Федаш А.Ю., Гаврилюк В.Г., Хлопова О.В., Вінніков А.І.

Дніпропетровський національний університет імені Олеся Гончара

ВИЗНАЧЕННЯ РІВНІВ СТІЙКОСТІ ДО АНТИБІОТИКІВ ПРЕДСТАВНИКІВ МІКРОФЛОРИ УРОГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ ПРИ ДИСБІОТИЧНИХ ПОРУШЕННЯХ

Інфекційно-запальні захворювання урогенітальної системи жінок займають особливе місце в структурі загальної захворюваності, частота їх виникнення в різних популяціях варіює від 30- 80%, що має відображення і на формування мікроекологічного здоров’я новонароджених [3]. Все більшого значення набувають інфекції змішаної етіології та дисбіотичні синдроми, що розвиваються на фоні порушення адаптаційної рівноваги між мікро- і макроорганізмами [6]. Залишається актуальною на сьогодні й проблема розвитку резистентності до лікарських препаратів умовно-патогенних мікроорганізмів у зв'язку з безконтрольним використанням антибіотиків. Це істотно змінює біологічні властивості мікроорганізмів і сприяє формуванню популяцій антибіотикостійких штамів в різних біотопах внаслідок мутаційно-селективного процесу [12]. Тому є необхідним постійне проведення моніторингу розповсюдження антибіотикорезистентних варіантів мікроорганізмів для забезпечення ефективної профілактики та лікування інфекційних захворювань. Метою даного дослідження було визначення видового складу і чутливості до антимікробних препаратів представників умовно-патогенної мікробіоти репродуктивної системи жінок різного віку.

Дослідження проводилось на базі Діагностичного центру ТОВ «Аптеки медичної академії» м. Дніпропетровськ. Об’єктом дослідження були 249 штамів умовно-патогенних мікроорганізмів, виділених з урогенітальної системи жінок. Дослідження мікробіоценозу слизових оболонок урогенітального тракту здійснювали згідно наказу МЗ № 535 "Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, застосовуваних у клініко-діагностичних установах" [11]. Чутливість виділених мікроорганізмів до антибіотиків визначали методом дифузії в агар, користуючись Наказом МОЗ №167 від 5.04.2007р. про затвердження методичних вказівок „Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів” [4].

Для оцінки рівня стійкості до антибіотиків умовно-патогенних мікроорганізмів було проведено клініко-лабораторне дослідження 400 жінок з патологічними процесами в урогенітальній сфері. В результаті у 62% пацієнток було виділено 249 штамів уропатогенних мікроорганізмів, які зустрічались як в монокультурі – 78,71%, так і в асоціаціях – 21,3%.

Мікробіологічний моніторинг умовно-патогенних мікроорганізмів –

збудників інфекцій сечостатевої системи у жінок показав, що найчастіше в монокультурі виділяли мікроорганізми, які ідентифікували як Ureаplasma urealyticum – 31,7% (рис.1). Долева частка виділених бактерій виду

Рис. 1. Частота виявлення монокультур умовно- патогенних мікроорганізмів із урогенітального тракту обстежених жінок

Micoplasma hominis була набагато меншою – 6,02%. Крім мікоплазм і уреаплазм в якості можливих умовних патогенів в 17,64% випадків виступали дріжджеподібні гриби виду Candida albicans; культури, ідентифіковані як non-albicans були виділені з частотою 4,82%. Серед них найчастіше висівали представники виду Candida glabrata (2,81%) і Candida tropicalis (2,0%). Серед грамнегативних мікроорганізмів родини Enterobacteriacae, віділених від хворих в монокультурі, домінували ізоляти виду Escherichia сoli (14,45%). В окремих випадках виділялись ентеробактерії видів Klebsiella рneumoniaе (4,0%), Proteus mirabilis (1,6%), Enterobacter spp. (0,8%). Серед представників грампозитивних мікроорганізмів найбільшу долеву частку складали штами Streptococcus agalactiae – 9,23%. Значно нижчий показник зустрічаємості зареєстровано для штамів Steptococcus pyogenes – 1,6%. Культури видів Enterococcus faecalis та Staphylococcus aureus викликали порушення лише у 2,0% випадків. Іноді із репродуктивної системи обстежених пацієнток виділялись гемофільні бактерії представлені видами Haemophilus influenzae (3,2%) і Haemophilus parainfluenzae (0,8%).

