Медицина/4.Терапія.
Антонюк В.Є., доцент, к.м.н. Гукасян
А.О.
Дніпропетровський національний університет імені Олеся Гончара,
Україна
Cучасні методи
діагностики гастриту та алгоритм дослідження
Огляд літератури
У країнах з розвиненою
статистикою хронічний гастрит фіксується у 80-90% хворих.[1] Тому важливо визначити алгоритм діагностики гастриту,
порівняти методи дослідження, враховуючи їх актуальність, сучасність,
економічну обґрунтованість та інформативність.
Приблизно 50% світового населення
інфіковані Helicobacter pylori
(H.P), з них 40% випадків припадає на
хронічний гастрит, 5-7,5% – на аутоімунний атрофічний гастрит і майже 3% – на
особливі форми гастриту. Інфекція Н.P.
широко поширена в Азії та в країнах, що розвиваються.[2]
Поширеність хронічного атрофічного гастриту (ХАГ) підвищується з віком:
від 0,5% у віковій групі 50-54 років, до 2,1% в осіб віком 70-74 років. Як
результат, факторами ризику розвитку ХАГ визнані літній і похилий вік пацієнта,
а також інфікування Н.Р.[3]
При проведенні фіброгастроезофагодуоденоскопії (ФЕГДС)
в м. Києві у 70% дітей виявлено еритематозні зміни слизової оболонки (СО) шлунку,
серед них у 10,5% мали автоімунну природу запалення — гастрит типу А,
а у 28,9% — діагностували гастрит типу С – рефлюкс-гастрит
на фоні нормальної кислотності шлунку. За результатами анкетування серед
лікарів 9-ти лікарень Київської області лише 21,5% з усіх дітей
зі скаргами на біль у животі направлено на консультацію до
гастроентеролога і лише у 23,8% проведено ФГДС. А дослідження
на наявність Helicobacter pylori
у 45,2% дітей не проводилось. Основна причина такої статистики –
відсутність на місцях спеціалістів вузького профілю та приладів для
діагностики.[4]
Смертність залежить від етіології
гастриту. Як правило, в більшості випадків гастрит можна вилікувати, якщо
етіологія визначена. Винятком з цього правила є флегмонозний гастрит, який має
рівень смертності 65%, навіть з лікуванням.[5]
Основні дослідження
для хворих на хронічний гастрит:
Лабораторні
дослідження (скринінг-методи, які застосовують для швидкого виявлення
захворювання): загальний аналіз крові і калу, а також
аналіз калу на приховану кров; гістологічне та цитологічне дослідження біоптату
СО шлунку; тести на хелікобактеріоз; біохімічний аналіз крові.
Інструментальні
дослідження (малоінвазивні методи є об’ємними, а тому більш точними, їх
використовують для визначення клінічної форми гастриту): ФЕГДС; інтрагастральна рН-метрія; Ультразвукове дослідження (УЗД) шлунку.[6];
Додаткові методи: а) Гастропанель; б) Виявлення аntiIgG; Функціональні тести: а) шлункова кислотна секреція; б) моторна функція
шлунку.
Лабораторні дослідження.
Загальний аналіз крові зазвичай не відхиляється від норми. У випадку атрофічного гастриту, що
супроводжується В12-дефіцитною анемією, можливе зниження вмісту Hb, збільшення MCH, лейкопенія, поява мегакаріоцитів; [7]
Загальний аналіз калу за
наявності білку і неперетравлених м’язових волокон вказує на хронічний
атрофічний гастрит. Адже під час ХАГ залози
шлунку не здатні
продукувати кислий шлунковий сік.[8] Діагностично важливим є дизбактеріоз, його
викликає хронічний гастрит.[9]
Аналіз калу на приховану кров –
показник кровотечі в шлунково-кишковому тракті (ШКТ), заснований на визначенні
гемоглобіну. Використовують два тести:
тест Гуаяк (gFOBT) і імунохімічний тест (FIT = iFOBT). Для ерозивного гастриту
аналіз позитивний в 3% випадків. [10]
Гістологічні методи дозволяють
швидко виявити Н.Р. в біоптатах і одночасно
дослідити морфологічні зміни в СО. Частота виявлення Н.Р. за допомогою
гістологічного дослідження складає не менше 75-80%.
