Медицина 4/Терапия.

                                      Дутова Т.И., Скороходов А.П.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Клинические и неровизуализационные особенности повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста.

Введение. Сосудистые заболевания головного мозга одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в России. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (НМК) в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизации после перенесённого инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [1]. Количество повторных инсультов, преимущественно ишемического характера, составляет 20 - 25% от общего количества церебральных инсультов [3].  На развитие НМК в постинсультном периоде влияет множество факторов [4].  При этом факторы, оказывающие влияние на риск повторного инсульта изучены ещё недостаточно. Выделяя из массы пациентов, перенесших единичный инсульт, группу повышенного риска для проведения индивидуальных лечебных и профилактических мероприятий, можно значительно повысить эффективность профилактики мозгового инсульта [2].

Цель  исследования: выявление основных особенностей клинической картины при повторном ишемическом инсульте; сопоставление особенностей нейровизуализации.

Материалы и методы. За период с 2007  по 2012 гг. на базе первичного неврологического и неврологического отделений МУЗ ГО ГКБСМП№1 г. Воронежа проведено обследование 60 пациентов (38 мужчин , 22 женщины), перенесших ПИИ  – (основная группа), 30 (21 мужчина и 9  женщин) – пациенты, перенесшие ЕИИ (контрольная группа). Средний возраст мужчин с ПИИ равен 51,05±0,83 год, женщин 54,14±0,91 года, при ЕИИ  возраст мужчин 45,43±1,88 лет, женщин - 48,22±1,69 лет.

Критерии «включения» в исследование:  пациенты перенесшие ПИИ возраст от 25 до 60 лет - основная группа. Критерии «исключения» пациенты старше 60 лет, перенесшие повторный (третий) инсульт.

Тяжесть клинического течения оценивали по шкалам NIHSS, Оригинальной шкале.  Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ)  проводили на аппарате «SIEMENS» , Компьютерная томография проводилась на аппарате «GE Bright Speed.» Оценивали локализацию, объём, плотность и характер очага поражения. Данные обработаны статистически.

Результаты.

Особенности клинических проявлений ПИИ.

Группы пациентов были разделены по виду профессиональной деятельности. У пациентов, перенесших ПИИ, наибольший процент отмечался у неработающих людей - 35% . У пациентов, перенесших ЕИИ, наибольший процент у людей, в профессии которых преобладает физическая нагрузка - 46,7%. Самый малый процент ПИИ и ЕИИ у пациентов, в профессии которых преобладает интеллектуальный труд.  Повторный инсульт возникал у женщин через    7,4±0,8 лет, а у мужчин через 2,5 ± 0,2 года после первого инсульта, т.е. у мужчин значительно раньше, чем у женщин  (р<0,05).

Неврологическая симптоматика оценивалась по шкале Оригинальной и по шкале NIHSS. В табл. 1 представлены средние значения баллов при поступлении – 1 сутки, при выписке из стационара – 20 сутки, и через 6 месяцев после инсульта. При оценке баллов по шкалам видно, что пациенты, перенесшие ПИИ имели более выраженную клиническую картину, чем больные с ЕИИ при поступлении и при выписке из стационара.

                                                                                                                Таблица 1.                                                                                                                                                              

Средние значения баллов по шкалам в группах исследования
 в остром периоде и через 6 месяцев после инсульта.

                                                                                                     

Показатели

ЕИИ

ПИИ

t-критерий Стьюдента

Оригинальная шкала (баллы)

1-ые сутки

35,43 ±0,44

33,15±0,36

0,00015 *

20 сутки

39,60 ±0,51

37,30±0,38

0,00087 *

Через 6 месяцев после инсульта

42,42 ±0,40

41,31±0,55

0,10525

NIHSS (баллы)

1-ые сутки

10,47±0,63

12,60±0,33

0,00370*

20 сутки

6,20±0,5

7,70±1,6

0,000012*

Через 6 месяцев после инсульта

4,67±0,4

4,69±0,62

0,967132

 

По данным нейровизуализации у пациентов, перенесших ЕИИ плотность ишемического очага на КТ была равна 21±0,46 ЕД., у пациентов, перенесших ПИИ, плотность ишемического очага на КТ  - 20,94±0,34 ЕД.  Объем ишемического очага был несколько больше у больных с  ПИИ, чем у больных с ЕИИ (см. табл.2).

 

 

Таблица 2.

Объем ишемических очагов при ЕИИ и ПИИ.

Нейровизуализация

Обьём ишемического очага см3

ЕИИ

ПИИ

КТ

7,5 ± 2,9

8,1 ±1,91

МРТ

12,1±4,5

13,23±2,17

 

Был проведен анализ частоты совпадений первых и повторных очагов ишемии в определенных областях головного мозга, выявленного при проведении нейровизуализации, у больных с ПИИ (см. рис 1). Наиболее частое совпадение очагов ишемии отмечалось в теменной доле.

 

 

Рис. 1. Частота совпадений очагов ишемии  у пациентов с ПИИ.

    Был проведен анализ частоты совпадений поражений одинаковых сосудистых бассейнов  при  ПИИ: в ЛСМА – 44,4%, в ПСМА 59,1%, в ВББ – 45%.

