УДК 616.37-002:612.397+577.154.5

Особенности структурных изменений поджелудочной  железы при метаболическом синдроме

Потабашний В.А., Швец С.В, Маркова Е.Я.

ДЗ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» 

Ключевые слова: хронический панкреатит, метаболический синдром, панкреатостеатоз       

Метаболический  синдром (МС) является одной из актуальных проблем современной медицины. Считают, что МС встречается у 25-35% населения, а в возрасте старше 60 лет составляет более 40% [1,2,10]. Многочисленные исследования выявили связь между увеличением массы висцерального жира и снижением чувствительности тканей к инсулину. Вследствие чего нарушаются углеводный, липидный, пуриновый и белковый обмены. В этой связи все большее внимание уделяют роли метаболических нарушений в патогенезе, в первую очередь, ряда кардиоваскулярных заболеваний (атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца). Изучение при МС поражения других систем организма проводится недостаточно. Однако нельзя забывать, что органы пищеварения, в частности печень и поджелудочная железа (ПЖ), находятся в центре метаболических событий, и именно от их функциональных возможностей зависит формирование и прогрессирование МС. Поэтому изучение состояния органов пищеварения при МС приобретает важное значение.      

Поражение ПЖ при  МС выявляется с частотой от 5 до 80% и  более [1,3,4]. Разброс литературных данных, возможно, обусловлен использованием разных методических подходов. Важно также уточнить особенности состояния ПЖ при МС, поскольку структурные изменения ткани приводят к функциональной недостаточности органа. Таким образом, остается много нерешенных вопросов.   

Цель  работы: изучить изменения структуры ПЖ на фоне МС.      

Материалы и методы исследования 

     Под наблюдением находились 78 пациентов с ХП, 40 мужчин и 38 женщин, средний возраст 42,2±6,2 года. Из них у 48 больных (28 мужчин и 20 женщин) ХП протекал на фоне МС. Для верификации диагнозов ХП и МС все пациенты прошли общеклиническое обследование и лабораторно-инструментальные методы исследования. В группы наблюдения не были включены лица, злоупотребляющие алкоголем (прием 60 г этанола в неделю для мужчин и 40 г для женщин на протяжении последнего года), а также имеющие позитивные тесты HBV, HBC инфекций. Контрольную группу составили 20 человек (здоровых по результатам профосмотров) аналогичной возрастной категории, мужчин -12, женщин – 8 человек.      

Ультразвуковое  исследование (УЗИ) ПЖ проводилось на аппараттах Аlока 630 фирмы Искра (Япония), «Ultima pro-30»(Украина), применялись конвексные датчики с частотой от 3,5 до 5 МГц « Рanasonik company»Япония. УЗИ ПЖ включало оценку состояния контуров, структуры, эхогенности, переднезадних размеров головки, тела и хвоста, протоковой системы. В качестве критериев ХП по данным УЗИ   использовались следующие признаки (Таблица 1).

Таблица 1.

Показатель	Изменения
Размеры(передне-задний размер)	Изменение размера  органа:(нормальные переднезадние размеры: головка – 1,5-3см, тело – 1,2-2,2 см, хвост  1,4-2,9 см)  Увеличение(уменьшение) или частичное увеличение (уменьшение)
Контур	Деформация  органа (зазубренность внешнего контура)
Эхоструктура	Однородная Неоднородная
Эхогенность	Гомогенное  диффузное повышение эхогенности  паренхимы, деформация или смазанность рисунка Негомогенное  распределение эхосигналов с  чередованием   участков повышенной и пониженной эхогенности Кальцификация тканей железы (гиперэхогенные участки)
Другие	Конкременты в  панкреатическом протоке  Кисты Расширение  панкреатического протока (более 2,5 мм) Снижение  подвижности ПЖ при движениях  диафрагмы

     При проведении компьютерной томографии (КТ) на компьютерном томографе Toshiba Aquilion 16, (Toshiba, Япония) с контрастным усилением ультравистом изучались структурные изменения ПЖ и денситометрическая плотность органа. Показателями нормальной плотности ткани ПЖ железы считали 35-50 ед.Н. Увеличение этого показателя при уменьшении размеров ПЖ с выраженным дольчатым строением органа без явных жировых прослоек расценивали как фиброз органа. Снижение денситометрической плотности ткани ПЖ с появлением характерных жировых прослоек в ее структуре – как развитие стеатоза. В качестве критериев ХП по данным КТ  использовались следующие признаки (Таблица 2). 

