ЕХО - ГРАФІЧНА ОЦІНКА ВПЛИВУ СУБТОТАЛЬНОЇ ГІСТЕРЕКТОМІЇ НА КРОВОТОК ЯЄЧНИКІВ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

Дніпропетровський медичний інститут традиційної і нетрадиційної медицини

Лещева Тетяна Володимирівна,

Шмалько Тетяна Миколаївна

Проблема дисфункції яєчників є однією з найбільш актуальних в сучасній гінекології, що обумовлене збільшенням в нашій країні числа жінок репродуктивного віку, страждаючих різною генітальною патологією, яка вимагає оперативного лікування. Серед різних проблем гінекологічної захворюваності в репродуктивному віці частіше за інших зустрічаються лейоміома матки і ендометріоз, в лікуванні яких оперативні методи складають близько 60%, а в структурі всіх операцій основне місце займає гістеректомія.

Відомо, що гістеректомія з придатками супроводжується симптомокомплексом, що характеризується вегето-судинними, психо-емоційними і обмінно-ендокринними змінами в організмі жінки, що призводить до істотного зниження якості життя. Проте збереження одного або навіть двох яєчників не виключає розвиток описаного патологічного симптомокомплексу, не дивлячись на відсутність будь-яких післяопераційних ускладнень.

Багато дослідників пов'язують вказані ускладнення з гіпофункцією яєчників, яка настає у зв'язку з порушенням кровопостачання і іннервації яєчників, викликаних оперативним втручанням.

Мета дослідження:. Вивчити особливості кровопостачання яєчників після субтотальної гістеректомії в репродуктивному віці.

Матеріали та методи дослідження:

У відповідності з метою і завданнями в роботу включено 150 жінок репродуктивного віку, які складали 4 групи.

125 пацієнток з них страждали на лейоміому матки, 100 з яких було виконано гістеректомію (ГЕ) - надпіхвову ампутацію матки (НАМ), що відповідає субтотальній ГЕ (СГЕ).

Група 1 - 50 пацієнток репродуктивного віку, які перенесли СГЕ та отримували загальноприйняті реабілітаційні заходи.

Група 2 - 50 жінок після СГЕ, які отримували гормональну корекцію та метаболічну терапію

Група 3 - 25 жінок репродуктивного віку з лейоміомою матки невеликих розмірів, які знаходяться на диспансерного обліку (так звана група порівняння).

Четверту (4) групу представлено 25 здоровими жінками репродуктивного віку, що також визначалось метою і завданнями роботи. Ці пацієнтки утворили контрольну групу.

Дослідження проводилися протягом 1 року після оперативного лікування лейоміоми матки в об'ємі СГЕ.

Середній вік обстежених пацієнток склав в 1 та 2 групі - 37,5±2,5 року; у 3 - 36,9±2,2 року і в 4 - 37,1±2,8 року (р>0,05).

Аналіз даних анамнезу досліджуваних пацієнток показав, що жінки всіх трьох груп, практично, не мали достовірних відмінностей ні по характеру і частоті перенесених раніше захворювань, ні по супутній патології.

Відмітимо, що тривалість захворювання лейоміомою матки у пацієнток 1 та 2 груп не перевищувала відповідно 3 роки – у 22,0% жінок, від 3 до 5 років – у 66,0% і більше 5 років – у 12,0% хворих.

Основним показанням до операції у пацієнток 1 та 2 груп була лейоміома матки.

Слід відмітити, що більш, ніж в половини хворих ціх груп мало місце поєднання декількох показань для оперативного втручання. Всім хворим було виконано СГЕ традиційним абдомінальним шляхом.

Ультразвукове дослідження проводили на апараті «Toshiba-GF123» з використанням абдомінального і піхвового датчиків з частотою 3,5 і 5 МГц. Досліджували розміри яєчників (довжина, ширина, передньо-задній діаметр).

