Медицина/1.Акушерство і гінекологія

Макеєнко Д.С., доцент, к.м.н. Гукасян А.О.

Дніпропетровський національний університет імені Олеся Гончара, Україна

Діагностичний контроль під час ведення вагітності з трансплантованою ниркою

Огляд літератури

Сучасні лабораторні та інструментальні методи дослідження і ефективна імуносупресія забезпечують виживання й збереження життя у вагітних пацієнток з пересадженою ниркою.[1]

Мета даної роботи: розкрити методи діагностики у вагітних пацієнток з пересадженою ниркою.

У жінок дітородного віку з функціонуючим трансплантатом частота виникнення вагітності досягає 2-5%, з сприятливими наслідками в 65% випадків. На тлі досить низьких доз імунодепресантів значно знижується ризик розвитку реакції відторгнення і несприятливого впливу на плід.[2]

Функція трансплантата під час вагітності може порушуватися на початку III триместру, а найбільше погіршуватися в кінці вагітності і протягом 3 тижнів після пологів.[4] Перший випадок успішного завершення вагітності з’явився у жінки з ниркою, пересадженою від її сестри-близнюка в 1958 році. Існує кілька реєстрів вагітних після трансплантації органів, у тому числі Національний трансплантаційний реєстр США (НТР, ведеться з 1991 р), Реєстр Об'єднаного Королівства (1997-2002), Європейський реєстр Асоціації трансплантологів.[1]

Стан пацієнтки відновлюється після трансплантації нирки від живого донора через 1 рік, а після пересадки трупної нирки – через 2 роки.[4,5]

Деякі дослідники рекомендують зачаття через 1 рік після трансплантації при дотриманні наступних умов: відсутність епізодів відторгнення протягом року, адекватна функція трансплантата (креатинін сироватки <1,5 мг/дл (132,5 мкмоль/л) і відсутність або наявність мінімальної протеїнурії (<500 мг за 24 год), відсутність активації інфекцій, здатних вплинути на плід; відсутність прийому ліків, здатних надавати тератогенний ефект; стабільна дозування імуносупресивних препаратів [6, 7].

Ускладнення гестації у пацієнток з трансплантованою ниркою.

Найчастішим ускладненням є анемія. Майже у всіх пацієнток з хронічною нирковою недостатністю, які перебувають на програмному гемодіалізі, розвивається поліетіологічна анемія. Причиною цього може бути прийом імунодепресантів, ß-блокаторів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), які здатні подавляти функцію кісткового мозку.

Серед ускладнень 40% становить пієлонефрит трансплантованої нирки. Причина його виникнення полягає в порушенні уродинаміки.

У 20% пацієнтів після трансплантації нирки розвивається еритроцитоз.

Протеїнурія являється фактором ризику розвитку хронічної трансплантаційної нефропатії. Протеїнурія в період вагітності не є ознакою прогресування ниркової патології, якщо вона не поєднується з артеріальною гіпертонією (АГ).[2]

Частота хронічної артеріальної гіпертензії серед вагітних становить від 1 до 5% [8]. У вагітних з трансплантованою ниркою вона зростає до 21-73%.[9] Однією з причин АГ є прийом імунодепресанта циклоспорину.

Ще одним ускладненням вагітності у жінок з пересадженою ниркою може бути гестоз.

Причиною вірусних інфекцій може бути імуносупресивна терапія на фоні природної імуносупресії. Інфікування вірус папіломи людини (50%), вірусом гепатиту В і С серед реципієнтів нирок досить значна (переважає гепатит С).[2]

Інфекції сечовивідних шляхів у пацієнток з пересадженою ниркою діагностуються в 42% випадків [10,11].