Найбільш чутливими методами цього роду є імуноцитохімія і
метод гібридизації ДНК в звичайних парафінових зрізах. Методика не лише
чутлива, а і високоспецифічна (до 100%[11]). Дає змогу ідентифікувати різні
штами Н.Р. і зрозуміти природу повторного виявлення Н.Р. після лікування.
Цитологічне дослідження з використанням мазків-відбитків
дозволяє виявити Helicobacter Pilory з супутньою клітинною інфільтрацію.
В діагностиці хелікобактеріозу обов’язковими є
цитологічне дослідження і уреазний тест
(«золотий стандарт»). Час зміни забарвлення тесту побічно свідчить про кількість
життєздатних бактерій (значний (+++), помірний (++) і незначний (+) ступені
інфільтрації). Для підвищення достовірності хелікобактеріозу рекомендується
поєднання обох вищеописаних методів.
13С уреазний дихальний тест –
не інвазивний, абсолютно безпечний метод, дозволяє
визначити ступінь колонізації СО шлунку Helicobacter Pilory: легкий ступінь – менше
3,5%, середній – 3,5-6,4%, тяжкий – 6,5-9,4%, вкрай тяжкий – 9,5%. Нормою є
показник нижче 1%. Чутливість процедури становить ~ 95%, актуальність
дослідження доречна як для первинної діагностики Helicobacter Pylori, так і для
контролю ерадикації.[12] Специфічність – 87,5%.[11]
Швидкий уреазний тест (ШУТ) заснований
на здатності Н.Р. виділяти фермент уреазу. Як результат, рН шлунку зміщується в
лужний бік, що фіксується індикатором.[8] Специфічність ШУТ – 91,7%.[11]
Цитологічне і гістологічне дослідження є «золотим
стандартом». Чутливість цитології (95%) вища, ніж у гістології (80,5%) і ШУТ
(72%). Шлункова цитологія забезпечує чутливий, недорогий, легкий і точний метод
для швидкого виявлення Н.Р.-інфекції. [13]
Додаткові методи діагностики хелікобактеріозу
Мікробіологічний
метод. Для аналізу використовують біоптати зі СО шлунку, проводиться
ідентифікація виділеної культури і чутливість до антибіотиків. В умовах
звичайної лабораторії цим методом користуватись складно.[12,ст.88-89] Специфічність
100%, чутливість – 86%.[26]
Імунологічні методи.
Найбільше значення має метод імуноферментного аналізу
(ІФА). Недолік цього методу в тому, що на ранній стадії (2-3 тижні з моменту
інфікування) тест виявляється негативним. [12, ст.90]
На сьогодні застосовують більш досконалі методи, такі як
полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) і визначення антигену в калових масах. [12,
ст.90]
Виявлення гена СagA методом
полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) в штамах Н.Р.
Виявлення цього гену може бути корисним для визначення ступеня запалення СО
шлунку при відсутності черевних симптомів.[14] Також метод є корисним для оцінки його вірулентності збудника, формування
уявлення про подальший перебіг та прогноз захворювання.[15]
Біохімічний аналіз крові. Зниження
загального білка, підвищення гамма-глобулінів і білірубіну вказують на
аутоімунний гастрит.[16]
Інструментальні дослідження.
Вирішальним методом
діагностики гастриту є ФЕГДС.
