Медицина/2. Хирургия

Жакипбаев Д.К.

(магистрант 1-года обучения ПФ ГМУ г.Семей, врач-кардиохирург отделения

врожденных пороков сердца Павлодарского областного кардиологического центра, г.Павлодар, Республика Казахстан)

Жусупов С.М.

(кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры хирургии №1

ПФ ГМУ г.Семей, зав.отделением сосудистой хирургии городской больницы №1, г.Павлодар, Республика Казахстан)

Хагай Е.И.

(магистрант 2-года обучения ПФ ГМУ г.Семей, врач-кардиолог отделения

врожденных пороков сердца Павлодарского областного кардиологического центра, г.Павлодар, Республика Казахстан)

Совершенствование тактики лечения

гемодинамически значимого

открытого артериального протока у новорождённых

Артериальный проток является одним из основных компонентов кровообращения плода. Это сосуд, соединяющий левую ветвь легочной артерии и нисходящую аорту. Высокое легочное сосудистое сопротивление (вследствие констрикции легочных артериол, сдавления их ателектазированной тканью легких) и низкое сопротивление сосудов плаценты поддерживает направление тока крови справа налево через артериальный проток и обратно к плаценте.

Открытый артериальный проток (ОАП) - врожденный порок сердца (ВПС), при котором артериальный проток новорождённого не закрывается после рождения. Частота встречаемости составляет 10% среди всех ВПС [1, с. 110]. Функционирование ОАП нарушает кровообращение в организме новорожденного ребенка вследствие лево-правого шунтирования и перегрузки сосудистой системы легких. Особенно выраженные гемодинамические расстройства наблюдаются у недоношенных детей. Частота встречаемости ОАП обратно пропорциональна гестационному возрасту и весу детей. [2, сс. 85-86]. У доношенных детей частота ОАП 0,006%-0,02%. Частота гемодинамически значимого (ГЗ) ОАП у новорожденных с очень низкой массой тела составляет от 13% - у детей с весом 1251-1500 г, до 49% - у новорожденных с весом 501-750 г. Диагноз ОАП ставится обычно в том случае, если проток не закрывается самостоятельно к 72 ч жизни [3, сс. 202-203].

Наличие ГЗ ОАП играет большую роль у недоношенных в развитии респираторного дистресс-синдрома, бронхолегочной дисплазии, застойной сердечной недостаточности, внутрижелудочковых кровоизлияний, ретинопатии и ряда других патологических состояний.

Клиническими признаками ГЗ ОАП являются усиленный сердечный толчок, систолодиастолический шум во 2-3-м межреберье слева от грудины, скачущий пульс, сниженное диастолическое давление, снижение диуреза, метаболический ацидоз, кровянистое отделяемое из трахеи, увеличение печени.

Наиболее объективными методом диагностики ГЗ ОАП эхокардиография (ЭхоКГ) является диагностики ГЗ ОАП. Эхо-признаки гемодинамически значимого лево-правого шунтирования крови у недоношенных проявляются на 2-3 дня раньше клинических.

Показаниями для проведения новорожденным ЭХО-КГ в течение первых 48 часов после рождения являются: срок гестации менее 30 недель, а также срок гестации 31-34 недели, если ребенку проводится ИВЛ, вводился сурфактант, развилось легочное кровотечение [4, с. 79]. Повторное исследование проводится через 48 часов после предыдущего, если у недоношенного отмечается: увеличение потребности в кислороде или «ужесточение» параметров вентиляции, развитие смешанного/метаболического ацидоза, инфекционный токсикоз, появление систолодиастолического шума.

Основные критерии гемодинамической значимости ОАП являются:

ü Диаметр артериального протока более 1,5 мм у новорожденных весом < 1500 г или более 1,4 мм/кг у новорожденных весом > 1500 г

ü Наличие лево-правого шунтирования крови по протоку

Дополнительные критерии гемодинамической значимости ОАП:

ü Отношение размера левого предсердия к корню аорты (ЛП/Ao) > 1,5

ü Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии > 0,2 m/s

ü Отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене (СВЛЖ/ВПВ) > 4

ü Отношение конечного диастолического размера левого желудочка к корню аорты (ЛЖ/Ao) > 2,1

ОАП можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и один из дополнительных [5, с. 617]. Более чем у 50% недоношенных требуется закрытие ГЗ ОАП. Существуют медикаментозный и хирургический методы коррекции, однако сохраняется неопределенность относительно сроков и методов лечения.

В период с января 2013 года по октябрь 2017 года в условиях Павлодарского Областного Кардиологического Центра было прооперировано 30 новорожденных с ГЗ ОАП. С целью медикаментозного закрытия ГЗ ОАП в дооперационном периоде недоношенные новорожденные получали два курса пероральной консервативной терапии НПВС по стандартной схеме, а доношенные новорожденные - с целью купирования симптомов сердечной недостаточности - кардиотропные средства. Однако эффекта не отмечалось. Консилиумом врачей было принято решение о проведении хирургической коррекции порока, так как наличие ГЗ ОАП ухудшало общее состояние, требовало поддержки аппаратом ИВЛ у недоношенных и приема лекарств.

Возраст новорожденных варьировал от 15 дней до 28 дней, вес - от 700 г до 3 кг, объем сброса крови из аорты в легочную артерию по данным ЭхоКГ - от 2 мм до 4 мм, соотношение размера левого предсердия к размеру восходящей аорте (ЛП/Ао) в среднем равнялось 1,5-1,7.

Разрезом до 5см производилась заднебоковая торакотомия в 4-м межреберье слева. Визуализировались дуга аорты, левая подключичная артерия, нисходящая аорта, блуждающий нерв, возвратный гортанный нерв и проток, над которым пальпировалось систолодиастолическое дрожание. После выделения протока от окружающих тканей производилось двойное лигирование прочными нерассасывающимися нитями [6, стр. 225-234].

В результате хирургическое закрытие ГЗ ОАП было достигнуто у всех пациентов (100%), продолжительность операции составила от 30 мин до 60 минут, интраоперационная кровопотеря - от 2 мл до 5 мл, ИВЛ в послеоперационном периоде - от 1 суток до 3 суток, пребывание в ДОАРИТ - от 2 суток до 5 суток, отсутствовали кардиотоническая поддержка и гемотрансфузии.

Таким образом, хирургическое лечение ГЗ ОАП является высокоэффективной процедурой, позволяющей улучшить выхаживание новорожденных с ГЗ ОАП, сопровождена минимальной травматичностью, отсутствием осложнений и сокращением сроков госпитализации.

Литература

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва: Мед-пресс информ, 2004. - 600 стр.

2. Николаева Т.Н. Гемомикроциркуляция: патология при врожденных пороках сердца. - Москва: Медицина, 1996. - 179 стр.

3. Прахов А.В., Неонатальная кардиология. - Н.Новгород: Медицина, 2008. - 388 стр.

4. Hoffman J.I. Congenital heart disease. San Francisco, Wiley-Blackwell, 2009 - 440 p.

5. Jonh F. Keane, James E. Lock, Donald C. Fyler, NADAS’ Pediatric Cardiology, second edition, 2006 - 300 p.

6. Mavrodis C. Pediatric Cardiac Surgery. - 4-th ed. - Mosby, 2013. - 909 p.