Основні показники для збереження вагітності при пересадженій нирці:

■ рівень креатиніну в крові менше 0,15 ммоль/л, сечовини - 6-12 ммоль/л;

■ протеїнурія менше 0,5 г/л /добу;

■ швидкість клубочкової фільтрації не нижче 70 мл/хв;

■ АТ протягом всієї вагітності менше 140/90 мм рт. ст .;

■ індекс резистентності менше 0,8;

■ концентрація циклоспорину в сиворотці крові 80-130 нг/мл.[2]

Протипоказаннями до вагітності при трансплантованій нирці є:

■ нестабільна функція трансплантата;

■ важка форма АГ або АТ вище 160/100 мм рт. ст .;

■ цукровий діабет;

■ обструктивний пієлонефрит трансплантата;

■ порушення психосоціального статусу. [2]

Загрозу вагітності при пересадженій нирці становить відторгнення трансплантата. Симптоми реакції відторгнення:підвищення температури тіла;зменшення діурезу;зниження швидкості клубочкової фільтрації та ниркового кровотоку;зменшення концентрації натрію в сечі;збільшення вмісту креатиніну і сечовини в крові;протеїнурія.[4]

Для оцінки стану трансплантованої нирки у вагітних пацієнток показані наступні аналізи:

Біохімічний аналіз сечі та крові.

Для визначення вмісту креатиніну і сечовини:

Проба Реберга - дослідження фільтрації по ендогенному креатиніну. Вона дозволяє оцінити фільтраційно-реабсорбційну функцію нирок на підставі визначення хвилинного діурезу і концентрації креатиніну в плазмі крові та сечі та встановити початок відторгнення трансплантата.[23]

Тести основані на реакції Яффе (метод Поппера) застосовується для виявлення креатиніну в плазмі крові. Цей метод має широке застосування, але мало специфічний.

Тест Варбурга – метод визначення креатиніну в плазмі крові. Широке використання ферментативних методів на основі тесту Варбурга ускладнюється через необхідність використання фотометричного обладнання.

Для визначення креатиніну використовують інструментальні методів:високоефективна рідинна хроматографія, іонна хроматографія, міцелярна електрокінетична хроматографія, хроматографічний метод із застосуванням флюоресцентних індикаторів та ін. Вони є високо затратними.

Ферментативний (уреазний) метод визначення сечовини. Сечовина під дією уреази розкладається на вуглекислий газ і аміак, який у лужному середовищі з гіпохлоритом натрія і фенолом утворює індофенол синього кольору. Світлопоглинання утвореного продукту пропорційно вмісту сечовини у зразку.

Для визначення протеїнурії:

Загальний аналіз сечі.

Лейкоцитурія може бути індикатором як відторгнення, так і інфекції. Протеїнурія може свідчити про ранній рецидив первинного захворювання власних нирок або про наявність хронічного відторгнення. Транзиторна мікрогематурія є звичайною після пересадження нирки.

Діагностика і виявлення ускладнень.

Анемія залізодефіцитна:загальний клінічний аналіз крові; біохімічний аналіз крові, тести на визначення заліза та феритина.

Пієлонефрит: бактеріологічне дослідження сечі; аналіз сечі по Нечепоренко і проба Амбурже (лейкоцитурія); проба Зимницького (зниження концентраційної здатності нирок, осмолярності сечі тощо).

Гестоз: ознаками даного ускладнення є диспротеїнемія зі зниженням альбумін-глобулінового коефіцієнта, зниження кількості тромбоцитів до 160 тис. і менш в динаміці. Використовують для виявлення:коагулограму; загальний і біохімічний аналіз крові; загальний та біохімічний аналіз сечі.[16]

Інфекційні захворювання: бактеріологічний; іммуноферментний аналіз крові та сечі; метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Чутливість ПЛР складає 10-100 клітин у пробі. ПЛР забезпечує пряме визначення наявності збудника, високу швидкість отримання результатів.

Додаткові дослідження:

Біопсія нирки дозволяє оцінювати вираженість імунозапальних і склеротичних змін у нирках, ступінь ураження ниркової інтерстиції і артеріол. На підставі цієї робиться висновок про прогноз перебігу і доцільності проведення активної імуносупресивної терапії, розробляється її тактика.[19]

ІмуноФА-ЦСА призначений для кількісного визначення циклоспорину А (ЦСА) в цільній крові людини. ЦСА володіє потужною імунодепресивною активністю, подовжує термін виживання різних алогенних трансплантатів, є основним засобом профілактики відторгнення пересадженої нирки.

