к

Скрябина В.В., Устюжанина Н.В.

Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера, Россия

Значение ультразвукового исследования органов малого таза в диагностике послеродового эндометрита у пациенток акушерского стационара III группы

Введение. Одной из актуальных проблем современного акушерства являются послеродовые гнойно-септические осложнения (ГСО). Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики этих осложнений, заболеваемость и смертность при них до настоящего времени остается достаточно высокой [Кулаков В.И., 2004; Абрамченко В.В., 2005; Суханова Л.П., 2006]. Наиболее распространенной формой из всех послеродовых ГСО является эндометрит, на долю которого в структуре этих осложнений приходится более 40%. Многие исследователи отмечают связь между послеродовым эндомeтритoм (ПЭ) и нарушениями инволютивных процессов матки, формированием гемато- или лохиометры. Поэтому, интересным, на наш взгляд представлялось проанализировать ценность ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении патологии послеродового периода.

Цель исследования. Проанализировать значимость УЗИ органов малого таза в выявлении патологии послеродового периода и в прогнозировании ПЭ у пациенток группы высокого пренатального риска.

Материалы и методы. Проведено обследование 111 пациенток Перинатального центра ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» после срочных самопроизвольных родов. На основании алгоритма прогнозирования послеродовых ГСО, предложенного проф. М.С. Селиховой [1], все обследованные были разделены на 3 группы: I группа - 32 родильницы (28,82%) с высоким, II - 44 (39,64%) - со средним, III – 35 (31,53%) - с низким риском развития послеродовых ГСО. Учитывая, что только пациентки III группы не имели клинических проявлений ПЭ, их приняли за контрольную группу.

Женщины всех анализируемых групп были сопоставимы по возрасту, объему проведенных исследований. Для объективизации процессов послеродовой инволюции матки и выявления патологии выполняли трансабдоминальное УЗИ органов малого таза. Исследование проводили через 2 часа после родов (после прекращения внутривенного введения окситоцина) и на 3 сутки пуэрперия. По формуле вытянутoгo эллипcoида (V = 0,5236 × A × B × C, где: А – длина тела матки, см; В – ширина, см; С – переднезадний размер, см.), предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт. [2], рассчитывали объем матки и оценивали процент уменьшения его к 3 суткам.

При обработке статистических данных использовали электронные таблицы «Microsoft Excel» и пакет прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Использовали параметрические и непараметрические методы статистики.

Результаты исследования. Динамическое УЗИ органов малого таза показало, что у родильниц разных групп была разной частота выявляемой патологии (табл. 1). Через 2 часа после родов у 2 (6,25%) родильниц из I группы были выявлены остатки плацентарной ткани. Сгустки крови в полости матки в конце раннего послеродового периода обнаружили у 5 женщин (15,62%) в I; 9 (20,45%) во II и 7 (20,00%) в III группах (табл. 1). К 3 сутками число женщин с такими внутриматочными находками в I и II группах увеличивалось более, чем в 2 раза, и составляло 18 женщин (56,25%) в I, 22 (50,00%) во II группах (при неизменном их количестве в III группе), что достоверно больше, чем у женщин III группы, (р<0,05 для показателей III относительно I и II групп).

Таблица 1

Состояние полости матки по данным УЗИ

Признак

I группа

n = 32

II группа

n = 44

III группа

n = 35

1 сутки

3 сутки

1 сутки

3 сутки

1 сутки

3 сутки

Сгустки крови в полости матки, абс., %

15,62 %

56,25%

20,45%

50,00%

***

20,00%

Патологическое расширение полости матки (˃15мм), абс., %

18,75 %

4,54 %

5,7 %

Наличие большого количества децидуальной ткани, абс., %

3,12 %

4,54 %

2,8 %

Остатки плацентарной ткани, абс., %

6,25 %

Примечание. ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

УЗ-оценка скорости инволютивных процессов матки (табл. 2) выявила достоверно более медленные темпы их у женщин I и II групп относительно III.