Об’єм яєчників визначали за формулою еліпсоїду (V=0,523^xf^xb^xc, відповідно три розміри яєчника). Особливу увагу звертали на їх ехо-структуру, відмічали наявність або відсутність фолікулоподібних структур, їх кількість і діаметр. При наявності матки вимірювали її розміри, оцінювали ехо-структуру, товщину М-еха.

Статистичну обробку кількісної інформації проводили на персональному комп’ютері за допомогою стандартної системи статистичного аналізу на основі методу варіаційної статистики з визначенням середньої статистичної величини m, середнього квадратичного відхилення і помилки середньої М. Достовірність кількісних даних оцінювали методом варіаційної статистики з використанням Т-тесту Стьюдента для парних незалежних вибірок із застосуванням пакета статистичних програм Microsoft Excel. .

Результати та їх обговорювання:

При обстеженні групи здорових жінок контрольної групи нами визначений середній об'єм яєчників - 5,2±0,2 см², що не відрізнялося від середніх розмірів для здорових жінок репродуктивного віку.

При дослідженні структури яєчників і їх розмірів у пацієнток з лейоміомою матки звертали на себе увагу дещо великі розміри яєчників (6,0±0,4 см²) і наявність в деяких з них кістозних змін. Окрім, вивчення анатомічних характеристик яєчників, нами був досліджений кровотік в яєчникових артеріях, причому фазове вивчення кровотоку проводили у жінок контрольної групи, а также у хворих лейоміомою матки до і після операції протягом одного року.

У наших спостереженнях в ранню проліферативну фазу допплерограми обох яєчникових гілок маткових артерій і яєчникових| артерій характеризувалися наявністю невеликого піку систоли і відсутністю компоненту діастоли. Розвиток великого зрілого фолікула супроводжувався змінами на допплерограмі|, які характеризувалися зростанням кінцевої швидкості діастоли кровотоку, що починається в преовуляторному| періоді і посилюється| у момент розквіту жовтого тіла. В той же час будь-яких змін спектральної характеристики кровотоку неовулюючого яєчника не реєструвалося.

Ми вважаємо, що відсутність компоненту діастоли на допплерограмах,| може свідчити про високу резистентність фолікулу і нову фазу циклу, що, зокрема, пояснює феномен «постійності» спектру артерій неовулюючого фолікула протягом менструального циклу.

При проведенні ультразвукового дослідження на 2-3| день після | операції практично у всіх оперованих жінок було виявлено значне зниження ехогенності| яєчників, хоча структура їх залишалася акустично однаково гомогенною; фолікули чітко не візуалізувалися; об'єми|обсяги| яєчників були в 1,7 рази більше, ніж до операції (10,3±1,5 см²) (р<0,05| в порівнянні з початковими|вихідними| значеннями).

Така зміна структури яєчників, на наш погляд, може бути пояснена операційною травмою і викликаною нею набряком тканин.

Допплерометричні характеристики кровотоку в ранньому післяопераційному періоді свідчили про різке зниження його в перші дні після хірургічного втручання. Так, на 2-й день після|потім| СГЕ показники складали: IR=0,87+0,04*|; Р1=1,97±0,07*; А/В=3,51±0,15* (р<0,05| при порівнянні з контролем). Подальшеспостереження свідчило про поступове відновлення кровопостачання яєчників.

Виражене зниження кровопостачання яєчників, зміна їх анатомо-функціонального| стану, операційний стрес, вплив наркозу відобразилися на появі характерних скарг у оперованих пацієнток.

Отже, СГЕ призводить до суттєвих змін анатомічних характеристик яєчників, що залишилися, які виражаються:

- в збільшенні об'єму,

- пониженні ехогенності|

- зникненні звичайної «ультразвукової» структури яєчників. Ймовірно, подібні зміни ММІ в ранньому післяопераційному періоді пов'язані з різким пригніченням кровотоку внаслідок перев'язування одного з основних джерел кровопостачання яєчників - яєчникової| гілки маткової артерії, що веде до різкого пригнічення регіональної гемодинаміки і розвитку ішемії зпоявою набряку органу і вищезгаданими змінами структури яєчника.