Даний метод дає
змогу оцінити стан СО і пілоричного сфінктера, наявність жовчі
в порожнині шлунку, характер морфологічних змін
покривно-ямкового і залозистого епітелію, наявність
гіперплазії і атрофії, запальної
інфільтрації інтерстиціальної тканини
і перебудови залоз.[17,
ст.66]
Для діагностики
Н.Р. під час гастроскопії використовується Хелп-тест (індикаторні смужки). Достовірність
Хелп-тесту складає 95%, чутливість – 93%. Після обстеження
біоптат придатний для інших досліджень.[18]
Ендоскопічні дані не є корисними для діагностики, але ендоскопія необхідна для виконання
вибірки шлункової біопсії: 2 зразки біопсії з антрального відділу шлунку, 2 з
тіла і 1 з кута.[19]
УЗД-ознаки
атрофічного гастриту далеко не завжди виявляються. Велика
кількість рідкого вмісту шлунку натщесерце і складки слизової оболонки шлунку
свідчать про гіпертрофічний гастрит. А от
надлишок рідкого вмісту натщесерце у поєднанні зі стовщенням стінки
шлунку і підвищенням прозорості м’язового шару, вказують на хронічну форму
гастриту. [9]
Додаткові методи
дослідження (Гастропанель):
- Дослідження антитіл (АТ) до
парієтальних клітин шлунку – ці АТ типові для хронічного аутоімунного гастриту.
Однак специфічність тесту низька.
- Пепсиноген І (PGI), пепсиноген ІІ (PGII) і гастрин-17(G-17) є лабораторними
маркерами атрофії слизової оболонки фундального і антрального відділів шлунку.[20]
Чутливість та специфічність даного методу відносно невелика (84,6 і 73,5%
відповідно) для фундального і кардіального відділу шлунку.[7]
Виявлення низького рівня пепсиногену I (<20нг/мл) має чутливість 96,2% і
специфічність 97% для виявлення атрофії пілоричної частини шлунку.[20]
- Гастрин-17 - гормон, що регулює секрецію HCl, моторику і
дозрівання клітин слизової шлунку.
Аномально висока концентрація гастрину-17 натщесерце може
свідчити про зниження кислотності
шлункового соку (гіпо- та ахлоргідрії)
і бути ознакою атрофічного гастриту
тіла шлунку. [21]
Виявлення
сироваткових біомаркерів PGI, PGII, G-17 і НРab, інакше Гастропанель, є
високоточним методом для неінвазивного діагностування атрофічного гастриту в
загальній популяції. Чутливість та специфічність цих маркерів атрофічного гастриту
були 71% і 98% відповідно.[22] Крім того, цей метод дає змогу оцінити ступінь
атрофії і втрати нормальних залоз слизової шлунку.[23]
Виявлення антитіл IgG, як маркера хронічного аутоімунного гастриту. Статус аутоантитіл корелює з
наявністю і ступенем запалення і атрофії залоз. H. Pilory
опосередковано бере участь в аутоімунному патогенезі
хронічного атрофічного гастриту.[20]
Функціональні тести:
1.
Шлункова кислотна секреція
А. Внутрішньошлункова рН-метрія – визначення стану
секреції і діагностика функціональних порушень. [24]
Тривалий моніторинг рН шлунку
дозволяє судити про процес кислотоутворення протягом доби в природніх умовах з
оцінкою дії різних факторів, оцінити дію різних лікарських препаратів на
внутрішньошлункову кислотність, оцінити
функціональний стан шлунку до і після оперативних втручань, підібрати ефективну
схему прийому антисекреторних препаратів.
При експрес рН-метріі
визначається тільки базальний рівень кислотності.[25] При
не атрофічному хронічному гастриті і рефлюкс-гастриті секреторна функція
нормальна або підвищена, при атрофічному ХГ, гігантському гіпертрофічному
гастриті секреторна функція знижена.[24]
Б. Зондові методи (тонким зондом):
─
Базальна секреція. Визначають концентрацію і кількість
кислоти та пепсину в отриманих порціях. Середня напруженість секреції у
чоловіків 77,1-81,7мл/год, у жінок – 6,4-68мл/год. [25, ст. 10-11]
─
Дослідження секреції за Лямблінгом. Метод базується на
підшкірному введенні пацієнту гістаміну збудником шлункових залоз. Норма – від
150 до 200мл. Цей метод має похідні: максимальна гістамінова проба по Кау і
подвійна гістамінова проба Ріверса.
