Медицина/7. Клиническая медицина
Шоколакова С.О. резидент 2-го года обучения, врач-эндокринолог
(ПФ ГМУ
г.Семей, Республика Казахстан)
Научный руководитель:
к.м.н. Журавлева Н.П.
(ПФ ГМУ г.Семей,
Республика Казахстан)
Течение сахарного диабета при беременности, в родах
и послеродовом периоде.
В современных условиях беременность и
роды у больных сахарным диабетом (СД) ставят перед эндокринологами и акушерами
ряд серьезных проблем. Прежде всего, беременность осложняет течение заболевания. С другой стороны СД
является причиной разнообразной акушерской патологией.
Согласно
рекомендациям ВОЗ различают следующие типы СД у беременных:
1)
«истинный» гестационный сахарный диабет (ГСД);
2)
СД 2 типа, манифестировавший во время беременности;
3)
СД 1 типа, манифестировавший во время беременности;
4)
Прегестационный СД 2 типа (ПГСД-1);
5)
Прегестационный СД 1 типа (ПГСД-2).
ГСД - это нарушение толерантности к
глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во
время беременности.
Необходимо
отметить, что за последние 10 лет наблюдается рост заболеваемости ГСД в 1,5
раза. Это объясняется увеличение репродуктивного возраста беременных,
характером питания, низкой двигательной активностью, эпидемией ожирения. Не
малую роль в современном мегаполисе играет стрессовый фактор
("заедание" стресса приводит к ожирению и формированию связанной с
этим инсулинорезистентности). К традиционным факторам риска ГСД добавилось
увеличение частоты использования вспомогательных репродуктивных технологий и,
как следствие, увеличение случаев индуцированного многоплодия, являющегося само
по себе фактором риска. Не менее значимым в формировании ГСД являются
применение препаратов эстрогенов и индукция овуляциии в программе ЭКО. Большую
роль также играет генетическая предрасположенность (генетические маркеры
инсулинорезистентности) [1].
Также
значимыми факторами риска развития ГСД были частое употребление в пищу
сухофруктов, сосисок и колбасных изделий до беременности, редкое употребление
свежих фруктов во время беременности и низкий уровень физической активности в
виде ограничения подъема по лестнице во время беременности [2].
Чем
же так опасен ГСД?
ГСД представляет серьезную
медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту
нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного). Гестационный
сахарный диабет может послужить причиной возникновения врожденных пороков
структур мозга и развития сердца у плода, вызвать самопроизвольный аборт. В
двух последних триместрах беременности по причине сахарного диабета плод может
расти сверх нормы (макросомия), либо подвергнуться гиперинсулинемии. После
родов заболевание может перерасти в осложнение в виде диабетической фетопатии,
признаками которой служит диспропорция тела, избыточная масса тела ребенка
(свыше
Беременность при СД может осложниться
многоводием, поздним токсикозом с отеками, артериальной гипертонией (АГ),
протеинурией и эклампсией. При отсутствии компенсации обменных нарушений у
значительной части пациенток происходит невынашивание беременности. Роды при СД
осложняются несвоевременным отхождением вод, первичной и вторичной родовой
слабостью с прогрессирующей гипоксией плода.
Диагностика
ГСД.
Принимая во внимание значительный риск осложнений
для матери и плода при гестационном диабете, а также то, что исход беременности
у таких женщин во многом зависит от своевременной и точной диагностики,
необходимо ориенти- роваться в новых нормальных показателях лабораторных тестов
для беременных. Новые критерии диагностики ГСД были разработаны благодаря
исследованию HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), проведенному в
2000-2006 гг. Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности
проводится в 2 фазы.