Зміна анатомо-функціонального стану яєчників закономірно викликала появу характерної клінічної симптоматики, що відображає достовірне збільшення показників ММІ.

Ультразвукове дослідження, проведене через 3 місяці дозволило визначити об'єм яєчників, який складав після СГЕ - 6,6±l,2 см³, що перевищувало доопераційний рівень в 1,1 рази. У структурі яєчників з'явилися|появлялися| поодинокі фолікули 0,8-1,0 см в діаметрі.

До 6-го місяця структура яєчників практично відновлювалася, а об'єми яєчників складали: 5,9±0,9 см³ після СГЕ, а через 1 рік - 4,8 ±0,7 см^3.

При аналізі кровотоку відмічалося часткове відновлення його до 3 го місяця, повністю- до 6 місяця.

Тут необхідно відзначити, що після СГЕ відновлення кровопостачання яєчників відбувалося швидко.

До 3-го місяця після операції ММІ був підвищений у 44,7% оперованих хворих, на 3 день ММІ був підвищений у 80,0%.

Ультразвукове дослідження у хворих 1 групи дозволило вивчити структуру| і розміри яєчників у віддалені терміни після СГЕ. При розгляді об'єму яєчників звертало на себе увагу поступове зменшення його із збільшенням тривалості післяопераційного періоду.

Трансвагінальне сканування забезпечує високу чіткість зображення, що дозволяє детально вивчити особливості будови|споруди| яєчників. Нормальна структура яєчників визначалася в обох групах після видалення матки у більшої частки пацієнток, протее частота її зменшувалася з перебігом післяопераційного періоду.

Поза сумнівом, важливим моментом є той факт, що після проведення даного аналізу виявилося очевидним, що видалення матки несприятливим чином відобразилося на анатомічній будові яєчникової| тканини. Зміна структури яєчників відбувалася по двох напрямках: клімактерично подібні і кістозні зміни яєчників. Відомо, що, починаючи з пременопаузального періоду | спостерігається поступове зменшення яєчників в об'ємі і прогресуюче зменшення числа і розмірів фолікулів, яке візуалізується при УЗД як підвищення їх гомогенності. Кістозна зміна яєчників супроводжується збільшенням яєчників в розмірах за рахунок збільшення діаметру кількості фолікулів. Так, за кістозну зміну яєчника вважається визначення в ньому при трансвагінальному| скануванні 10 і більше фолікулів діаметром 2-8 мм і або 3 і більше фолікулів діаметром 18-25 мм.

Так, через 1 рік після видалення| матки зафіксовано, в основному, підвищення гомогенності ехоструктури| яєчників і зменшення числа фолікулів, розміри останніх практично не змінилися.

Як наголошувалося вище, у 2,5% оперованих хворих відмічено збільшення об'єму яєчників. Таке збільшення об'єму| пов'язане з кістозною їх зміною.

При цьому при трансвагінальному| скануванні виявлялося 10-12 фолікулів діаметром 5-8 мм, а у ряді випадків 2-3 фолікули, діаметром 18-20 мм.

Погіршення кровопостачання яєчників виявлене у 54,5% обстежених пацієнток. Аналіз зміни індексу пульсації вказав на підвищення тканинного імпедансу у оперованих жінок із збільшенням тривалості післяопераційного періоду і розширенням об'єму оперативного втручання.

Систоло-діастолічне| співвідношення є додатковим чинником, що характеризує кровотік і кровопостачання органу.

Зміни систоло-діастолічного| співвідношення в обстежених групах свідчать, що цей показник змінюється ідентично індексу пульсації, досягаючи достовірних відмінностей з аналогічними показниками в групі порівняння.

