Медицина/ 7. Клиническая медицина.

Кабаева Е.Н., д.м.н. Силина Е.В.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Россия, г. Москва

 

Патологические аспекты развитие венозных тромбоэмболических осложнений у  больных острым инсультом.

  Частота развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов  с   острой цереброваскулярной патологией является одной из самых высоких среди больных терапевтического профиля [2,3,7]. Общность патогенетических механизмов  острого инсульта и тромбогенеза  в настоящее время подтверждена  многочисленными исследованиями [1,5,8].   Тяжелая степень инсульта   с утратой регуляторных влияний центральной нервной системы, глубокими парезами конечностей  сопряженная с длительной вынужденной иммобилизацией, оказывает как прямое так и опосредованное влияние  на развитие  как гемореологических так и  гемокоагуляционных нарушений [3,6]. Каскад патобиохимических процессов  как при  ишемическом  так и геморрагическом  инсульте     приводит к  дисбалансу  системы гемостаза с   увеличением его свертывающей активности[2,8]. В  данных условиях, при  наличии большого числа предрасполагающих факторов тромбообразования запускается  процесс развития как локальной  так и генерализованной гиперкоагуляции, что  способствует  не только генезу тромботических осложнений, но и усугублению церебральной гипоксии с развитием повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [1,7].  Поэтому выявление ранних проявлений гемостатических нарушений с целью  снижения  частоты ВТЭО и повышения эффективности оказания медицинской помощи  лицам повышенного риска  является одной из наиболее актуальных проблем ведения  больных с острым нарушением мозгового кровообращения[3,6]. Ранняя диагностика нарушений системы гемостаза имеет особенно важную прогностическую ценность при развитии венозных тромбозов и эмболий [7].   Скрининговые показатели коагулограммы , определение уровня D-димера, использование шкал оценки вероятности развития ВТЭО имеют  в отношении ранней диагностики ВТЭО   недостаточную информативность[8].  В настоящее время, детальную информацию о процессе свертывания крови во времени и пространстве и раннее выявление его нарушений открывает современный коагулогический тест тромбодинамика, основанный на видеомикроскопии фибринового сгустка, растущего от имитированной поврежденной сосудистой стенки[4]. 

С целью понять патологические  аспекты развитие венозных тромбозов и эмболий    145 пациентам  с острым инсультом, находившимся на лечении в неврологическом стационаре ГКБ №15 оценены факторы  риска ВТЭО,  и вероятность их развития.  Всем пациентам проведены стандартные клинико-инструментальное исследования.  Характер инсульта во всех случаях был подтвержден с помощью МСКТ.  34,5% (n=50) больным с ИИ и ГИ был проведен коагулогический тест тромбодинамика. Средний возраст больных составил 69,0±13,2 лет,   из них  75 мужчин (51,7%) и 70 женщин (48,3%). Тяжесть  инсульта по шкале  NIHSS у  больных соответствовала средней и тяжелой степени . Всем больным проводилась  антикоагулянтная терапия согласно стандартам оказания медицинской помощи.  В  95%  случаев больных ОНМК  выявлены различные факторы риска ВТЭО и их сочетание.    Наиболее  распространенными из них  являются: возраст старше 65 лет  был отмечен у  77,2% больных, глубокий гемипарез - 70,3%,  мерцательная аритмия -56,6% , хроническая венозная недостаточность разных градаций и варикозное расширение вен- 49% , сердечная недостаточность разных градаций -43,4%, установка центрального венозного катетера -32,5%.  В период госпитализации,  венозные тромбоэмболические осложнения развились у 40 (27,6%) больных с острым тяжелым инсультом.  У 91,6 % (n=33) случаев всех больных с ТЭЛА выявлено более 3-х вышеперечисленных факторов риска ВТЭО, а в 58,1% случаев ТЭЛА отмечено более 5 вышеприведенных факторов риска. Частота тромбоэмболий в группе больных, имеющих >5 факторов риска, в 8 раз больше чем в группе с сочетанием менее 3-х факторов риска .  Среди больных с сочетанием более 5 факторов риска ВТЭО, частота летальных исходов была максимальной. При фоновом КТ-исследовании у больных с ИИ  и наличием обширного  очага поражения (>30 cm3) в 44,7% случаев отмечено развитие ВТЭО,   из которых частота летальных исходов  составила  76,2%. При ГИ  со средним(10-30 см3 )   и большим  объемом кровоизлияния (>30 см3)  развитие ВТЭО зарегистрировано в 48,3% случаев, причем все  случаи ВТЭО у пациентов с объемом кровоизлияния  более 30 см3   привели к фатальному исходу.  У больных с  тяжелой степенью  инсульта и  наличием сопутствующей соматической патологии  (Атеросклероз, МА, Сахарный диабет), рассматриваемые  в настоящее время в рамках претромботических  состояний, показатели тромбодинамики  характеризуют  проявления  синдрома гиперкоагуляции , что отражает чувствительность данного метода  в группе лиц  повышенного риска.  У пациентов с ВТЭО,  по данным  показателей тромбодинамики  от момента госпитализации в динамике  прослеживается отражение   дисбаланса системы гемостаза.  В  то время как  при анализе стандартных показателей коагулограммы  у пациентов с ВТЭО  различия показателей выражены лишь при госпитализации и отражают гиперкоагуляцию характерную для начальных проявлений адаптативных возможностей организма, в динамике  показатели коагулограммы оказались молоинформативны и были в пределах нормальных значений.

