Медицина/7. Клиническая медицина

Каирхан К.А. резидент 2-го года обучения, врач- офтальмолог

(ПФ ГМУ г. Семей, Республика Казахстан)

Научный руководитель: к.м.н. Тлеубаев К.А.

(ПФ ГМУ г. Семей, Республика Казахстан)

Этиопатогенез первичной открытоугольной глаукомы

В настоящее время тенденция общего старения населения обусловливает увеличение числа слепых и слабовидящих больных. Количество заболевших катарактой и глаукомой неуклонно растет во всем мире, вызывая слепоту. Термин «глаукома» объединяет группу заболеваний глаз, которая характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванного нарушением оттока водянистой влаги из глаза с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии зрительного нерва. Вопросы этиологии и патогенеза глаукомы принадлежат к числу наиболее сложных и важных в патофизиологии глаза.

Патогенез первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является очень сложным, многофакторном процессом. До настоящего времени остается множество вопросов, связанных с механизмами развития данного заболевания. До настоящего времени три основные теории этиопатогенеза ПОУГ поддерживаются разными группами офтальмологов: гидромеханическая, сосудистая и метаболическая. Первая из них основана на ухудшении оттока внутриглазной жидкости (ВЖ) из-за патологических процессов в дренажной системе глаза, влияющих на уровень сопротивления оттоку водянистой влаги. Возрастание гидравлического сопротивления по трабекулярному пути оттока приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД), которое обусловливает снижение перфузионного кровяного давления и интенсивности внутриглазного кровообращения, а также деформацию двух механически слабых структур - трабекулярной диафрагмы в дренажной системе глаза и решетчатой пластинки склеры. Смещение кнаружи первой из этих структур приводит к сужению и частичной блокаде шлеммого канала, которая служит причиной дальнейшего ухудшения оттока ВЖ из глаза, а прогиб и деформация второй вызывает ущемление волокон зрительного нерва в деформированных канальцах решетчатой пластинки склеры. Ущемление волокон сопровождается нарушением их проводимости, а затем развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН).

Сторонники офтальмогемодинамической концепции основную этиопатогенетическую роль в развитии оптической нейропатии при глаукоме отводят сосудистому фактору. Ряд исследователей предлагает выделять особую ишемическую, тензионезависимую форму глаукомной нейрооптикопатии. Другие авторы, отводя основную роль в патогенезе глаукомного поражения диска зрительного нерва (ДЗН) факторам сосудистого риска, не отрицают возможный вклад других факторов (ВГД, возраст, рефракция пациентов, генетическая предрасположенность и другие), выступая лишь против исключительной роли повышенного офтальмотонуса и связанных с ним механических изменений в развитии ГОН. В качестве вероятных причин ишемии исследователи рассматривают нарушение сосудистой ауторегуляции и локальные вазоспазмы, нарушение церебральной гемодинамики, низкое перфузионное давление в сосудах ДЗН и хориоидеи, связанное с системной артериальной гипотонией, повышенную резистентность сосудов и повышенную вязкость крови.

Метаболическая теория ПОУГ основана на главенствующей роли деструкции и ремоделировании соединительной ткани как в переднем, так и заднем отделе глаза, проявляющейся на нескольких уровнях. Во-первых, на уровне генетической программы, связанной с нарушением метаболизма коллагена, во-вторых, на уровне дисбаланса ферментативного и белкового обмена, для которого характерны повышенная секреция или активность металлопротеи-наз, повышенная активность лизилоксидазы и трансглутаминазы, а также отклонения в работе РНК. В-третьих, возможен дисбаланс макро- и микроэлементов, играющих важнейшую роль в метаболизме соединительной ткани. К метаболическим нарушениям также относят образование свободных радикалов вследствие ишемии и усиление перекисного окисления липидов [1].

Большую роль играет псевдоэксфолиативный синдром как триггер развития открытоугольной глаукомы у пациентов старшей возрастной группы.

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), как известно, является одним из подтвержденных триггеров развития глаукомы и рассматривается как возраст-ассоциированная генерализованная патология, сопровождающаяся продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных тканях и органах с наиболее характерной манифестацией в структурах глаза. Согласно данным акад. А.П. Нестерова, у лиц с ПЭС глаукома возникает в 20 раз чаще, чем в общей популяции того же возраста. Связь ПЭС с глаукомой впервые была обнаружена Vogt (1926).

На сегодняшний день ПЭС встречается у 60-70 млн. человек в мире и примерно у трети пациентов развивается глаукома, в ряде исследований называемая псевдоэксфолиативной (ПЭГ). Несмотря на то, что в настоящее время нет единого мнения о правомерности диагноза ПЭГ, многими авторами данная форма глаукомы, учитывая ее этиопатогенетические особенности, рассматривается как отдельная нозологическая единица, не являющаяся разновидностью ПОУГ. При этом отмечается, что ПЭГ, в сравнении с ПОУГ, характеризуется более быстрыми темпами прогрессирования, высокой резистентностью к терапии, большими суточными колебаниями ВГД, неблагоприятным прогнозом [2].

В последние годы патогенез многих заболеваний в т.ч. глаукомы, рассматривается и с позицией клинической иммунологии. Отмечено значение клеточного иммунного ответа, цитокиновой экспрессии в генезе специфических глаукомотозных процессов. Высказывается гипотеза об аутоиммунном системном поражении всех соединительно-тканых структур глаза: склеры, трабекулярного аппарата, решетчатой пластины, коллагенового остова хориоидеи, мембраны Бруха. В пользу этой гипотезы свидетельствуют и длительное, непрерывно прогрессирующее течение ПОУГ, а также частота ее возникновения у лиц с некоторыми аутоиммунными заболеваниями – сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом и другими.

