Болатбеков Б.А., Исакова А.Б., Курамыс С., Баймагамбетов А.К., Джошибаев С.

Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии, Казахстан

Международный Казахско-Турецкий Университет, Казахстан

Возможности восстановления синусового ритма при коррекции митральных пороков сердца: наш 5-летний опыт.

Введение.

При митральных пороках сердца, вследствие препятствия току крови или перегрузки объемом, происходит перерастяжение стенок левого предсердия (ЛП) с последующим увеличением объема полости, развивается атриомегалия с фибрилляцией предсердии (ФП). Как следствие увеличенное левое предсердие давит на бронхиальное дерево справа, тем самым нарастает дыхательная недостаточность. А так же возникает искривленный угол между левым желудочком и увеличенным левым предсердием, который вызывает снижение фракции выброса и нарастание сердечной недостаточности. Кроме того возникает турбулентный поток крови в полости ЛП, вследствие чего создаются предпосылки для тромбообразования, с дальнейшими возможными ишемическими атаками.

Материалы и методы.

Критерии включения пациентов – в данное исследование включены пациенты оперированные по поводу коррекции митрального клапана с марта 2009 года по июль 2013 год. За весь период были прооперировано 587 пациентов с митральным пороком сердца.

Пациенты были разделены на 3 группы: 1-группа больных которым произвели только коррекцию митрального клапана – 93 случая, 2-группа больных, которым произвели коррекцию митрального клапана с атриопластикой –126 случаев, 3-группа больных которым одномоментно произвели коррекцию митрального клапана с радиочастотной аблацией предсердии и атриопластикой – 54 случая.

Выборка пациентов – непропорцианальная стратифицированная, по дизайну исследование ретроспективное с переходом в проспективное.

Таблица №1. Основные характеристики пациентов.

Параметры	1-группа	2-группа		3-группа	Оценка-р
Общее число пациентов	93 (100%)	126 (100%)		54 (100%)	р=0,23
Возраст, лет	52±9	59±11		57±8	р=0,65
Этиологический - ревматический - эндокардит - дегенеративные	34% 46% 20%	76% 14% 10%		61% 21% 18%	р=0,11
Предыдущие операции на сердце - закрытые митральные комиссуротомии	18%	33%		14%	р=0,02
ЭКГ
Фибрилляция предсердии	65%	92%		100%	р=0,007
Трепетание предсердии	13%	5%		0%	р=0,09
Синусовый ритм	22%	3%		0%	р=0,001
Параметры	1-группа		2-группа	3-группа	Оценка-р
ЭХОКГ:
ЛП, см	5,4±1,7		6,1±2,1	6,4±1,9	р=0,004
ФВ, %	54±4,5		47±5,6	51±5,0	р=0,03
КДР ЛЖ, см	4,7±0,7		5,4±1,0	5,0±0,6	р=0,09

Результаты.

Среди больных одноклапанное протезирование с атриопластикой (1 группа) перенесли 74%, пластику митрального клапана 26%; во 2 группе одноклапанное протезирование 81%, пластику митрального клапана 19%; в 3 группе одноклапанное протезирование 78%, пластику митрального клапана 22%. Тромбэктомия из ушка ЛП была проведена у 78% пациентов 2 группы, у 67% пациентов 3 группы, тогда как в 1 группе тромбэктомии из ушка ЛП не было.

В нашем исследовании были использованы методы атриопластики с расчетным объемом редукции предложенной Аруслановой О.Р. [1] в материалах диссертационного исследования. Во 2 группе у пациентов нами были применены следующие оперативные техники: Пликация межпредсердной перегородки (МПП) и герметизация ушка (ГУ)–66% пациента; Парааннулярная редукция левого предсердия и герметизация ушка у 24% пациентов, герметизация ушка левого предсердия с пликацией межвенозной площадки–10% пациентов. В 3 группе следующие оперативные техники: Пликация межпредсердной перегородки (МПП) и герметизация ушка (ГУ)–46% пациента; Парааннулярная редукция левого предсердия и герметизация ушка у 38% пациентов, герметизация ушка левого предсердия с пликацией межвенозной площадки–16% пациентов.

Таблица №2 Послеоперационные инструментальные данные

Параметры	1-группа	2-группа	3-группа	Оценка-р
ЭХОКГ:
ЛП, см	4,7±0,7	5,1±1,5	4,0±0,3	р=0,08
ФВ, %	57±3,2	56±4,7	61±4,1	р=0,6
КДР ЛЖ, см	3,7±0,7	4,1±1,0	4,0±0,7	р=0,3

Временный электрокардиостимулятор (ЭКС) был применен в 1-й группе в 11-х случаях; во 2-й группе в 29-х случаях и в 3 группе в 9 случаях, которые восстановились самостоятельно в раннем послеоперационном периоде в течении от 2 до 5 суток после операции. За период наблюдения в трех группах не выявлено ни одного случая полной АВ блокады с необходимостью установки постоянного ЭКС.

Восстановление синусового ритма в 3 группе 2,3 раза больше, чем во 2 группе; и в 3,6 раз больше чем в 1 группе.

Среднее пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1, 2 и 3 группах соответсвтенно: 31±11 vs 27±11 vs 21±11 часов (p=0,008), время до экстубации 18±3 vs 11±5 vs 9±4 часа (p=0,01). В результате мы можем полагать, что при атриопластике ЛП экстубация раньше и время в ОРИТ меньше, что возможно связано с уменьшением давления ЛП на левый бронх, вследствие улучшается дыхание пациента.