1 Фаза. Проводится при первом обращении беременной к
врачу любой специальности на сроке до 24 недель всем женщинам. Проводится одно
из следующих исследований: глюкоза венозной плазмы натощак; HbA1c с использованием метода определения,
сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization
Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями,
принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study); глюкоза венозной
плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. Для беременных
считается нормой глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль/л, через 1 час
в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) < 10,0 ммоль/л, через 2
часа ≥ 7,8 ммоль/л и < 8,5 ммоль/л. Получение одного или нескольких
патологических показателей, а именно, глюкоза венозной плазмы натощак ≥
7,0 ммоль/л, НbА1 ≥ 6,5%, глюкоза венозной плазмы вне зависимости от
времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥ 11,1
ммоль/л позволяет сразу выявить женщин с манифестным гестационным диабетом,
требующим безотлагательной инсулинотерапии. Беременные с повышенными значениями
гликемии натощак, но не соответствующими параметрам манифестного диабета
(больше 5,1, но меньше 7,0 ммоль/л) должны быть отнесены в группу гестационного
диабета. Им необходимо назначить рациональную диетотерапию с динамическим
контролем за уровнем гликемии и состоянием плода.
2 Фаза. Проводится у всех женщин, у которых не было
выявлено нарушение уг- леводного обмена на ранних сроках беременности,
рекомендуется пройти пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с
Особенности течения СД.
Введение
беременных женщин с СД учитывается диетотерапия и адекватная физическая активность. При медикаментозном лечении
учитывается, что возникновение беременности на фоне применения метформина,
глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие
лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены
на инсулин. Пероральные
сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания
противопоказаны.
У беременных при СД 1 типа первые 12 недель из-за «гипогликемизирующего» влияния
плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода)
сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном
применении инсулина.
Начиная с 13 недели
увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в
среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза,
особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты,
продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический
соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
После 36 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в
среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что
инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому
моменту столь высока, что обеспечивает
значительное потребление глюкозы из крови матери.
В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови,
могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий
или гипогликемия, как следствия проделанной физической работы, утомления
женщины.
После родов глюкоза
крови быстро снижается и потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня)
становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается и к 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня,
наблюдавшегося до беременности.
Профилактика
ГСД.
Профилактические
мероприятия у лиц с преддиабетом включают ежегодный мониторинг углеводного
обмена на ранее выявление СД, скрининг и лечение модифицируемых факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний. С целью профилактики нарушений углеводного
обмена во время беременности рекомендуется соблюдение рационального питания
с исключением продуктов с высоким
углеводным индексом.
Мы можем сделать следующие выводы, наличие
СД у беременной ставит большое число сложных вопросов перед
акушер-гинекологами, эндокринологами, что требует значительных усилий, как для
сохранения беременности, так и для обеспечения оптимального родоразрешения и
жизнеспособности новорожденных.
Своевременная
диагностика и лечение ГСД позволит предотвратить формирование крупного плода и
связанные с ним акушерские и перинатальные осложнения. Пациентки, перенесшие
ГСД, являются группой высокого риска развития нарушений толерантности к
глюкозе. Необходимо информирование педиатров и подростковых
врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики
СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
Литература
1.
Башмакова, Н.В., Ларькин, Д.М., Дерябина,
Е.Г. Уральский медицинский журнал [Электронный ресурс] https://elibrary.ru/item.asp?id=18067156
- Загл. с экрана.
2.
Попова П.В., Ткачук, А.С. Болотько Я.А.,
Герасимов, А.С., Демидова, К.А., Пустозеров, Е.А., Кузнецова, Л.В., Гринева,
Е.Н. Журнал «Сахарный диабет» [Электронный ресурс] https://elibrary.ru/item.asp?id=29116834
- Загл. с экрана.
3.
Арутюнян Н.Э., Гадирова Н.М., Саломеина
Н.В. Материалы I Международной морфологической научно-практической
конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Морфологические науки-фундаментальная
основа практической медицины» [Электронный ресурс] https://elibrary.ru/item.asp?id=29075638
- Загл. с экрана.
4.
Жорова В.Е., Манасова З.Ш. Журнал
научных статей здоровье и образование в 21 веке [Электронный ресурс] https://elibrary.ru/item.asp?id=25339864
- Загл. с экрана.