Существуют многочисленные литературные данные об деструктивных изменениях соединительной ткани как в переднем, так и в заднем отделах глазного яблока при ПОУГ. С.С. Теng и соавт. считает, что при ПОУГ происходит первичная дегенерация трабекулярной зоны. Определенную роль в сопротивлении оттоку при ПОУГ играет нарушение обмена гликозамингликанов, накопление в экстрацеллюлярном матриксе юкстаканаликулярного слоя и внутренней стенки шлеммова канала фибронектина, изменение перекисного окисления липидов.

С.Е. Стукаловым и И.А. Захаровой предложена аутоиммунная концепция патогенеза ПОУГ. Образующиеся при старении в трабекуле аутоантитела создают сопротивление оттоку и могут оказывать повреждающее действие на ткани. Нарушается проницаемость мембран лизосом, наблюдается активация лизосомных ферментов, фрагментация структурных элементов трабекул.

При ПОУГ обнаруживаются вторичная иммунная недостаточность Т-лимфоцитов, изменение регулирующей функции Т-супрессоров и активности В-лимфоцитов, увеличение иммуноглобулинов класса А и гуморальных антител, повышение клеток предшественников, аутосенсибилизация дренажной зоны, наличие антинуклеарных антител, антител к сосудистой оболочке, трабекулярной ткани, повышение уровня иммунных коллагено содержащих комплексов, циркулирующих и фиксированных на лимфоцитах и тканях глаза [3].

Кроме того, первичная открытоугольная глаукома относится к группе заболеваний с наследственной предрасположенностью, в этиологию которого наряду с факторами внешней среды значительный вклад вносят генетические составляющие. Доля генетически обусловленных случаев заболевания составляет, по данным различных авторов, от 21 до 50%. Имеются сообщения о существовании индивидуальной семейно-наследственной неустойчивости диска зрительного нерва к действию офтальмотонуса. Большинство случаев глаукомы не наследуется по законом Менделя, но родственники имеют большую вероятность заболевания. Риск развития этой патологий среди потомков больных ПОУГ в 10 раз выше, чем среднепопуляционный. За последние годы проводилось активное исследование ПОУГ ассоциированных генов. В результате этих работ было обнаружено около 25 генов, вызывающих заболевание или связанных с ним. Механизмы, по которым развивается болезнь при найденных мутациях, во многих случаях неясны. Однако есть несколько генов, для которых лучше, чем для остальных, изучены причинно-следственные взаимосвязи при патогенезе глаукомы. К генам, связь которых с глаукомой изучена достаточно хорошо, относится ген миоцилина (MYOC). Альтернативное название данного гена - TIGR (gene trabecular meshwok-induded glucocorticoid response protein). Ген миоцилина расположен на длинном плече 1-й хромосомы (локус 1q24.3-q25.2), был впервые описан E.M. Stone в 1997 г. В настоящее время в гене миоцилина (MYOC/TIGR/GLC1A) идентифицировано более 70 мутаций. Его экспрессия выявлена в трабекулярной сети угла передней камеры, цилиарном теле, склере, хориоидеи, роговице, радужке, сетчатке, шлеммовом канале, постламинарных аксонах зрительного нерва [4].

Таким образом, в данной статье была попытка раскрыть проблему этиопатогенеза первичной открытоугольной глаукомы на основе имеющихся исследований и теорий, определяющих механизмы действия ПОУГ. Как говорилась выше, ПОУГ имеет сложный многогранный характер, что многочисленные исследование не привели к единому мнению. До сегодняшнего дня данный вопрос остается актуальным и требует дальнейших исследований. Все эти теории гидромеханическая, сосудистая, метаболическая наряду с аутоиммунными и генетическими факторами, возможно могут все одновременно действовать инициатором заболевания. Также существует клинические факты, определяющий ПОУГ как психосоматическое заболевание. Психические факторы также могут влиять на возникновение и развитию многих соматических заболеваний, как и при ПОУГ.

Литература:

1. Е.В. Тикунова, Молекулярные основы этиопатогенеза первичной открытоугольной глаукомы [Электронный ресурс] cyberleninka.ru/article/n/molekulyarnye-osnovy-etiopatogeneza-pervichnoy-otkrytougolnoy-glaukomy.

2. М.С. Франковска-Герлак, В.В. Агафонова, Т.В. Соколовская, П.Е. Брижак, Е.Х. Тахчиди Роль псевдоэксфолиативного синдрома как триггера развития открытоугольной глаукомы у пациентов старшей возрастной группы в регионе Москвы и Московской области [Электронный ресурс] cyberleninka.ru/article/n/rol-psevdoeksfoliativnogo-sindroma-kak-triggera-razvitiya-otkrytougolnoy-glaukomy-u-patsientov-starshey-vozrastnoy-gruppy-v-regione.

3. В.А. Соколов, Н. Мкхинини, О.Н. Леванова Аутоиммунные механизмы в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы [Электронный ресурс] cyberleninka.ru/article/n/autoimmunnye-mehanizmy-v-patogeneze-pervichnoy-otkrytougolnoy-glaukomy-obzor-literatury.

4. М.Ю. Кириленко, М.И. Чурносов Генетические исследования первичной открытоугольной глаукомы [Электронный ресурс] cyberleninka.ru/article/n/geneticheskie-issledovaniya-pervichnoy-otkrytougolnoy-glaukomy.