Результати проведених досліджень дозволили виявити у 21,3% випадків мікробні асоціації, що складались із представників двох і трьох видів уропатогенних мікроорганізмів, наявність яких свідчило про розвиток дисбіозів у біотопах урогенітальної сфери обстежених пацієнток (рис.2). У структурі бактеріальних асоціацій домінували 2-компонентні варіанти – 88,7% випадків. Найбільш розповсюдженими виявились асоціації U. Urealyticum + M. hominis та E. coli + Candida albicans, на долю яких припадало 29,8% і 10,64% випадків відповідно. Мікробіоценози, що складались з Kl. рneumoniaе + Candida albicans, U. Urealyticum + Candida spp., а також E. coli + U. Urealyticum, зустрічались у 8,51% випадків кожний. Варіант із асоціацій бактерій S. agalactiae + U. Urealyticum і E. coli + Kl. рneumoniaе було виявлено у 6,4 % кожний.

Мікробні асоціації, що сформувались за відносинами між представниками 3 видів, були виділені в 11,32% випадків. В цій групі серед асоціацій варіант Candida albicans + U. urealyticum + M. hominis домінував в 33,33 % випадків, а варіанти Candida spp. + Kl. рneumoniaе + St. agalactiae, Candida spp. + E. faecalis + S. aureus, Candida spp. + E. coli + St. agalactiae, а також Candida spp. + Kl. рneumoniaе + E. faecalis виділяли по 16,7% кожний.

Рис.2. Частота виявлення асоціацій різних видів мікроорганізмів із сечостатевої системи обстежених жінок

Одержані результати показали високу частоту контамінації піхви етіологічними агентами різної природи, переважання яких свідчить про зниження титру лактобіоти та обмеження її захисних функцій необхідних для підтримки нормальної мікрофлори і, як наслідок, зміни мікробіоценозу репродуктивного тракту в сторону бактеріального вагінозу й урогенітального кандидозу [ 10].

Для проведення аналізу змін мікробного пейзажу сечостатевої системи досліджуваних пацієнток умовно розділили на 5 вікових груп. Із урогенітального тракту дівчат першої вікової групи (від 0 до 14 років) було виявлено незначну кількість штамів умовно-патогенних мікроорганізмів, серед яких переважну більшість становили представники видів Escherichia сoli – 23,80% і Haemophilus influenzae – 19,04%; нижчі показники зустрічаємості зареєстровано для штамів дріжджеподібних грибів Candida albicans – 11,9%, а також бактерій видів: Streptococcus agalactiae, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniaе по 9,52%, Steptococcus pyogenes – 7,14%, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus по 2,4% (рис.3). Така частота виділення мікроорганізмів зумовлена індивідуальними анатомо-фізіологічними особливостями, періодом гормонального спокою характерною для цього віку, запальними захворюваннями слизових оболонок інших органів і систем (особливо респіраторного й шлунково-кишкового тракту) та недостатнім ступенем сформованості мікробіоценозу, внаслідок чого відзначається низький титр лактобацил, які в нормі перешкоджають адгезії до поверхні епітеліальних клітин, забезпечуючи колонізаційну резистентність [3].

Аналіз клінічних зразків від пацієнток 2-ї вікової групи (16-25 р.) дозволив виявити мікробний пейзаж з іншим складом. Так, з високою частотою виділялись Ureаplasma urealyticum (48,4%). Долева частка грибів Candida albicans складала 21,42% від всієї кількості виділених ізолятів. З дещо меншою частотою виявляли штами Escherichia сoli і Micoplasma hominis по 12,9 % та Streptococcus agalactiae – 8,5%. Найменші показники виділення встановлено для ізолятів видів Enterococcus faecalis і Staphylococcus aureus по 1,61%. Причинами такого заселення піхви умовно-патогенними мікроорганізмами у обстежених дівчат і молодих жінок може бути ряд факторів: висока сексуальна активність, переривання вагітності, нераціональне вживання антибіотиків широкого спектру дії, контрацептивів, стероїдних гормонів. В результаті впливу перелічених факторів пригнічується колонізаційна резистентність корисних мікроорганізмів і змінюється рН, що призводить до бурхливого розмноження дріжджеподібних грибів роду Candida та масивної дисемінації облігатно- й факультативно- анаеробної біоти урогенітального тракту і є свідоцтвом виникнення дисбіозів різних ступенів патології [10].