Інструментальні методи:

1.УЗД – метод, який застосовують і для діагностики вагітності і для спостереження за трансплантованою ниркою. Сонографія дозволяє отримати інформацію про наявність, характер і термін вагітності, розпізнати вагітність в ранні (2-3 тиждень) терміни. УЗД дає можливість проведення швидкої, неінвазивної оцінки стану трансплантата: визначення розміру, контуру та обсягу трансплантата; виявлення відторгнення трансплантата, ускладнень.

УЗД дозволяє визначити товщину коркового шару. При відсутності кризу відторгнення вона перевищує 1 см, при розвитку даного ускладнення ширина коркового шару збільшується в 1½ - 2 рази.[21,15]

2. Ультразвукова допплерографія (УДГ) є важливим доповненням до УЗД. За допомогою УДГ можна виявити стеноз ниркової артерії.

При УДГ ренального трансплантата вагітних збільшення інтенсивності ниркової гемодинаміки найбільш виражене на 13-16 тиждень гестації. Чутливість і специфічність УДГ в діагностиці стенозів 90 %.[2, 20]

3.Кольорове допплерівське картування (КДК) судин пересадженою нирки дозволяє оцінити кровопостачання органу, стан судинних анастомозів, істотно доповнюючи інформацію, отриману при УЗД. Метод КДК володіє високою чутливістю, специфічністю, точністю прогнозу відторгнення алотрансплантата, дозволяє оцінити рівень васкуляції.[16]

4. Медична термографія – метод об'єктивний, простий і абсолютно нешкідливий.[12]Достовірність тепловізійної діагностики складає 80%. Високочутливий при відносно низькій специфічності.[17]Метод вказує на анатомо-топографічні і функціональні зміни в трансплантованій нирці.[18]

5. Аортографія і флебографія.

За допомогою метода аортографії вдається досить точно визначити наявність додаткових ниркових судин, їх локалізацію та розподілення у нирковій паренхімі та дослідити функціональну здатності нирок. Чутливість та специфічність аортографії 77-88% і 95% відповідно.

На ниркових флебограмах вдається виявити зміни, характерні для відторгнення трансплантата. [15]

6. Радіоізотопні методи дослідження - простоті, при невеликому променевому навантаженні і високії інформативності. Можна безпечно проводити 2-3 рази на день. Вони дозволяють вловлювати більш тонкі порушення функції канальцевого апарату трансплантованою нирки і діагностувати відторгнення на ранньому етапі його розвитку.[4]

7. Ангіосцинтиграфія і динамічна сцинтиграфія нирок дозволяють оцінити нирковий кровообіг, загальну і роздільну фільтрацію, секрецію, видільну функцію нирок,визначити функції пересадженої нирки, діагностувати вазоренальну гіпертонію, виявити стенози ниркових артерій.[22]

8. Статична сцинтиграфія нирок – для оцінки анатомо-топографічних особливостей і функціонального стану паренхіми нирок. Метод може бути використаний у разі негативних або сумнівних результатів УЗД.

Діагностичне обстеження проводяться з такою частотою:

Загальні методи обстеження вагітних з трансплантованою ниркою:

· загальний аналіз сечі – 1 раз на тиждень (1р./тиждень);

· загальний аналіз крові - 1 р./2 тижні, в III триместрі - 1 р./тиждень;

· добова протеїнурія – 1 раз в 4 тижні в першій половині вагітності, 1 раз на 2 тижні з другої половини, щотижня – в III триместрі;

· біохімічне дослідження крові – 1 р/2 тижні, в III триместрі – щотижня;

· коагулограма – 1 раз в 4 тижні;

· мікробіологічне дослідження сечі – 1 раз на 2 тижні;

· УЗД плода – по 1 разу в кожному триместрі.