Таблица 2

Сравнение эхографических показателей матки в послеродовом периоде

в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО

Показатель	I группа n = 32		II группа n = 44		III группа n = 35
Показатель	1 сутки	3 сутки	1 сутки	3 сутки	1 сутки	3 сутки
Длина тела, мм	135,4 ± 1,9	121,7 ± 2,3	134,1 ± 2,3	118,6 ± 1,8	136,7 ± 3,1	121,1 ± 2,3
Передне-задний размер тела, мм	87,1±2,7 *	77,9 ± 2,2 **	77,3±1,9	74,5±1,9	80,8±3,3	70,0±2,0
Ширина тела, мм	104,3± 2,3	102,6 ± 1,9	107,6 ± 2,6	99,8±1,6	113,9±3,5	107,9 ± 2,0
М-эхо, мм	12,18 ± 1,40 , *	9,81 ± 0,66 ,*	8,49 ± 0,70	7,90 ± 0,55	6,7±1,0	6,9±0,4
Объем матки (по формуле Стрижакова А.Н.), мм³	594539,4 ±42805,3	489553 ± 38664,4	551595,1± 40175,22	471685,3 ± 31460,4	612230,42 ± 56206,47	441272,16 ± 42430,25
Изменение объема матки, %	– 13,4 ± 5,5 **		– 6,1 ± 6,6 ***		– 23,60 ± 4,4

Примечание. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

Кроме этого, у пациенток группы высокого риска были больше показатели величин М-эха через 2 часа и на 3-и сутки пуэрперия, что можно расценивать, как более выраженный отек эндометрия.

После родов у 7 женщин (21,87%) в I, у 5 (11,36%) во II, у 1 (2,85%) в III группе на 3-4 сутки по поводу диагностированных по данным УЗИ гематометры (лохиометры) проведено вакуумное удаление содержимого полости матки и у двоих из I группы (6,25%) по поводу остатков плацентарной ткани. Назначение антибактериальных препаратов для профилактики ГСО в соответствии с внутрибольничными протоколами оказания медицинской помощи в послеродовом периоде потребовали 29 родильниц (90,62%) I группы; 15 (34,09%) – II; 7 (20,00%) – III (р<0,05 для показателей I группы относительно II и III). Клинические симптомы ПЭ развились у 4 пациенток (12,50%) в I и 2 (4,54%) – во II группе. При заключительном анализе результатов бактериологического исследования метроаспирата и гистологического исследования тканей эндометрия, полученных при инструментальном опорожнении матки, еще у 4 пациенток (12,5%) в I и у 1 (2,27%) во II группе выявили признаки эндометрита.

Оценка данных УЗИ в прогнозировании ПЭ показала значимость этого метода диагностики для всех обследованных женщин с его большей прогностической ценностью для пациенток I группы (табл.3).

Таблица 3

Значение УЗИ органов малого таза в прогнозировании осложнений послеродового периода

Все вместе

I группа

II группа

III группа

X²

Субинволюция матки – клинические симптомы эндомтерита

4,71

0,04

2,39

0,27

1,01

1,00

1,82

0,36

Субинволюция матки – признаки эндометрита по совокупности исследований

5,27

0,02

2,95

0,14

2,54

0,30

1,53

0,27

Гемато-, лохиометра - клинические симптомы ПЭ

10,13

0,02

4,57

0,10

3,03

0,16

2,67

0,28

Гемато-, лохиометра - признаки эндометрита по совокупности исследований

12,60

0,005

6,82

0,05

4,23

0,06

1,09

0,56

Сравнительный анализ чувствительности и специфичности используемых методов прогнозирования для всех случаев ПЭ показал большую эффективность комплексного подхода. Оказалось, что одновременный учет балльной оценки рисков развития послеродовых ГСО, наличия УЗ-признаков нарушения инволютивных процессов матки и наличия сгустков крови в ее полости повышает специфичность прогнозирования ПЭ и на 20–30% прогностическую значимость положительного результата.

Выводы. Родильницы акушерского стационара III группы с высоким и средним риском развития послеродовых ГСО имеют высокую частоту (50%) выявления патологии при проведении УЗИ, поэтому им показано раннее динамическое использование этого метода исследования для своевременного решения вопроса об изменении тактики ведения и увеличения объемов терапии. Нарушение инволютивных процессов и наличие сгустков крови в полости матки у этой категории пациенток, вероятнее всего, являются косвенными признаками ПЭ, т.к. такие диагностические находки значительно увеличивают риск его развития. Одновременный учет выявленных при проведении УЗИ признаков нарушения физиологического течения послеродового периода (субинволюции матки, лохио- или гематометры) и балльной оценки рисков развития послеродовых ГСО у пациенток перинатального центра позволяет существенно увеличить чувствительность и специфичность использования УЗ-диагностики в плане прогнозирования развития любых форм ПЭ.

Литература:

1. Селихова М.С. Прогнозирование, профилактика и лечение послеродовых инфекционных осложнений / М.С. Селихова // Журнал практического врача акушера-гинеколога. – 2008. – № 1–2. – С. 30-36.

2. Стрижаков А.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода / А.Н. Стрижаков, О. Р. Баев, Т. Г. Старкова. – М.: ИД «Династия», 2004. – С. 70–84.