При изучении морфометрических нейровизуализационных показателей выявлено, что индексы желудочков и ширина ковекситальных  борозд имеют численно более высокое значение при ПИИ, чем при ЕИИ.(Табл.3).                                                                                          

Таблица 3.

Сравнительная характеристика

морфометрических нейровизуализационных показателей.

Морфометрические нейровизуализационные показатели

Норма

ЕИИ

ПИИ

t-критерий Стьюдента

Индекс передних рогов боковых желудочков

24-26,3

24,1 ±0,47

24,6±0,33

0,381896

Индекс центральных отделов боковых желудочков

18,4-22,0

18,1±0,92

21,2±0,74

0,011503 *

Индекс IV желудочка

11,3-13

12,4±0,41

14,2±0,36

0,004024 *

Ширина конвекситальных борозд (мм)

2-4

4,53±0,5

5,58±0,34

0,0935417

 

      При анализе признаков гидроцефалии по индексу центральных отделов боковых желудочков отмечено, что у пациентов, перенесших ЕИИ в 29 (96,7%) случаях выявлялась незначительно выраженная гидроцефалия, в 1 (3,3%) - умеренно выраженная гидроцефалия, и ни у одного пациента не было выраженной гидроцефалии. У пациентов, перенесших ПИИ в 55(91,7%) случаях отмечалась незначительно выраженная гидроцефалия, в 4 (6,7%) умеренно выраженная гидроцефалия и у одного пациента (1,6%) -  выраженная гидроцефалия. Таким образом, признаки гидроцефалии по индексу центральных отделов боковых желудочков незначительно чаще отмечалась у пациентов с ПИИ, чем  у пациентов с ЕИИ

Анализ признаков атрофии коры головного мозга по ширине конвекситальных борозд показал, что признаки умеренной и выраженной атрофии головного мозга незначительно чаще преобладали у лиц с ПИИ, чем с ЕИИ. (табл.4)                                                                                                                                                                                             

Таблица 4                                                                             

Сравнительная характеристика атрофии головного мозга

                                 при ЕИИ и ПИИ.

Показатель конвекситальных борозд

ЕИИ

ПИИ

 Норма

2 (6,7 %)

3 (5 %)

 Незначительная атрофия

14 (46,7 %)

25 (41,7 %)

 Умеренная атрофия

11 (36,6 %)

25 (41,7 %)

 Выраженная атрофия

3 (10,0 %)

8 (13,3 %)

 

        При проведении корреляционного анализа объёма ишемического очага с уровнем сознания у больных с  ПИИ, была выявлена прямая взаимосвязь  r = 0,34. Также выявлена прямая зависимость объёма ишемического очага и степени гемипареза r = 0,32. Чем больше ишемический очаг, тем выше количество баллов по шкале NIHSS ,  r = 0,66. Чем больше объём очага, тем меньше количество баллов по Оригинальной шкале, то есть, более выражен неврологический дефицит, r = 0,36.

 При ЕИИ оценка взаимосвязи объёма очага и уровня сознания r = 0,42. Между объемом ишемического очага и степенью гемипареза прямая зависимость r = 0,25. Чем больше ишемический очаг, тем выше количество баллов по шкале NIHSS ,  r = 0,62.  Чем больше объём ишемического очага, тем меньше количество баллов по Оригинальной шкале, более выражена тяжесть клинического течения,  r =  0,62.

Выводы.

1. Клинические проявления ПИИ у лиц молодого и среднего возраста проявляются более выраженной неврологической симптоматикой, чем при ЕИИ. При ПИИ наиболее выражены степень гемипареза, зрительные, чувствительные нарушения, атаксия на всех исследуемых этапах – первые, 20-е сутки, через 6 месяцев после инсульта.

2 . При ПИИ наиболее ярко выражены морфометрические характеристики КТ и МРТ головного мозга - степень гидроцефалии, атрофия головного мозга и очаговые – объём ишемического очага, чем при ЕИИ.

Литература.

1.Гусев Е.И.,Скворцова В.И. Ишемия головного мозга.М:Медицина 2001;327.

2.Трошин В.Д.,Густов А.В.Острые нарушения мозгового кровообращения. М.: ООО «Медицинское информационное агенство».82.

3.Кадыков А.С.,Шахпаронова Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга, М.: Миклош.53.

4.Adams H.P,;Bedixen В.Н.Карреlle L.J.et al/Classification of sybtype of acute ischemic stroke.Defmitions for use in multicenter clinical trial TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke 1993;l:35 - 40.

Сведения об авторах :

1.     Дутова Татьяна Ивановна – ассистент  кафедры  неврологии ИДПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко, врач-невролог МБУЗ ГО ГКБСМП№1.

Адрес г. Воронеж ул. Маршала Неделина дом 27, кв.131.

Индекс  394052.

Телефон  дом. (473) 2 – 42- 34-94

Моб. 89038566196

Раб. (473) 2 63-66-48.

Электронный адрес dutova80@mail.ru

2.    Скороходов Александр Павлович – заведующий кафедрой неврологии ИДПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко., доктор медицинских наук, профессор. (473) 2 63-66-48. <Skorohod-al@yandex.ru>