Медицина. Клиническая медицина

Воробьёва Т.А.

Некоторые аспекты преаналитического этапа автоматизированного гематологического анализа

КУ  «Криворожский противотуберкулёзный диспансер №2»

 

Общий анализ крови был и остается наиболее часто выполняемым и востребованным в клинической лабораторной практике, что обуславливает высокие требования к точности результатов этого анализа.

Классические мануальные методы лабораторного гематологического исследования, которые долгое время оставались основными, в настоящее время постепенно вытесняются автоматическим гематологическим анализом.  

Использование автоматических гематологических анализаторов значительно повышает точность, ускоряет получение результатов анализов, а также позволяет получить дополнительные, высокоинформативные характеристики клеток крови.

Требования к качеству выполняемых лабораторных исследований четко регламентируются ДСТУ15189 : 2015 «Медицинские лаборатории.  Требования к качеству и компетентности». В соответствии с этим стандартом КДЛ должна разработать систему стандартных процедур и правил на всех этапах производства анализов.

Обеспечение высокого  качества    гематологических    исследований   возможно   за   счет  стандартизации преаналитического и аналитического этапов работы. Использование гематологических анализаторов  позволило значительно снизить общее количество ошибок и долю аналитических ошибок, однако требования  к условиям взятия, хранения и срокам доставки проб стали гораздо выше. Контроль    преаналитических    факторов   в   гематологических  исследованиях   является   ключевым. За счет снижения числа ошибок   на   любом   этапе   преаналитической   подготовки   можно существенно  улучшить  качество  гематологических анализов, снизить  количество  повторных  проб,  сократить  расходы рабочего времени и средств на обследование пациентов.

Задачей настоящей статьи является анализ и сравнение методов взятия крови   как важной составляющей преаналитического этапа автоматического гематологического анализа.

На гематологическом анализаторе можно работать как с венозной, так и с капиллярной кровью. Международный комитет по стандартизации в гематологии (ICSH) считает венозную кровь  лучшим материалом для  клинического   исследования  крови. 

При стандартизации процессов взятия, хранения, транспортировки венозной крови, удается добиться минимальной травматизации и активации клеток, примеси тканевой жидкости, имеется возможность повторить и/или расширить анализ.

Достоверность и точность гематологических исследований, проводимых из венозной крови, во многом определяется техникой взятия крови.

Традиционный способ взятия венозной крови  шприцом с последующим  переливанием  в пробирку часто ведет к искажению результата за счет формирования  микросгустков  и  гемолиза эритроцитов.  С целью стандартизации процедуры взятия крови в соответствии с мировыми стандартами рекомендуется использовать вакуумные системы для взятия крови в наборе с вакуумными пробирками, содержащими антикоагулянт. Вакуумная система состоит из трех основных элементов, соединяющихся между собой в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и  дозированным содержанием вакуума, стерильной одноразовой двусторонней иглы, закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового иглодержателя. Пробирки, входящие в закрытую вакуумную систему, содержат различные добавки и антикоагулянты, в том числе и для проведения гематологических исследований. ЭДТА  (К2ЭДТА или К3ЭДТА) - предпочтительный антикоагулянт при  подсчете форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических     анализаторов.   

Метод взятия крови с помощью закрытых вакуумных систем имеет ряд преимуществ, основными из которых являются обеспечение высокого качества пробы и предотвращение любого контакта с кровью пациента. Под  влиянием  вакуума  кровь из вены быстро  поступает в пробирку, что упрощает  процедуру взятия и сокращает время наложения жгута. В пробирке кровь сразу смешивается с антикоагулянтом, а тщательно дозированная величина вакуума обеспечивает достижение точного соотношения между кровью и антикоагулянтом  в пробирке.