Спеціальні методи дослідження пацієнток з пересадженою ниркою:

· Визначення конц. ЦСА в крові – 1 р./ 2 тижні, в III триместрі – щотижня.

· УЗД ниркового трансплантата з оцінкою кровотоку в ньому – не рідше 1 разу на 4 тижні, в III триместрі – 1 раз в 1-2 тижні.[12]

· Кліренс креатиніну і добової протеїнурії - 1 раз у триместр.[15]

Особливості імунодепресивної терапії під час вагітності.

Застосування імунодепресантів з метою придушення реакції відторгнення обмежено через ризик виникнення у матері і плоду бактеріальної, вірусної, грибкової інфекції, появи або посилення АГ, гіперурикемії, гіперліпідемії, остеопорозу, гіперглікемії, анемії.[4,13,14]

Ми пропонуємо такий алгоритм оцінки стану трансплантованої нирки у вагітних:

1. УЗД і допплерографія нирок, біохімічний аналіз крові та сечі, які дозволяють виявити функціональні зміни трансплантованої нирки, протеїнурію, підвищений рівень креатиніну і сечовини відповідно. Ці методи досить інформативні, мало затратні і дають можливість виявити відторгнення трансплантата на ранніх етапах.

2. Якщо виявлено підвищення креатиніну і сечовини в сечі та крові, то проводять такі аналізи:

─ проба Реберга, яка підтверджує наявність в сечі креатиніну;

─ уреазний метод визначення сечовини;

─ тест на основі реакції Яффе – він швидкий, але мало специфічний;

─ ферментативні методи дослідження – досить інформативні, швидкі, але потребують спеціального обладнання, а отже затратні.

3. Якщо при допплерографії спостерігається підвищення індексу пульсації, доцільно виконати біопсію трансплантата. Проведена біопсія дозволяє підтвердити раніше відторгнення трансплантата і призначити лікування. Якщо підвищений індекс пульсації не зменшується у відповідь на проведене лікування, терапія може бути неадекватною. У таких випадках рекомендується провести повторну біопсію, щоб оцінити необхідність подальшої імуносупресії.

4. Для доповнення інформації, отриманій при УЗД і допплерографії, використовують такі методи:

─ кольорове допплерівське картування (КДК);

─ медична термографія;

─ радіоізотопні методи;

─ ангіосцинтиграфія, аортографія і флебографія.

5. При залізодефіцитній анемії, яку виявляють при загальному клінічному аналізі крові, проводять додаткові дослідження обміну заліза, включаючи визначення рівнів у сироватці крові заліза, трансферину, феритина, ціанокобаламіну, фолату і ендогенного еритропоетину.[2]

Якщо у вагітної з трансплантованою ниркою з'являється лихоманка незрозумілого генезу, крім клінічного обстеження, посіву сечі, необхідно виконати визначення цитомегаловірусної інфекції, інфекції Епштейна-Барра (EBV-інфекція), по можливості – вірусів герпесу 1, 2, 6 і 7-го типів в крові, титрів антитіл до вірусів в динаміці.[12]

6. Пієлонефрит як ускладнення виявляють під час загального клінічного аналізу крові (лейкоцитоз) і загального аналізу сечі (лейкоцитурія). Потім проводять бактеріологічне дослідження сечі; аналіз сечі по Нечепоренко і пробу Амбурже; пробу Зимницького.

7. Виявити деякі інфекції можна при бактеріологічному дослідженні крові та сечі і підтверджені за допомогою імуноферментного аналізу та ПЛР. Такі інфекції як сифіліс, гепатит В і С, вірус папіломи людини, TORCH-інфекції виявляються за допомогою спеціальних тестів, які є обов’язковими при нормальній вагітності.

Висновок:

Перебіг та завершення вагітності у жінок з пересадженою ниркою повністю залежить від вихідного функціонування донорської нирки, своєчасного діагностування певних відхилень, вірного проведення імунодепресивної терапії під час вагітності. При правильному веденні вагітності і при доцільному застосуванні певних методів діагностики є великі шанси на позитивні результати, а жінці це дозволить народити дитину і бути повноцінною у своєму призначенні.

