Медицина/1.Акушерство
і гінекологія
Бирчак І.В., Кушнір Т.В.
Буковинський державний медичний
університет, Україна
Ведення
вагітності і пологів у жінок з вродженими вадами серця
Серед
вагітних жінок із захворюваннями серцево-судинної системи 3-10% складають жінки
з вродженими вадами серця [2,3,6]. Причинами
несприятливих наслідків вагітності та пологів у вагітних з вадами серця є: недостатнє
або нерегулярне обстеження вагітних в жіночій консультації, відсутність
комплексного спостереження за вагітною акушером і терапевтом, свідома відмова деяких
вагітних від лікарського спостереження, неефективні лікувальні заходи, помилки
у веденні пологів та післяпологового періоду [1,4,10,11].
З огляду на це, прегравідарна підготовка кардіологічної
хворої включає:
-
комплексне обстеження з метою встановлення причини та
ступеня ураження структур серця, стадії СН, функціонального класу пацієнтки (за
NYHA), діагностики можливих ускладнень, визначення показань до хірургічного
лікування;
-
радикальне хірургічне лікування основного захворювання
та/або його ускладнень (за наявності показань);
-
адекватне медикаментозне лікування, спрямоване на
ліквідацію причини захворювання та зниження ступеня його ускладнень;
-
корекцію станів, що обтяжують перебіг кардіологічної
патології (анемія, порушення системи гемостазу, тиреоїдна дисфункція тощо);
-
санацію вогнищ хронічної інфекції;
-
нормалізацію маси тіла;
-
підвищення толерантності до фізичних навантажень.
Преконцепційне консультування має на меті інформувати хвору, яка перебуває
на диспансерному обліку щодо ступеня ризику майбутньої вагітності для здоров’я
та життя жінки, необхідності продовження медикаментозного лікування під час
вагітності і можливий його негативний вплив на плід, ризику уродженого
захворювання серця у майбутньої дитини тощо [5,7,8,9].
Після
проведення преконцепційного консультування хвора і лікар спільно приймають
рішення про планування вагітності та проведення відповідної підготовки чи
контрацепції.
Оцінка
ступеня ризику вагітності при захворюваннях серця дозволяє визначити прогноз
перебігу та наслідки вагітності для матері, вирішити основні питання тактики
ведення хворої. Дані, необхідні для адекватної оцінки ступеня ризику
вагітності, отримують з медичної документації хворої (амбулаторна карта або
докладна виписка з неї, виписки зі стаціонарних історій хвороби) та на підставі
обстеження.
Обстеження кардіологічної хворої під час вагітності
обов’язково включає:
-
вивчення скарг і анамнезу хвороби;
-
електрокардіографію (ЕКГ) у 6 стандартних та 6 грудних
відведеннях;
-
трансторакальну двомірну ехокардіографію (ЕхоКГ).
За
спеціальними показаннями, згідно з рекомендаціями кардіолога, можуть також бути
проведені холтерівське моніторування ЕКГ, трансезофагальна ЕхоКГ, доплерівська
ЕхоКГ, рентгенографія органів грудної клітки (обов’язково з екрануванням
черевної порожнини, бажано після 12 тиж вагітності), черезшкірна оксиметрія.
Інвазивні
та радіоізотопні методи дослідження під час вагітності застосовують лише за
життєвими показаннями у випадках підготовки до кардіохірургічної операції.
Після
обстеження, отримання інформації з попередньої медичної документації та
уточнення діагнозу вирішується питання щодо можливості виношування вагітності.
За
стабільно задовільного стану хворої спостереження проводять амбулаторно. Мета
амбулаторного спостереження – профілактика та раннє виявлення кардіологічних та
акушерських ускладнень перебігу вагітності, порушень стану плода.
Основні
завдання амбулаторного етапу спостереження включають:
-
надання у доступній формі переконливої інформації щодо
повноцінного раціонального харчування, кількості уживаної рідини, режиму праці
та відпочинку, адекватних дозованих фізичних навантажень;
-
попередження зумовлених вагітністю станів, що провокують
погіршання перебігу основного захворювання: анемії, гіпотиреозу, артеріальної гіпертензії/прееклампсії;
-
виявлення та санація вогнищ інфекції;
-
забезпечення планової госпіталізації у відповідні терміни
і до відповідного закладу охорони здоров’я;
-
раннє виявлення декомпенсації/прогресування основного
захворювання, розвитку ускладнень і екстрене скерування вагітної до стаціонару;
-
моніторинг стану плода;
-
психофізичну підготовку до пологів.
Залежно
від встановленого ступеня ризику динамічне спостереження вагітної здійснюють
спільно акушер-гінеколог і терапевт або кардіолог. За необхідності пацієнтку
консультує кардіохірург.
Показання до планової госпіталізації:
-
у І триместрі (ІІІ і IV ступені ризику) – вирішення
питання переривання вагітності в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного
забезпечення (за згоди хворої);
-
на строках 26-32 тиж (ІІ-IV ступінь ризику) –
забезпечення компенсації кровообігу;
-
на пізніх строках вагітності (І-IV ступінь ризику) –
підготовка та проведення розродження в умовах кваліфікованого
мультидисциплінарного забезпечення.
Показання до екстреної госпіталізації:
Розродження
вагітних, які відносяться до групи І ступеня ризику, проводять у родопомічному
закладі ІІ рівня акредитації; ІІ ступеня – у закладі ІІІ рівня, ІІІ та ІV
ступенів – у спеціалізованому закладі.
Вагітні
груп І та ІІ ступенів ризику народжують у фізіологічному терміні після
спонтанного початку пологової діяльності.