─
Дебіт соляної кислоти.
─
Проби з інсуліном проводять внутрішньовенно і підшкірно. Пепсин
і мукопротеїн виділяються в більшій кількості за участі інсуліну, ніж з
використанням гістаміну, а соляна кислота — навпаки. Цей метод є протипоказаним
за наявності у пацієнта атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, цукрового
діабету або кровотечі. [25]
─
Діагностування ахлоргідрії за умов максимальної секреції
шлунку. Для диференціювання істинної і функціональної ахлоргідрії застосовують
вищеописаний гістаміновий тест.
1. рН> 5,09 у чоловіків і pH> 6,81 у жінок при
визначенні пікової секреції.
2. Дебіт/год <6,9 ммоль / год у чоловіків і <5,0
ммоль / год у жінок.
3. Співвідношення пепсиногена I і пепсиногена II <2,9
в сироватці.
4. При функціональній ахлоргідрії на тлі відсутності дисплазії
дослідження секреторної функції виявляє гістамінопозитивну ахлоргідрію.
5. У дітей. Про наявність гіпохлоргідрії говорять при
зниженні виділення вільної соляної кислоти на 40% нижче норми і при рН вище 3,5
після стимулювання гістаміном. Ахлоргідрія дуже рідко спостерігається в
дитячому віці. [26]
─
Фракційне дослідження шлункового вмісту за допомогою
тонкого зонду.
В. Беззондові методи:
─ визначення кислотності за допомогою іонообмінних смол – «Ацидотест»,
«Гастротест» – не рекомендуємо через низьку інформативність.
─ десмондна проба – оцінка перетравлення сполучної тканини (кетгуту) в
порожнині шлунку.
2.
Моторна
функція шлунку
Ізотопні дослідження надають можливість отримати кількісну інформацію про порушення моторики
шлунку. Нормальна евакуація вмісту шлунку
протягом години для твердої їжі складає 20-30%, для рідкої – 40-50%.[12]
Методи визначення
ізотопів водню 14С
і 13С у сечовині, видихуваної з СО2, мають чутливість
96-99%, а специфічність - 98%.
Проте використання 14С в
дитячій практиці обмежене через його радіоактивності, а визначення 13C у
видихуваному повітрі можливе лише за допомогою дорогого мас-спектрометра.
В 1999 році лікарями
Санкт-Петербурзької ДПМА було розроблено ХЕЛІК-тест, в основі якого оцінка
приросту концентрації аміаку в повітрі ротової порожнини після прийому
пацієнтом сечовини нормального ізотопного складу. Чутливість
тесту склала 97%, а специфічність - 96%. [27] Внутрішньошлунковий аміак може
підкислювати рН шлунку а також має патогенний вплив на хелікобактерний
гастрит.[28]
Стул-тест – імунохроматографічним
методом, є швидким і простим способом масового контролю ерадикаційної терапії.
Специфічність 94,3%. [29]
Ми пропонуємо
алгоритм діагностики основних форм гастриту:
Хронічний неатрофічний гастрит, насамперед викликаний Helicobacter Pylori,
може прогресувати в атрофічний, тому його діагностування надзвичайно важливе.
1. ШУТ (швидкий уреазний тест) – є найдешевшим серед
зазначених, тому ми рекомендуємо його проводити першим. Якщо результат
негативний – скористатись цитологією.
2. Цитологічне дослідження із забарвленням за Папенгеймом
або Романовським-Гімзе дозволяє виявити H.P. з супутньою клітинною
інфільтрацією. Цитологія забезпечує чутливий, недорогий, легкий і точний метод
для швидкого виявлення H.Р..
3. Мікробіологічний метод ми рекомендуємо використовувати
для детальної діагностики вже виявленого хелікобактеріозу: ідентифікація
виділеної культури за морфологічними і тинкторіальними властивостями,
враховують чутливість до антибіотиків, рухливість та інше.
4. Для визначення ефективності антихелікобактерної
терапії рекомендуємо стул-тест.