Таблица 2. 

Показатель	Изменения
Размеры органа	Увеличение( уменьшение) части или всего органа
Плотность ткани	Показатели  нормальной плотности ткани ПЖ железы - 35-50 ед.Н по шкале Хаунсфилда. Снижение денситометрических показателей ниже 30 ед.Н- критерии стеатоза ПЖ. Критерии наличия фиброза ПЖ - повышение денситометрических параметров выше 55 ед. Н,
Контур	Неровный
Проток  железы	Расширенный (более 3мм)
Желчные протоки	Расширены, при  увеличении головки ПЖ
Двенадцатиперстная  кишка	Сдавлена при  увеличении головки ПЖ
Селезеночная вена	Иногда тромбирована, иногда с увеличением селезенки
Другие  признаки	Дольчатое строение ПЖ без жировых прослоек- фиброз органа, дольчатое строение  с  жировыми прослойками-стеатоз ПЖ. Утолщение брюшины  и почечной фасции вблизи ПЖ, атрофия  ретроперитониальной жировой клетчатки

          Статистическую  обработку полученных данных проводили  с помощью MS Excel с оценкой достоверности  результатов по t-критерию Стьюдента, при этом изменения расценивались  как достоверные при р<0,05. Связь между двумя показателями в одной выборке рассчитывали по коэффициенту корреляции Пирсона (r) при помощи функции MS Excel ПИРСОН. Связь между признаками щценивалась по шкале Чеддока как сильная при значениях 0,7-1,0, средняя - 0,3-0,7 и слабая - 0,1-0,3.      

Результаты и их обсуждение      

На основании  проведенного обследования все пациенты, находившиеся под наблюдением, были разделены на две группы. 1-ю группу составили 48 человек с диагнозом ХП, ассоциированного с МС. Во 2-ю группу вошли 30 пациентов с ХП без признаков МС, которые использовались для сравнения. 

Избыточная масса  тела выявлена у 46(95,8%) больных ХП +МС, при этом ИМТ составил более 30,5 кг/м². Средний ИМТ по группе составил 34,9±0,4 кг/м² и был достоверно выше, чем аналогичный показатель у больных ХП (22,8±0,4 кг/ м² ), р<0,05.

      При сонографии стеатоз отображался  в виде гомогенного диффузного повышения  эхогенности паренхимы, сочетающейся со смазанностью внутренней структуры  и в большей части случаев, достаточно ровным контуром(табл. 3).

Таблица 3

Ультразвуковая  характеристика обследованных больных, абс.число(%)

сонографические характеристики	1 группа(ХП+МС), n=48	2 группа(ХП), n=30	Здоровые
Контур: Зазубренный Ровный	10(20,8%) 38(79,2%)	21(70%) 9(30%)	2(10%) 18(90%)
Эхоструктура: Однородная Неоднородная	32(66,7%) 16(33,3%)	11(33,3%) 19(63,3%)	19(95%) 1(5%)
Эхогенность: Гомогенное  диффузное повышение эхогенности  паренхимы, деформация или смазанность  рисунка  Негомогенное  распределение эхосигналов с  чередованием   участков повышенной  и пониженной эхогенности Кальцификация тканей железы (гиперэхогенные участки)  Конкременты в панкреатическом протоке  Кисты Расширение  панкреатического протока (более 2,5 мм) Снижение  подвижности ПЖ при движениях  диафрагмы	38(79,2%)  8(16,6%)  -  -  1(2,1%) 3(6,3%)  -	12(40%)  14(46,7%)  3(10%)   -  2(6,7%) 4(13,3%)  -	Средняя -  -  -  -  - -  -
размеры головки, мм	26,7±0,4*"	23,8±1,1*	22,5+0,5"
тела	18,4±0,5*"	13,4±0,9*	14,0±0,4"
хвоста	23,9±0,6*"	20,1±0,7*	19,7±0,4 "