В результаті| виявлених змін, можна говорити про зниження об'єму термінального русла яєчників з перебігом післяопераційного періоду, що у свою чергу| обумовлює підвищення резистентності кровообігу в артеріях, що живлять їх.

Отже, всі три показники чітко показали негативну динаміку кровотоку в артеріях, що живлять яєчник. При визначенні кровотоку можна користуватися всіма індексами, проте|, за нашими даними, найбільш чутливими є ІР, який починав змінюватися раніше двох інших, ще до появи виражених змін в структурі яєчників.

Слід підкреслити, що більш ніж у половини оперованих хворих нами не виявлено в яєчниковій артерії циклічних змін кровотоку, характерних для здорових пацієнток репродуктивного віку. Подібна симптоматика специфічна для АЦ. В цілому, ановуляторні цикли зафіксовані в 21,5% обстежених. Постійний кровотік діагностований у всіх пацієнток з АЦ і в43,5% з НЛФ. Ці дані підтверджують той факт, що зміна кровотоку є ранішою і чутливішою ознакою порушення функції яєчників.

ВИСНОВКИ:

1. Ультразвукове дослідження виявило поступове зменшення об'єму яєчників по мірі збільшення тривалості часу після операції.

2. Дуплексне сканування з визначенням індексів, що характеризують кровотік, виявило незначне погіршення кровопостачання яєчників вже через 1 рок після видалення матки в порівнянні з хворими лейоміомою матки і здоровими жінками аналогічного віку. Найбільш чутливим показником є ІР, який ледве раніше реагував на підвищення тонусу судинного русла.

3. Більш ніж у половини оперованих хворих, нами не виявлено циклічних змін кровотоку в яєчниковій| артерії, характерних для здорових пацієнток репродуктивного віку.

4. Зміна кровотоку ранішою і чутливішою ознакою порушення функції яєчників.

5. Кістозна зміна яєчників, виявлена у 2,5% хворих лейоміомою матки після СГЕ, поєднувалася з| різким пригніченням кровотоку що дозволило нам стверджувати, що кістозна зміна яєчників, по суті, є кістозною дегенерацією на тлі вираженої ішемії органу.

6. Отримані результати необхідно враховувати при розробці алгоритму ведення пацієнток після оперативного лікування лейоміоми матки в об'ємі СГЕ.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Доброхотова Ю. Э. Синдром постгистерэктомии: труды Первого Рос. конгресса по менопаузе / Ю. Э.Доброхотова, О. В.Макаров. – Москва, 2013. – С. 14.

2. Долецкая Д. В. Сравнительная оценка функционального состояния яичников и качества жизни женщин, перенесших в репродуктивном возрасте миомэктомию и гистерэктомию по поводу миомы матки: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Д. В. Долецкая. – Москва, 2006. – 158 с.

3. Допплерография в гинекологии / Под ред. Б. И. Зыкина, М. В. Медведева. – М.: РАВУЗДПГ – Реальное Время, 2009. – 152 с.

4. Доброхотова Ю. Э. Синдром постгистерэктомии: труды Первого Рос. конгресса по менопаузе / Ю. Э.Доброхотова, О. В.Макаров. – Москва, 2013. – С. 14.

5. Долецкая Д. В. Сравнительная оценка функционального состояния яичников и качества жизни женщин, перенесших в репродуктивном возрасте миомэктомию и гистерэктомию по поводу миомы матки: дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Д. В. Долецкая. – Москва, 2006. – 158 с.

6. Допплерография в гинекологии / Под ред. Б. И. Зыкина, М. В. Медведева. – М.: РАВУЗДПГ – Реальное Время, 2009. – 152 с.

7. Здоровье и качество жизни после тотальной и субтотальной гистерэктомии, проведённой по поводу миомы матки / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян, С. И. Аскольская [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 1. – С. 31–34.