Від групи жінок репродуктивного віку (26-42 р.) найчастіше в якості етіологічних агентів виділяли штами Ureаplasma urealyticum (36,7%), дещо рідше – ізоляти Candida albicans (21,1%) та Escherichia сoli (10,93%). На долеву частку штамів Klebsiella pneumoniaе і Streptococcus agalactiae, виділених в діагностичних титрах, припадало 4,7% та 7,81% випадків. В меншій мірі із всіх досліджуваних зразків виділялися бактерії видів Staphylococcus aureus –1,62% та Enterococcus faecalis –3,12%.

Рис.3 Частота виділення мікроорганізмів із патологічного матеріалу від жінок різних вікових груп

Це можливо пояснити тим, що жінки репродуктивного віку більш вразливі до інфекцій різної природи, в першу чергу, внаслідок перебудови слизової оболонки піхви під впливом гормонів [1,3]. Гормональна перебудова у жінок виникає часто — на початку кожного менструального циклу, під час вагітності, пологів та змінення імунного статусу організма. Висока частота виділення дріжджеподібних грибів може бути пов’язана з хронічною інфекцією сечостатевої системи чи іншої системи органів, що призводить до зниження імунного статусу та виникненню дисбіотичних порушень. Виявлення в діагностично значимих титрах грибів р.Candida у вагітних жінок на фоні підвищення рівня естрогену обумовлено надмірним розмноженням лактобактерій, які накопичують молочну й оцтову кислоти та зрушують рH в кислий бік. Наступні пологи призводять до істотної зміни якісного та кількісного складу мікрофлори піхви пов'язані з травмою родового каналу та ймовірності подальшого розвитку інфекцій сечостатевої системи різної етіології [7,9 ].

При обстеженні жінок, що знаходились на стадії менопаузи (43-55р.), визначено скорочення спектру специфічних етіологічних агентів та зниження частоти виділення умовно-патогенних мікроорганізмів. Зміни видового складу мікробіоценозу урогенітального тракту таких пацієнток часто обумовлене суттєвими змінами гормонального профілю, вираженостями клінічних проявів атрофічних процесів слизової оболонки, змінами окислювально-відновлювального потенціалу, зниженням кількості лактобактерій (рН середовища набуває нейтрального значення) [1]. Було встановлено, що у жінок 4-ої вікової групи найчастіше виявлялися ізоляти Candida albicans (27,3%), E. сoli та S. agalactiae по 18,2%. Долева частка штамів умовно-патогенних мікроорганізмів, виділених із репродуктивного тракту жінок віком 55-75р. була незначною, що дозволяє заключити про низьку етіологічну значимість даних уропатогенів в розвитку інфекцій сечостатевої системи у пацієнток старшого віку.

Порівняльний аналіз складу мікрофлори урогенітального тракту пацієнток різних вікових груп дозволив встановити наявність певних відмінностей. Ймовірно, це обумовлено як рівнем сексуальної активності жінок в різні вікові періоди, так і особливостями імунітету й гормонального профілю жіночого організму [9,7].  Отримані дані можуть бути використані для розробки диференційованих профілактичних програм для різних вікових категорій жінок [2,5]. Це дозволить знизити поширеність ряду інфекцій урогенітального тракту, що, в свою чергу, сприятиме як підвищенню рівня загального здоров'я населення нашої країни, так і фертильності жінок.

