярно-генетическое (методом ПЦР выявляли РНК HCV, ДНК HBV) исследование. Сократительная функции желчного пузыря (СФЖП) при ХЖП у больных с хроническим вирусным поражением печени изучена у 166 больных. Фракцию выброса желчного пузыря (ФВЖП) измеряли через 40-60 минут после приема стандартного желчегонного завтрака. СФЖП оценивали как сниженную при ФВЖП менее 50% и как повышенную - при ФВЖП более 75%. Липидный спектр сыворотки крови изучен у всех пациентов.

Среди больных ХГС у мужчин ХЖП выявлялся чаще (57%), чем среди женщин (43%). В отношении больных ХГВ данная тенденция сохранялась (53% мужчин и 47% женщин). Установлено, что ХЖП наиболее часто встречается в возрасте 28 - 47 лет. У пациентов старше 60 лет отмечается тенденция к снижению частоты выявления холестероза.

Однородная желчь выявляется лишь у 6,9% пациентов с холестерозом. В 64,6% случаев ХЖП сочетается с билиарным сладжем (БС), а в 27,5% - с холецистолитиазом (ХЛ).

При холестерозе у больных с хроническим вирусным поражением печени БС был представлен взвесью гиперэхогенных частиц - у 34,8%, эхонеоднородная желчь – 41,5%, сгустки более эхогенной желчи – 12,3%, густая желчь – 7,6%, замазкообразная желчь – 3,8%.

Конкременты выявлялись при вирусном поражении печени в два раза чаще у женщин с холестерозом, чем у мужчин (соответственно в 36% и 19%). При этом среди пациентов с ХГС холелитиаз выявлялся у 20,9%, а больных ХГВ у 16,8% обследуемых. Отмечено увеличение частоты ХЛ, сопутствующего холестерозу, с возрастом пациентов от 15% (в возрасте до 25 лет) до 44% (в возрасте 60 лет и старше).

Изучение СФЖП у больных на фоне хронического вирусного поражения печени с ХЖП показало, что в половине случаев (49,6%) она не изменена, среднее значение ФВЖП (54,1±15,9%) соответствует нормальным показателям. Снижение СФЖП отмечено у 44,2% больных, повышение – у 9,1%. Не выявлено зависимости СФЖП от формы ХЖП.

Анализ данных показал, что гипокинезия желчного пузыря при БС и ХЛ у больных ХГС выявлялась чаще (соответственно в 43,4% и 40,2%), чем при однородной желчи (21,8%). У пациентов с ХГВ в ходе анализа были получены данные статистически не отличающиеся от группы больных с ХГС.

Сравнительный анализ липидного спектра крови (ммоль/л) при ХЖП и ЖКБ у пациентов с хроническим вирусным гепатитом выявил следующее: общий ХС (ХЖП – 6,0±0,1; ЖКБ – 6,3±0,2), ХС-ЛПВП (ХЖП – 1,1±0,15; ЖКБ – 1,0±0,08), ХС-ЛПНП (ХЖП – 4,0±0,17; ЖКБ – 4,3±0,18), ТГ (ХЖП – 1,6±0,11; ЖКБ – 1,9±0,18).

Таким образом, получены достоверные данные повышения содержания общего ХС, ХС-ЛПНП, ТГ и снижения уровня ХС-ЛПВП, у пациентов хроническим вирусным гепатитом С и В с ХЖП, однако менее выраженные, чем у больных ЖКБ.

Литература

1. Беглярова С.В. // Нарушения функции печени при липидном дистресс-синдроме //. Дисс. на соискание ученой степени кандидата наук. М., 2000.

2. Бурков С.Г., Кохненко Т.Ю. Ультросонография органов брюшной полости // Sonoace International. 1998. №3. С. 63.

3. Дергачев А.И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы . М.: Фирма СТРОМ, 1998. 168с.

4. Думпе Л.Э. // Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме.// Дисс. на соискания ученой степени кандидата медицинских наук. М.,2002.

5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под редакцией В.В. Митькова. М.: Видар, 1996-1998. Т. 1. 388с.

6. Кузнецов М.Р. // Диагностика и лечение липидного дистресс-синдрома при облитерирующем атеросклерозе. // Дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук М., 2000

7. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. // Липидный дистресс-синдром в хирургии.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1999. – т.127. - №6. – с.604-611. 13

8. Judd E.S., Mentzer S.H. // Cholesterosis of the gall bladder 1. A clinical study. // Calif west. Med., 1927, 17, 337/

9. Mentzer S.H. // A clinical and pathologic stady of cholecystitis and cholelithiasis. // Surg. Gynec. Obstet.,1926, 42, 782.

10. 10. Stewart M.J. // Xanthoma and xanthosis. Brit. med. J. // 1924, 2 893.