В раннем послеоперационном периоде у больных 1-группы признаки транзиторной ишемической атаки были стратифицированы у 4 пациентов vs 5 пациентов во 2 группе, тогда как в 3 группе таких осложнении не наблюдалось. В 1 группе 1 больной перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), при котором гемипарез на конечностях уже разрешался к моменту выписки, тогда как во 2 группе 2 больных перенесли ОНМК с гемипарезом, который сохранялся вплоть до выписки; в 3 группе ОНМК не было.

Летальность составила 15 (2,9%) больных в общем количестве, в основном причина смерти 5 кровотечении, 2 НРС, 1 ОНМК, 2 дисфункции протеза, 1 плохой ККП, 4 от ОССН+ДН. Из них в 1 группе 5 больных, во 2 группе 9 больных, и в 3 группе 1 больной.

Обсуждение

Учитывая ограниченность фармакотерапии и интервенционных методов лечения, хирургические методы лечения ФП с использованием стандартных или минимально инвазивных доступов приобретают все большую популярность.

Пионерами в хирургическом лечении ФП были J.Williams и соавт., которые в 1980 году экспериментально выполнили хирургическую изоляцию левого предсердия (ЛП), а в 1981 году применили данную методику клинический. [2]. В 1985 году G.Guiradon et al. [3] произвели операцию под названием «коридор», в котором часть межпредсердной перегородки соединяющий синоатриальный и атриовентрикулярный узлы изолировался и в результате синусовый узел смог инициировать желудочковое сокращение. В 2000 году J.Cox опубликовал результаты хирургического лечения методом Лабриринт-3 (после нескольких его модификации) 308 больных с ФП – у 98% пациентов сохранился синусовый ритм после операции без применения ААП, и еще 1% после операции в комбинации с ААП. Тем не менее не смотря на хорошие результаты операции Лабиринт-3, она не получила широкого распространения вследствие высокой технической сложности, травматичности, значительного удлинения времени операции, повышенного операционного риска, риска кровотечения, замедленное восстановление синусового ритма, снижение сократительной функции предсердии, а так же потеря автономной иннервации сердца и риск имплантации ЭКС.[4] Но это схема была использована для внутрисердечной радиочастотной аблации, где линии проводились не методом разреза, а при помощи физической энергии. [9]

Вторым руслом в хирургическом лечении ФП – является атриопластика. В патогенезе развития увеличенного левого предсердия большое значение придается нарушению внутриполостной гемодинамики, ведущему к повышенной нагрузке на стенку левого предсердия и изменению свойств самой стенки предсердия. [5,6] При редукции левого предсердия происходит сокращение полости левого предсердия, что снижает риск тромбоэмболических осложнении, уменьшает компрессию на ЛЖ и ЛА, легкие и бронхи, восстанавливает (пусть не у всех, но) синусовый ритм, кроме того, приводит к улучшению респираторной и циркуляторной функции. [7,8] Из-за того, что при дилятации левого предсердия наблюдается неравномерное растяжение различных отделов предсердия (парааннулярной зоны, пространства между устьями легочных вен, правой и левой его стенки), используются различные виды атриопластик. [10,11,12]

Выводы.

Атриопластика левого предсердия приводит к эффективному уменьшению полости ЛП с последующим обратным ремоделированием других полостей сердца; снижает риск тромбообразования в послеоперационном периоде.

Применение ассоциированного хирургического метода лечения улучшает дыхательную функцию легких, тем самым больные экстубируются раньше, и находятся в ОРИТ меньше; кроме того больше восстанавливается синусовый регулярный ритм, вследствии меньше беспокоят чувства сердцебиения, дискомфорт: улучшается качество жизни.

Литература.

1. Арусланова О.Р. Редукция левого предсердия при хирургии митарльного клапана.- Диссертация кандидата медицинских наук. Москва, 2010 год.

2. Williams JM, Ungerleider RM, Lofland GK, Cox JL. Left atrial isolation: new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias. //J.Thorac.Cardiovasc Surg.- 1980. Vol.80. P.373–80.

3. Guiraudon G, Jones D, McLellan J, MacDonald J. Combined sino-atrial node atrioventricular node isolation: a surgical alternative to his bundle ablation in patients with atrial fibrillation. //Circulation.- 1985. Vol.72(Suppl 3). P.220s.

4. Ad N, Cox JL. Stroke prevention as an indication for the Maze procedure in the treatment of atrial fibrillation. //Semin Thorac Cardiovasc Surg.- 2000;Vol.12:P.56–62.

5. Apostolakis E., Shuhaiber J. The surgical management of giant left atrium // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 33, № 2. – P. 182–190

6. Sugiki H., Murashita T., Yasuda K., Doi H. Novel technique for volume reduction of giant left atrium: simple and effective ”spiral resection” method // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 81, № 1. - P. 378-380.

7. Kothari A., Kothari K. A giant left atrium. // J. Postgrad.Med. – 2006. – Vol. 51. P.49-50.

8. Ker J. Endomyocardial fibrosis: an enigmatic cause for a giant left atrium. // Trop.doct - 2009. - Vol.39. – P.116-118

9. Mohr F.W., Fabricious A.M., Falk V., Doll.N. etc. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: short-term and mid-term results. // J.thorac.Cardiovasc.Surg. - 2012. - Vol.123. – P.919-927

10. Rajacaruna C., Mhandu P., Ghosh-Dastidar M., Desai J. Giant left atrium secondary to severe mixed mitral valve pathology.// Eur.J.Cardiothorac.Surg. – 2007. – Vol.32. P.932-937

11. Stewart G.C., Nohria A. Giant left atrium.// N.Eng.J.Med. – 2008. – Vol.358. P.2050

12. Ying Z-Q., Ma J., Xu G. Giant left atrium.// Eur.Heart.J. – 2008. Vol.29. P.295