На наступному етапі всі виділені із урогенітального тракту штами мікроорганізмів перевіряли на чутливість до антибіотичних препаратів. Представники родини Mycoplasmataceae в результаті проведеної ідентифікації віднесли до видів Ureаplasma urealyticum та Micoplasma hominis. Оскільки у мікоплазм відсутня клітинна стінка, тому при антибіотикотерапії не використовувалися препарати групи бета-лактамів. При визначенні спектру резистентності штамів Ureаplasma urealyticum та Micoplasma hominis використовувалися антибіотики класів тетрациклінів, макролідів, фторхінолонів. Резистентність штамів Ureаplasma urealyticum виділених від жінок 3-ї групи (26-42р.) проявлялась до ципрофлоксацину – 64,2% і офлоксацину – 53,73%, від жінок 2-ї групи (16-25р.) – 22,4% і 20,9% відповідно (рис.5). Вилучені ізоляти Micoplasma hominis із сечостатевої системи жінок репродуктивного віку, проявляли 100% стійкість до препаратів групи макролідів: еритроміцину, кларитроміцину та азитроміцину. Так як при рівні резистентності в популяції мікроорганізмів більше 10% на використання препаратів вводиться обмеження, то вони не можуть бути рекомендовані в терапії інфекцій, викликаних M. hominis.

Рис. 4. Визначення рівня резистентності до антибіотиків штамів U. urealyticum, виділених від жінок репродуктивного та юнацького віку

Максимальний рівень резистентності до ампіциліну і левоміцетину визначався у клінічних штамів E.сoli, виділених від жінок віком 26-42 (19,44 і 8,33%, відповідно), мінімальний – у штамів від жінок віком 43-55 (2,8% і 3%, відповідно). Резистентність ізолятів E.coli до цефотаксиму, цефуроксиму і амоксицилін/клавуланату визначалася на низькому рівні при дослідженні культур із репродуктивного тракту жінок усіх вікових груп (по 5,5% випадків для цефотаксима і амоксицилін/сульбактама та 8%- для цефуроксима).

Рис. 5. Визначення рівня резистентності до антибіотиків клінічних штамів E. сoli, виділених від жінок різних вікових груп

Таким чином, виходячи з отриманих даних, ампіцилін не може в даний час розглядатися як препарат вибору для емпіричної терапії інфекцій, викликаних бактеріями роду Escherichia. Застосування препарату можливе лише за умов індивідуальної чутливості до нього ешеріхій, вилучених з патологічного матеріалу.

В незначній кількості з сечостатевої системи обстежених пацієнток були виділені штами Proteus mirabilis, Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniaе. При дослідженні спектру резистентності до антибіотиків клінічних ізолятів Proteus mirabilis, виділених від дітей і підлітків (1-ша вікова група), найвищий рівень стійкості виділених культур було визначено по відношенню до хлорамфеніколу – 75%, в меншому ступені – до левофлоксацину – 50%. До ампіциліну стійкість проявлялась у 25 % штамів. Ізоляти Enterobacter spp., виділені від дівчаток 1-ї групи – проявляли стійкість до цефотаксиму, амікацину, левофлоксацину та левоміцетину – у 50% випадків. Резистентність до ампіциліну була виявлена як у ізолятів Enterobacter spp.,(100%) так і у штамів Klebsiella pneumoniaе (40%), виділених від жінок репродуктивного віку.

Аналіз частоти зустрічаємості антибіотикорезистентних штамів було проведено і для представників кокової групи. Клінічні ізоляти S.аgalactiae, виділені із урогенітального тракту жінок репродуктивного віку (3-я група), проявляли помірну резистентність до ципрофлоксацину, левофлоксацину, левоміцетину по 4,34% та до кліндаміцину – 5,55% (рис.6). Стійкість до

Рис. 6. Визначення рівня резистентності до антибіотиків клінічних штамів Streptococcus agalactiae, виділених від жінок юнацького та репродуктивного віку

еритроміцину була виявлена у 4,34% штамів, виділених від жінок 2-ої групи та 5,55% культур – від жінок 3-ої групи Із сечостатевої системи жінок старшого віку (43-55р.) стійких до антибіотиків штамів S.аgalactiae виявлено не було.

