Медицина/12.Инфекционные болезни

Константинова Е.А., Константинов Д.Ю., Иванов М.Ф., Семеная Е.В.

Самарский государственный медицинский университет, Россия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ СТЕАТОЗОМ И ДРУГИМИ ФОРМАМИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

Вирус гепатита С (HCV) является основной причиной развития хронических заболеваний печени на всем земном шаре, им инфицировано приблизительно 200 млн человек. Тяжесть заболевания варьирует от бессимптомной хронической инфекции до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Повреждения печени в большей степени обусловлены изменениями, связанными с иммунным ответом.

Стеатоз печени – частая гистологическая находка при вирусном гепатите С. Со стеатозом ассоциированы повышенная масса тела, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия. Эти факторы могут способствовать формированию стеатоза при вирусном гепатите С. Рядом исследователей было показано, что стеатоз является фактором, отражающим степень фиброзирующих процессов в печени. В других же работах эта взаимосвязь была подвергнута сомнению.

Цель исследования: определение взаимосвязи между стеатозом и другими формами повреждения печени (степень некроза, воспаления и стадия фиброза) у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС).

В исследование были включены пациенты с нелеченным ХГС, которым проводили биопсию печени. Диагноз ХГС верифицировался при выявлении методом ИФА антител к HCV, наличии РНК HCV в сыворотке крови, определяемой методом ПЦР. Генотип HCV определяли методом обратной гибридизации. Всем больным натощак отбирали образцы венозной крови для биохимического анализа с определением следующих параметров: аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), тимоловой пробы, концетрации билирубина, глюкозы. Содержание общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли стандартными диагностическими наборами фирмы «Cormay». Так же всем пациентам проводилось УЗИ и сцинтиграфия печени. Пациенты с маркерами ВИЧ-инфекции, поверхностным антигеном к вирусу гепатита В, признаками аутоиммунных заболеваний, злоупотреблявшие алкоголем из исследования исключались. Из 166 больных 18 было исключено: 6 – вследствие злоупотребления алкоголем, 9 – наличия поверхностного антигена вируса гепатита В, 3 – положительного результата на маркеры ВИЧ-инфекции. Таким образом, в исследовании участвовало 148 пациентов в возрасте от 17 до 62 лет (мужчин-88, женщин-60). На каждого пациента была заведена и заполнена индивидуальная карта, в которую включалась детальная информация – пол, возраст, возраст инфицирования, путь попадания инфекции в организм, длительность инфицирования, потребление алкоголя, никотиновый статус, рост, вес, а также данные клинических наблюдений и лабораторно-инструментальных исследований. Длительность инфекции была рассчитана у 62 пациентов, у которых дата инфицирования рассчитывалась по известному переливанию крови или началу внутривенного введения наркотиков. Индекс массы тела (ИМТ), рассчитанный как частное от деления веса (кг) на рост (м), использовался для выявления избыточной массы тела.

Доступные для гистологического изучения биоптаты были получены от всех 148 пациентов. Все биоптаты изучались одним патоморфологом. По данным пункционной биопсии определялся индекс гистиоцитарной активности (ИГА) по Кноделю, а также степень фиброзирования. Стеатоз оценивался как отсутствующий, незначительный (<10%гепатоцитов), умеренный (10-30% гепатоцитов), выраженный (>60% гепатоцитов).

Мы получили следующие результаты исследования. По генотипу больные распределились следующим образом: 1b-44.9%, 2-6,8%, 3а-26,3%, у 3,4% были определены два генотипа, а 18,6% генотип не определяемый. Средний ИМТ составил 24 кг/м² следующим образом: 59%-<25кг/м²; 27%-25-30 кг/м²; 7%->30 кг/м²; ИМТ в 7% случаев был неизвестен. Количественное распределение больных по степени активности процесса следующее: минимальная активность (ИГА1-3) выявлена у 15,4%, малая степень активности (ИГА4-8) у 35,6%, умеренная (ИГА9-12) у 32,6%, а выраженная у 16,4%. Что касается фиброза, то его отсутствие (F0) установлено у 2%, F1-61%, F2-25%, F3-8%, F4-4%. Стеатоз выявлен у 68 пациентов (46%). Степень стеатоза определена как незначительная в 21% случаев, умеренная - в 10%, выраженная в 9%, массивная – у 6%. В одиночном анализе не выявлено достоверной взаимосвязи между наличием стеатоза и полом, возрастом инфицирования, путем поступления инфекции в организм, потреблением табака и алкоголя, концентрацией общего холестерина и триглицеридов. По сравнению с больными без стеатоза пациенты со стеатозом имели больший возраст, больший ИМТ, длительность заболевания, более выраженную активность АЛТ и содержание глюкозы крови. При стеатозе более часто выявлялся генотип 3а HCV до 52%. Повреждения печени (активность гепатита) были более тяжелыми при наличии стеатоза. При множественном анализе независимо друг от друга и статистически достоверно с наличием стеатоза были ассоциированы высокий ИМТ, высокая степень активности процесса, генотип 3а. Фиброз с наличием стеатоза взаимосвязан не был. При выявлении факторов, ассоциированных с высокой стадией фиброза при одиночном анализе мы не выявили достоверной взаимосвязи между наличием высоких стадий фиброза и источником, продолжительностью инфицирования, концентрацией глюкозы, общего холестерина и триглицеридов, генотипом HCV. При наличии высоких стадий фиброза более часто выявлялся мужской пол, старший возраст, высокий ИМТ, большая активность АЛТ, высокая степень активности, стеатоз. При множественном анализе высокие стадии фиброза были ассоциированы с мужским полом, высоким ИМТ, Высокой активностью процесса. Наличие /отсутствие стеатоза и высокие стадии фиброза являлись независимыми друг от друга.

Таким образом, в исследуемой группе лиц степень фиброза ассоциирована с некрозом и воспалением, но не со стеатозом. Это свидетельствует о том, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С без выраженных метаболических нарушений стеатоз не может служить предиктором выраженности фиброза. Практически важным является контроль за массой тела у пациентов данной группы, так как высокий ИМТ достоверно ассоциирован с более выраженными фиброзирующими изменениями в печени.

Литература

1. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. – М.: Медицина. 1985. – 237 с.

2. Логинов А.С., Аруин Л.И., Шепелева С.Д., Ткачев В.Д. Пункционная биопсия в диагностике хронических заболеваний печени // Тер.архив.1996. Т.68. №2. С. 5-7.

3. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. – 104 с.

4. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степениактивности и стадии процесса при вирусном хроническом гепатите В и С // Арх. патол. 1996. № 4. С. 61-64.

5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / практическое руководство: Пер с англ. (Под ред. Апросиной З.Г., Мухина Н.А). – М: Гэотар-медицина, 1999. – 864 с.

6. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for a ssessing histological activity in asymptomatic active hepatitis // Hepatology. 1981. V. 5. P. 431-435.