            К недостаткам метода работы с венозной кровью, взятой с антикоагулянтом  относится негативное влияние антикоагулянта на форменные элементы крови, поэтому мазки для подсчета лейкоформулы рекомендуется готовить не позднее 1-2 часов после взятия крови.  Длительное хранение крови в присутствии антикоагулянта  приводит к морфологическим изменениям нейтрофилов и моноцитов (пикнозу  ядер, потере мостиков   между   сегментами   ядер,  вакуолизации   цитоплазмы),  некоторому   сокращению объема форменных элементов крови и изменению их формы.

            При выполнении общего клинического анализа крови на геманализаторе кроме венозной крови можно использовать капиллярную.

            Современная технология получения капиллярной крови подразумевает использование  специальных  стандартных микропробирок с напылением ЭДТА, предназначенных для взятия  200 мкл крови. Удобно пользоваться микропробиркой с капилляром. На внутреннюю поверхность капилляра также нанесен антикоагулянт, и кровь, стекая по капилляру в пробирку, сразу  смешивается с антикоагулянтом. Кровь берут из пальца, мочки уха или пятки у новорожденных.

Для прокола кожи используют различные скарификаторы и ланцеты. Использование металлического скарификатора нежелательно, он дает глубокий (3мм) и узкий прокол, при этом края раны спадаются. В результате, лаборанту приходится чрезмерно сжимать место пункции для усиления тока крови, что, в свою очередь, приводит к частичному гемолизу эритроцитов и попаданию тканевой жидкости в образец крови. Возможным решением данной проблемы является применение стандартизированных автоматических безопасных ланцетов. Наличие в этих ланцетах лезвий стандартизированной ширины и длины позволяет получать достаточный объем крови без механического воздействия на палец пациента со стороны лаборанта. В настоящее время ассортимент стандартизированных автоматических безопасных ланцетов предусматривает ланцеты и для детей, и для взрослых.

Несмотря на это, при взятии капиллярной крови возникает еще целый ряд сложностей, которые весьма трудно стандартизировать. Для правильного взятия образца капиллярной крови необходимо:               

1)                       разогреть и продезинфицировать место прокола для повышения тока крови,

2)                       первую каплю капиллярной крови, содержащую примесь межтканевой жидкости, следует удалить стерильной салфеткой,

3)                       кровь  для гематологических  исследований  должна  поступать  свободным    током    непосредственно  в пробирку,  содержащую антикоагулянт К2ЭДТА, при стекании крови по коже пальца, стенке  пробирки и любой другой  поверхности  мгновенно происходит контактная активация процесса свертывания и образование микросгустков,

4)                       не допускать сильного давления на палец во избежание спонтанной  агрегации  тромбоцитов  и  попадания  в  пробу  большого количества  межтканевой жидкости (тканевого тромбопластина).

            Нарушение  любого из перечисленнях пунктов  может привести к значительным разбросам в получаемых результатах и, как   следствие, к необходимости повторных исследований для уточнения результата.

Выводы:

1)     Венозная кровь – лучший материал для клинического исследования крови на гематологическом анализаторе. Современный вариант взятия венозной крови с использованием  вакуумных систем является полностью закрытым, что исключает контаминацию образца крови, не вызывает   изменений   форменных   элементов   крови,  обеспечивает  высокое  качество   клинических лабораторных исследований.

2)                       Использование капиллярной крови нежелательно, но допускается по медицинским показаниям, когда взятие венозной крови невозможно. Капиллярную кровь рекомендуется брать:

     - при необходимости ежедневного мониторинга клеточного состава крови,

     - при наличии у пациента мелких или труднодоступных вен,

     - при установленной склонности к венозному тромбозу,

     - у новорожденных.

Литература:

1.     Кишкун А.А. Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 704 с.

2.     Камышников В.С. Влияют ли условия взятия биологического материала на результаты лабораторного исследования? Требования к выполнению внелабораторного преаналитического этапа //Лабораторная диагностика. Восточная Европа. – 2013. – №3. – С.144-157.

3.     Меньшиков В.В.(ред.). Обеспечение качества лабораторных исследований: Преаналитический этап: Справ. пособие. – М.: Лабинформ, 1999. – 315 с.