5. Серед розладів моторної функції шлунку діагностично
важливою для встановлення хронічного гастриту є атонія шлунку, адже вона може
бути його першопричиною. Для діагностування атонії ми рекомендуємо ізотопні
дослідження. Цей метод, на відміну від барієвої ренгеноскопії, дає кількісну
інформацію про порушення евакуаційної функції шлунку. Але така діагностика є
небезпечною для дитячого організму.
Хронічний атрофічний гастрит.
1. Загальний аналіз крові - у випадку атрофічного
гастриту виявляють В12-дефіцитну анемію, зниження гемоглобіну,
зростання кольорового показника, лейкопенію.
2. Загальний аналіз калу – білок і неперетравлені м'язові
волокна в поєднанні з позитивним результатом бактеріологічного дослідження калу
на дисбактеріоз свідчать про хронічний атрофічний гастрит.
3. Гастропанель – комплекс тестів,
що дозволяють виявити наявність Helicobacter
pylori-асоційованого гастриту,
визначити локалізацію патологічного
процесу в шлунку і оцінити характер змін
(чи є гастрит атрофічним).
Тести панелі:
─ Антитіла до Helicobacter pylori, IgG.
─ Пепсиногени: PGІ; PGІІ; Співвідношення PGI/PGII.
─ Гастрин-17.
Зниження рівня пепсиногену І свідчить про атрофію тіла
шлунку. Вимір рівня пепсиногену І і ІІ,
а також співвідношення їх в сироватці крові використовують в якості
скрінінг-методу діагностики атрофії слизової оболонки шлунку.
Аномально висока концентрація гастрину-17
натщесерце свідчить про зниження кислотності шлункового соку (гіпо-
та ахлоргідрію) і є ознакою атрофічного гастриту тіла шлунку. Таким
чином можна уникнути внутрішньошлункової рН-метрії.
5. Діагностика Н.Р з застосуванням методу ШУТ. Якщо
результат негативний, скористатись цитологічним методом. Якщо позитивний, і нас
цікавіть ступінь пошкодження СО і наявність клітинного атипізму, слід
звернутись до гістології. В іншому випадку застосування гістологічного методу
вважаємо економічно необґрунтованим.
6. Цитологічне дослідження із забарвленням за Папенгеймом
або Романовським-Гімзе дозволяє виявити Helicobacter Pylori з супутньою
клітинною інфільтрацією.
7. Гістологічний метод із застосуванням гібридизації ДНК
в парафінових зрізах. Дозволяє визначити
штам H.P. і виявити причину рецидиву (інфекція нова чи розмножились
бактерії, які не піддались лікуванню), і дає змогу визначити тяжкість
пошкодження СО і наявність клітинного атипізму.
Хронічний аутоімунний гастрит.
1. Біохімічний аналіз крові – зниження загального білку,
зростання кількості гамма-глобулінів і білірубіну вказують на аутоімунний
гастрит.
2. Гастропанель. Виявлення
антитіл імуноглобуліну G (супроводжує 95% випадків аутоімунного гастриту) і антитіл до внутрішньої частини фактору
Кастла (Intrinsic Factor) в сироватці крові.
3. ШУТ і, за необхідності, цитологічний метод виявлення Helicobacter Pylori,
Мультифокальний гастрит (як результат тривалого
гастриту, асоційованого з H. Pylori, тому і методи діагностики обираємо відповідні)
1. ШУТ і, за необхідності, цитологічний метод виявлення Helicobacter
Pylori,
2. Гістологічний метод із застосуванням гібридизації ДНК в
парафінових зрізах.
3. Гастропанель
застосовуємо для підтвердження гістологічного діагнозу атрофії шлунку і оцінки
ступеню атрофії та втрати нормальних залоз слизової шлунку.
Висновки:
Завдяки численним інформативним
і специфічним дослідженням і дотриманню їх алгоритму можна своєчасно і точно
ідентифікувати діагноз, призначити специфічне лікування, контролювати його
дієвість, а головне – знизивши захворюваність, покращити якість життя людей.
