Медицина/7. Клиническая медицина

 

Докт. мед. наук, проф. А.Л. Исакадзе, Проф. Г.Г. Элиава,

Проф. Т.Г. Цинцадзе, Проф. Т.Ш. Буачидзе, Канд. биол. наук Л.Г. Берулава

О дифференциальном подходе при назначении бета-блокаторов в зависимости от различных факторов

Тбилисский государственный медицинский университет,

Лечебно-профилактический центр

 

Различные бета-блокаторы по-разному влияют на динамику сердечного ритма, сократимость миокарда. Неселективные и кардиоселективные блока­торы, по сравнению с блокаторами, имеющими частичные свойства агониста, более выраженное влияние оказывают на сердечный ритм (Вихерт А.М., 1982; Вотчал Б.Е., 1965; Закусов В.В., Комиссаров И.В., Синюхин В.Н. и др., 1978; Мазур Н.А., 1981; Мазур Н.А., Остроская Т.П., Кокурина Е.В. и др., 1980; Трубецкой А.В., 1982; Кукес В.Г., 2006; Frishman W.H., Cheng-Lai A., Nawarskas J., 2010; Stapleton MP, 1997; Hjalmarsson A., Goldstein S., Khan M.I., Gabriel, 2007).

Под влиянием бета-блокаторов проявляется отрицательный хронотропный эффект и отрицательный инотропный эффект. Однако надо отметить, что продолжительность отрицательного инотропного эффекта короче продолжительности отрицательного хронотропного эффекта.

Под действием бета-блокаторов происходит не просто уменьшение только частоты сердечного ритма, но и удлинение фазы диастолы, что способствует увеличению времени перфузии сосудов сердца. В итоге потребность миокарда в кислороде снижается и улучшается экономизация работы сердца.

Кардиоселективные бета-блокаторы приводят к увеличению перифери­ческого сосудистого сопротивления. Кардиоселективные бета-блокаторы (блоки­рующие бета 1 адренорецепторы) необходимо назначать с большой осторожностью больным, у которых обнаружено расстройство перифери­чес­кого кровообращения (синдром Рейно, перемеживающаяся хромота), поскольку препараты данной группы усиливают вышеуказанные нарушения. Кроме этого, препараты этой группы при феохромоцитоме назначаются только совместно с альфа-блокаторами. В III триместре беременности назначение препаратов не рекомендовано. Вследствие отрицательного инотропного эффекта необходимо соблюдать осторожность при назначении бета-блокаторов вместе с антиарит­мическими средствами I класса. Бета-блокаторы могут усилить гипогли-кемическое действие препаратов, назначаемых для лечения сахарного диабета и замаскировать такие предупреждающие о развитии гипогликемии признаки, какими являются тремор и тахикардия.

Бета-блокаторы оказывают определенное влияние на содержание сво­бодных жирных кислот в крови. Циркулирующие свободные жирные кислоты образуют в печени триглицериды, которые связываются с апопротеидами и холестерином, затем, экспортируясь в кровь в виде липопротеидов ЛПОНП (ЛПОНП = общий холестерин – ЛПВП – ЛПНП). Бета-блокаторы уменьшают содержание в крови свободных жирных кислот как в покое, так и при нагрузке. Под их влиянием может снижаться уровень триглицеридов и уровень липо­протеидов высокой плотности (ЛПВП). Хотя надо указать, что такое действие у кардиоселективных и неселективных препаратов незначительное, а у препа­ратов с частичной агонистической активностью менее выражено (Горлин Р., 1980; Климов А.Н., 1981; Ткачук В.А., 1983; Чекман И.С., 1980; Braunwald E., Mock M.B., Watson I., 1982; Childers R., 1976; E. Tria A.M., Scanu., 1969; Segrest JP,. Jones MK., De Loof H., Dashti N., 2001).

Такие бета-блокаторы как пропранолол и алпренолол образуют активные метаболиты, поэтому у больных с патологией печени его назначают в меньших дозах. Если экскреция происходит в неизменном виде, то в случае почечной недотаточности необходимо значительное уменьшение дозы.

Необходимо учитывать и генетически обусловленные различия в скорости метаболизма, которая определяет концентрацию в крови препаратов и, следовательно, выраженность соответствующего терапевтического эффекта.

Важное значение имеет и состояние симпато-адреналовой системы. У лиц с высокой активностью симпато-адреналовой системы для получения терапев­тического эффекта необходима более высокая концентрация препарата в крови, по сравнению с теми больными, у которых ниже активность симпато-адреналовой системы.

По-разному влияют бета-блокаторы при применении их в процессе лечения инфаркта миокарда. Целесообразно применение жирорастворимых бета-блокаторов. При сопутствующей патологии, например, патологии легких терапию проводят с применением коротко действующих бета-блокаторов. Большинство бета-блокаторов имеют период полувыведения 2-4 часа. Самый короткий период полувыведения у окспренолола – около 2 часов, самый продолжительный у атенолола – около 8 часов и коргарда – около 20 часов.

Не рекомендуется назначать бета-блокаторы больным  с выраженными нарушениями предсердно-желудочной проводимости (атриовентрикулярная блокада I степени c P-Q > 0,24 сек, II или III степени), без действующего искусственного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого желудочка с признаками сердечной недостаточности (Вотчал Б.Е., 1965, Глезер М.Г., Глезер Г.А., 1996; Чазов Е.И., 1992; Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Миронова Н.А., 2002; Cleland J., 1997; Hurst, J.W., 2010).

Исходя из вышеизложенного, при назначении бета-блокаторов необходимо отметить и учесть:

– образование бета-блокаторами метаболитов (при патологии печени необходимо уменьшение дозы);

 – при экскреции в неизмененном виде необходимо уменьшить дозу в случае почечной недостаточности;

– состояние симпато-адреналовой системы для коррекции дозы препарата;

– кардиоселективные бета-блокаторы (блокирующие бета 1 адреноре­цепторы) больным с расстройствами периферического кровообращения необходимо назначать с большой осторожностью; при феохромоцитоме назначаются только совместно с альфа-блокаторами; необходимо соблюдать осторожность при назначении совместно с антиаритмическими средствами I класса; 

– не рекомендуется назначать бета-блокаторы в случае выраженного нарушения предсердно-желудочной проводимости в отсутствии искусст­венного водителя ритма.