Список використаних джерел:

1. Давыдова Ю.В. Беременность и роды у женщин с трансплантированной почкой /Ю.В. Давыдова, В.И.Медведь – К.:НАМН Украины.– 2011.-№3. – С.1-3

2. Беременность и роды у женщин с пересаженной почкой / [Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Мойсюк Я.Г. и др.] - К.: Акушерство– 2004. - № 2. – С. 27-32.

3. Pregnancy in kidney transplantation: satisfactory outcomes / [Stratta P., Canavese C., Giacchino F. et al.] - J.: Nephrol. – 2003. - № 16. – P. 792-806.

4. Апресян С.В. Радзинского Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях / C.B. Апресян. – Москва: Гэотар-медиа. – 2009. – С.62-68

5.  The experience of pregnancy after renal transplantation: pregnancies even within postoperative 1 year may be tolerable [Kim H.W., Seok H.J., Kim T.H. et al.] // Transplantation. - 2008. - Vol. 85, N 10. - P. 1412-1419.

6. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17, N 4. - P. 1-67.

7. Renal transplantation and pregnancy/ [Hirachan P., Pant S., Chhetri R. et al.] // Arab. J. Nephrol. Transpl. - 2012. - Vol. 5, N 1. - P. 41-46.

8. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation: the JNC 7 report / [Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.] // JAMA. - 2003. - Vol. 289, N 19. - P. 2560-2572.

9. McKay D.B., Pregnancy in recipients of solid organs-effects on mother and child / D.B.McKay, M.A. Josephson. // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354, N 12. - P. 1281-1293.

10. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat / L. E.Nicolle // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 17, N 2. - P. 367-394

11. Pedler S.J. Bacterial, fungal, and parasitic infections / S.J. Pedler, K.E. Orr // Medical Disorders During Pregnancy. 3 ed. - St. Louis: Mosby. - 2000. - P. 411

12. Прокопенко Е.И. Беременность у пациенток …/ Е.И. Прокопенко, И. Г. Никольская // Альманах клинической медицины. – 2014.- № 30. – С.9

13. Lessan-Pezeshki M. Pregnancy after renal transplantation / M. Lessan-Pezeshki // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - V. 17. - P.703-707

14. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) / [Coscia L.A., Constantinescu S., et al.] // Clin. Transplant. - 2010. - No.l. - P.65-85.

15. Мурашко П.Е. Заболевания почек у беременных.../ Мурашко П.Е., Кандидова И.Е., Сухих Г.Т. - М.: Авторская Академия. - 2012. – С.202

16. Сергейко И.В. Новые подходы дифференциальной диагностики… / И.В. Сергейко: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М.,- 2000. – c.27-69.

17. Заяц Г.А. Медицинское тепловидение… / Г.А. Заяц, В.А. Коваль // Наука. – 2010. – Т. 43. № 3. – С. 27–33.

18. Иваницкий Г.Р. Тепловидение в медицине // Вестник РАН. – 2006. – Том 76. – № 1. – С. 48–58.

19. Диагностика и лечение болезней почек / Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Л.В. Козловская. - М.: ГЭОТАР-Медиа — 2011. – С. 384.

20. Квятковский Е.А. Ультрасонография и допплерография…/ Е.А.Квятковский, Т.А.Квятковская. – Днепр.: Новая идеология. - 2005. – С. 318.

21. Глазун Л.О. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек /Л.О. Глазун, Е.В. Полухина - М.: Видар - 2014. – С. 296.

22. Кулаков В.И. Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин - М.: Гоэтар-медиа. - 2009. – С. 1088.

23. Юдина Е.В. Основы перенатальной диагностики / Е.В.Юдина, М.В.Медведев – 1-е изд. – М.:РАВУЗДПГ, Реальное время – 2002. – С.184.