Список літератури:
1.
Минушкин О.Н. – «Хронический гастрит», «MJ Лечащий врач». 2003г..
2.
Virtual Medical Centre: Gastritis. Posted On: 16 November, 2004. [p.5].
3.
Лада Матвєєва – Медична газета «Здоров’я Укріїни»,
лютий, 2011.
4.
Антонюк А. – «Дитяча гастроентерологія
і нутриціологія…» Редакція журналу «Український медичний часопис», 2014р.
5.
Mohammad Wehbi, MD and Coauthors – «Acute Gastritis» Medscape.
6. Бутов М.А., Кузнецов П.С. – «Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения», 2007,
Рязань, [ст.15].
7.
Ивашкин В.Т. – «Гастроэнтерология», 2008, [ст.26].
8.
Костюкевич О.И. – «Толкование результатов копрограммы у детей и взрослых», [Електронний ресурс] «polis med». http://www.polismed.com
9.
«Атрофический гастрит»[Електронний ресурс]/ www.rmj.ru,№ 28, 2010.
10.
Колесник Надежда
Васильевна – «Иммунология и биохимия», 2013.
11. Власенко І.Г. та інші – «Характеристика методів діагностики хелікобактерної
інфекції», «Вісник
Вінницького НМУ» №2, Т.17,
2013.
12.
Григорьев П.Я. – «Клиническая гастроэнтерология», 2004, [ст.88-90].
13. Mostaghni
and all– «Evaluation of
brushing cytology in the diagnosis of Helicobacter pylori gastritis»,
Journal Acta Cytol. 2008 Sep-Oct;52(5):[p.597-601].
14. Husson
M O, Gottrand F, Vachee A, and all – «Importance in
diagnosis of gastritis», Journal of
clinical macrobiology.
15.
Барышникова Н.В. –
«Актуальные проблемы
диагностики хеликобактериоза» «Экпериментальная
и клиническая гастроэнтерология», №2, 2009, Санкт-Петербург [ст.50]
16. «Пациентам: Какие анализы сдают при гастрите, и как диагностируется
гастрит» 09.12.2013 –[Електронний ресурс]/ www.invitro.ua.
17.
Ахмедов В.А. – «Практ.
гастроэнтерология», 2011, Москва, [ст.66].
18.
ХЕЛПІЛ-тест.
Ассоциация Медицины и Аналитики (АМА). Петербург.
19.
Julian Katz, MD. – «Atrophic
Gastritis Workup», Medscape, Sep 27, 2012.
20. Negrini
R and all– «Antigenic
mimicry between Helicobacter pylori…», «Official journal
of the AGA Institute» Gastroenterology 09.1996;111(3):[p.655-65].
21.
№ГАСТР Гастропанель – [Електронний ресурс]/ www.invitro.ua.
22.
Storskrubb Tom and all. – «Serum biomarkers provide an accurate method for
diagnosis of atrophic gastriti», Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2008.
23.
А.М.
Субботин. – «Эндоскопия.
Эндохирургия. Онкология», Практическая медицина № 02 (08), октябрь 7, 2008, Н. Новгород.
24. Рапопорт С.И. – «Гастриты»», 2010.
25. Рапопорт С.И. и другин–
«рН метрия
пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов ЖКТ», 2005, Москва, [ст.10-11].
26.
«Ахлоргидрия» – [Електронний ресурс]/ https://medelement.com.
27.
Корниенко
Е.А. и другие – «Неинвазивные методы диагностики
инфекции, вызванной H.Р.» Педиатрия, 1999, №1, Санкт-Петербург, [ст.37-41].
28. Lee OJ, Lee EJ, Kim
HJ – «Correlations among gastric
juice pH and ammonia», Korean J Intern
Med. 2004 Dec;19(4), [p.205-12].
29. Просоленко К.А. – «Оценка метода определения антигена H.pylori в кале…», Институт терапии им. Л.Т.
Малой АМН Украины, 11.2006, г.Харьков.