Умовно-патогенні мікроорганізми виду Enterococcus faecalis, виділені з сечостатевої системи жінок 3-ї групи (26-42р.) високий рівень резистентності проявляли до гентаміцин у– 40% (рис.7). Частота виділення стійких штамів ентерококів від пацієнток віком 16-25р. і 26-42р. не перевищувала 20%.

Рис. 4.10 Визначення рівня резистентності до антибіотиків клінічних штамів Enterococcus faecalis, виділених від жінок юнацького та репродуктивного віку

Можна заключити, що проведений порівняльний аналіз розповсюдження антибіотикостійких штамів мікроорганізмів дозволив визначити групу ризику жінок віком 26-42 р., в урогенітальній системі яких циркуляція означених ізолятів була найвищою – до 65%. Тому сприяє активне статеве життя, особливо без використання бар’єрних методів контрацепції; інвазивні внутрішньоматкові втручання (аборти); діагностичні процедури; пологи; використання внутрішньоматкових контрацептивів.

З меншою частотою резистентні штами умовно-патогенних мікроорганізмів виділялись від пацієнток юнацького віку – до 22% у деяких випадках, що можна пояснити початком статевого життя, коливаннями гормонального фону, нераціональною антибіотикотерапією та недосконалістю загального імунітету й місцевих факторів захисту сечостатевих шляхів.

Найменший рівень стійкості до антибіотиків було зареєстровано для клінічних ізолятів, виділених із сечостатевої системи жінок віком 43-55 років. Зі зростанням віку в організмі жінок відмічається тенденція до зниження кількості й різноманіття умовно-патогенних мікроорганізмів на фоні згасання сексуальної активності та обмеження впливу факторів, характерних для груп молодшого віку.

Одержані дані свідчать, що етіологічними агентами урогенітальних інфекцій можуть бути мікроорганізми різних систематичних груп з широким спектром чутливості до антибіотичних препаратів. Тому будь-яке порушення складу нормальної мікрофлори репродуктивного тракту потребує корегування та відновлення вагінального мікробіоценозу, ефективність чого забезпечить індивідуальний підхід по визначенню рівня чутливості збудника до антибіотиків і адекватний підбір пробіотичних й імуномодулюючих препаратів.

Перелік посилань

1.Буданов П. В. Нарушения микроценоза влагалища / П. В. Буданов, О. Р. Баев, В. М. Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4. — № 2. — С. –78-88.

2. Вдовиченко Ю.П., Баскаков П.Н., Масленников К.Н. Современные аспекты профилактики и лечения вульвовагинитов смешанного генеза // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — № 1. — С. – 67–68.

3. Венцсковский Б.М., Товстановская В.А., Дымент Г.С., Микроэкологические аспекты репродуктивного здоровья женщин и современные подходы к его поддержанию //Здоровье женщины.-2002.-№3(11).-С-86-91

4. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів. Наказ Міністерства охорони здоров’я України- № 167.-С.- 18-21.

5. Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – №44. – С. 3.

6. Воронова О.А., Зильберберг Н.В., Щербакова Н.В. Условно-патогенные микроорганизмы как причина развития неспецифических инфекционных заболеваний нижних отделов половых путей у женщин. Принципы классификации и постановки диагноза // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 8. – С.-59-66.

7. Даньшина А.В. Особенности вагинального микробиоценоза при воспалениях репродуктивного тракта женщин / А.В. Даньшина,  Н.И. Потатуркина-Нестерова, И.С. Немова, Е.П. Тарабрина, А.С. Нестеров // Естественные и технические науки – Москва,- 2012. - № 2. – С. 106-109.

8. Кира Е. Ф. Инфекция и репродуктивное здоровье. Клинические проявления инфекционных заболеваний влагалища, включая СТЗ. / Е. Ф. Кира //Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – №3. – С. 51–53.

9. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — № 1. — С. 72–76.

10. Лебідь Л. О. Запальні захворювання геніталій у жінок з інфекціями сечової системи //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – № 3. – С. 129–133.

11. Приказ Министерства Здравохранения СССР от 22.04.85 №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

12. Рафальский В. В., Ходневич Н. В. Влияние резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей на исходы антибактериальной терапии // Журн. урология. 2008.- № 4.- С. –3–9.