Хворі
груп ІІІ та ІV ступенів ризику нерідко потребують планової індукції пологів.
Строк розродження таких пацієнток визначають індивідуально, залежно від
характеру патології та наявності ускладнень у матері та стану плода.
Показання
до дострокового розродження з боку матері:
-
прогресування хронічної СН за неефективності
медикаментозної терапії;
-
прогресування коронарної патології;
-
розшарування аорти;
-
приєднання прееклампсії, що обтяжує перебіг основного
захворювання.
Показання до дострокового розродження з боку
плода:
-
наявність ціанозу (вроджені вади серця «синього» типу);
-
легенева гіпертензія крайнього ступеня (синдром
Ейзенменгера);
-
затримка утробного росту незалежно від характеру
основного захворювання.
В
усіх випадках, коли немає акушерських або спеціальних кардіологічних показань
до кесарева розтину, пологи починають вести через природні родові шляхи.
Нагляд
за роділлями групи ІІ ступеня ризику, окрім лікаря акушера-гінеколога, здійснює
лікар-терапевт, груп ІІІ та ІV ступенів – лікар-кардіолог і лікар-анестезіолог.
Упродовж
усього родового акту у хворих високого та вкрай високого ризику вагітності
проводять моніторинг АТ, ЧСС, ЕКГ; мобілізують периферичну вену.
Знеболення
пологової діяльності може здійснюватися різними немедикаментозними та
медикаментозними засобами, у т.ч. наркотичними анальгетиками. Оптимальний
спосіб знеболення пологової діяльності у кардіологічних хворих – епідуральна
анестезія.
Специфічними
кардіологічними протипоказаннями до епідуральної анестезії є обструкція
вихідного тракту лівого шлуночка та стеноз устя аорти.
Оптимальне
положення роділлі – на лівому боці (дозволяє зменшити величину різниці між
гемодинамічними параметрами під час переймів і потуг та в інтервалах між ними)
або напівсидячи.
Як
утеротонічний засіб використовують окситоцин. Похідні ергометрину
кардіологічним хворим протипоказані.
Вагітні
групи І ступеня ризику народжують самостійно. Питання щодо необхідності
вкорочення другого періоду пологів у пацієнток ІІ ступеня ризику вирішує
терапевт залежно від стану роділлі. Хворим ІІІ-IV ступеня ризику період потуг
обов’язково вкорочують, проводячи операції накладання акушерських щипців або
вакуум-екстракції.
Кардіологічні
показання до планового кесарева розтину:
-
аневризма аорти будь-якого генезу;
-
коарктація аорти;
-
значна систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція
викиду < 40%);
-
констриктивний перикардит.
Рішення
щодо планового розродження абдомінальним шляхом приймають також у випадках
відсутності умов до вкорочення періоду потуг (сідничне передлежання, вузький
таз та ін.) у хворих ІІІ-IV ступеня ризику, а також за необхідності
дострокового розродження у разі недостатньої зрілості шийки матки.
Хворій
рекомендують звернутися до Центру планування сім’ї для індивідуального добору
методу контрацепції. Докладно пояснюють ризики застосування при
серцево-судинних захворюваннях комбінованих оральних контрацептивів,
комбінованих та чисто прогестинових (депо-медроксипрогестерону ацетату та
норетистерону енантату) ін’єкційних контрацептивів. Водночас розповідають про
безпеку застосування таблеток, що містять тільки прогестин (міні-пілі);
внутрішньоматкових засобів з міддю; бар’єрних методів та сперміцидів. У процесі
консультування також надають інформацію щодо механізму дії, надійності, переваг
та недоліків рекомендованих методів контрацепції, можливих побічних ефектів та
тривожних ознак. Висвітлюють можливу участь чоловіка/партнера у плануванні
сім’ї.
Література:
1.
Верновський Г., Рубенстайн С.Д. Дослідження в перинатології: серцево-судинні
захворювання у новонароджених. - К.: Молодь, 2004. - 312 с.
2.
Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб.: Питер, 2003. - Т. 2. - С. 454-517.
3.
Шабалов Н.П. Неонатология. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. 1. - С.
102-104.
4.
Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. - М.:
Медицина, 1987. - Т. 1. - С. 230-235, 248-256.
5.
Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. - СПб.: Невский диалект,
2002. - С. 116-129, 179-193.
6.
Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. - М.: Практика, 1999. - С. 489-490.
7.
Приходько В.С. Метаболічні аспекти порушень в серцевій діяльності у дітей
раннього віку з групи перинатального ризику // Мат-ли укр. наук.-практ. конф.
«Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи». - Харків, 2007. - С. 155-156.
8.
Серцево-судинні зміни у дітей першого року життя, які перенесли гостру
церебральну ішемію / Тітова Н.С., Сенаторова Г.С., Вербельчук Ю.О. та ін. //
Мат-ли укр. наук.-практ. конф. «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи». -
Харків, 2007. - С. 181-182.
9.
Мирошникова И.В., Маркова Ж.Г., Золотухина Т.В. Современные стратегии
неинвазивных пренатальных скринингов // Медицинская генетика. - 2007. - Т. 6, №
3. - С. 11-14.
10. Мінков І.П. Природжені вади
розвитку у дітей і шляхи їх профілактики // Мат-ли 10 з’їзду педіатрів України
«Проблеми педіатрії на сучасному етапі». - Київ, 1999. - С. 149-150.
11. Бариляк І.Р. Генетичний
моніторинг і його роль у профілактиці спадкової патології та природжених вад
розвитку у дітей // Мат-ли 10 з’їзду педіатрів України «Проблеми педіатрії на
сучасному етапі». - Київ, 1999. - С. 147.