Таким образом среди всех известных факторов риска ВТЭО   у пациентов  с острым инсультом необходимо выделять лиц повышенного риска  с   наличием церебральных очагов больших размеров,  тяжестью  неврологического дефицита >12 баллов по NIHSS, особое  внимание уделяя лицам  с  сочетанием  более 5 предрасполагающих факторов. Также   необходима   более подробная оценка гемостаза методами позволяющими    выявлять ранние маркеры его нарушений.  Данные подходы позволят расширить понимание патофизиологии ВТЭО,  способствуя  выявлению пациентов повышенного риска  и принятия своевременных целенаправленно- профилактических и лечебные мероприятий с целью  снижения уровня смертности и постинсультной инвалидизации.

 Литература

1.      Максимова М.Ю., Домашенко М.А. Изменение показателей гемостаза в острейшем периоде кардиоэмболического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. - 2011. - №12. - С.22-27.

2.      Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В. Критические состояния в клинической практике. // М., Медицинская книга, 2011. – 689 с.

3.      Рябинкина Ю.В., Пирадов М.А, Гнедовская Е.В., Максимова М.Ю., Гулевская Т.С., Проказова П.Р. «Тромбоэмболия легочной артерии при тяжелом инсульте». // Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», 2012. - 45-50 с.

4.      Сошитова Н.П., Верхоломова Ф.Ю., И.Г. Манукян. и др. Выделение группы риска прогрессирования/рецидива у больных со спонтанным тромбозом глубоких вен нижних конечностей на терапии варфарином // Московский хирургический журнал.-2013. - №5(33). - C. 21-29.2

5.      Jan P.B., Karlinski M., Kobayashi A., et al. Deep Venous Thrombosis in Acute Stroke Patients // J Thromb Hemost. - 2012. - № 18 (3). - P. 258-264.

6.      Karlinski V, Kobayashi A. Early stroke-related deep venous thrombosis: risk factors and influence on outcome // Thromb Thrombolysis.- 2011. -№ 32(1). – P. 96–102.

7.      Kelly J. et al. Venous thromboembolism after acute stroke // Stroke.- 2001. - 32.- P. 262–267.

8.      Skaf E., Stein P.D., Beemath A. et al. Venous thromboembolism in patients with ischemic and hemorrhagic stroke. //Am J Cardiol.- 2005.-96- P.1731-1733.