*Разница достоверна (р<0,05) при сравнении  показателей  больных ХП и ХП+МС 

" Разница  достоверна (р<0,05) в сравнении с  показателями  группы «Здоровые»  

      У  пациентов 1-й группы отмечалось достоверное увеличение размеров ПЖ в сравнении со здоровыми и больными 2-й группы. Эхогенность и эхоструктура были вариабельны, но у пациентов 1-й группы гораздо чаще эхоструктура была однородной, а эхогенность была повышенной. Ни у одного из пациентов 1-й группы не было УЗ-признаков кальцификации ПЖ.

     Проанализировав данные, полученные в  группе больных ХП+МС, мы получили корелляционную зависимость размеров поджелудочной железы от веса пациента с коэффициентами корреляции ( r)   от +0,75 до +0, 93; р<0,05, что свидетельствовало о сильной связи таких признаков, как повышение индекса ИМТ и увеличения размеров ПЖ. Не выявлено корреляционной зависимости между размерами поджелудочной железы, возрастом, полом.          

КТ брюшной  полости рассматривается как  неинвазивный метод исследования, позволяющий  достоверно диагностировать панкреатостеатоз (ПС). При проведении КТ ПС диагностирован у 42 (87,5%) из 48 пациентов ХП+МС и всего лишь у 3(10%) из 30 больных ХП.      

В табл. 4 представлены средние показатели поперечного размера и плотности паренхимы анатомических отделов ПЖ у больных ХП+МС и ХП.

       Как видно из данных табл. 4 и при КТ-исследовании у  пациентов 1-й группы отмечалось достоверное увеличение размеров ПЖ в сравнении с больными 2-й группы. Денситометрические показатели в группах значительно отличались: в 1-й группе они оказались существенно ниже нормальных(р<0,05), во 2-й – выше(р<0,05). При КТ-исследовании выявлены жировые прослойки в  ПЖ , что можно рассматривать как дополнительные критерии диагностики стеатоза органа. Наряду с вышеописанными изменениями в ходе проведения КТ у больных стеатозом наблюдалась четкость контуров органа и структурность перипанкреатической клетчатки, что указывало на отсутствие КТ-признаков выраженного воспалительного процесса в органе. Вместе с тем у 7 больных определялась неровность контуров.

Таблица 4

КТ-характеристика обследованных больных, абс.число(%)

КТ-признаки	1 группа(ХП+МС), n=48	2 группа(ХП), n=30
Контур: Зазубренный Ровный	7(14,5%) 41(85,4%)	23(76,7%) 7(23,3%)
Плотность ткани, ед. Н  ниже 30 ед.Н по шкале Хаунсфилда(панкретостеатоз)   35-50 ед.Н по  шкале Хаунсфилда(нормальная плотность)  выше 55 ед. Н по шкале Хаунсфилда(фиброз)	42(87,5%)  1(2,1%)  5(10,4%)	3(10%)  4(13,3%)  23(76,7%)
Дольчатое строение ПЖ без жировых прослоек(фиброз органа)   дольчатое строение  с жировыми прослойками(панкреатостеатоз) Утолщение брюшины  и почечной фасции вблизи ПЖ, атрофия  ретроперитониальной жировой клетчатки Конкременты в  панкреатическом протоке  Кисты Расширение панкреатического протока (более 3 мм)	1(2,1%)  41(85,4%)  -  -  1(2,1%) 3(6,3%)	21(70%)  2(6,7%)  3(10%)   -  2(6,7%) 3(10%)
размеры головки, мм	25,6±0,7*	21,8±1,2*
тела	17,3±0,4*	11,9±0,8*
хвоста	22,9±0,5*	19,7±0,9*

 *Разница достоверна (р<0,05) при сравнении  показателей больных ХП и ХП+МС      

При проведении корреляционного анализа Пирсона  в группе больных со ПС  относительно денситометрических показателей в  головке, теле и хвосте ПЖ получены коэффициенты корреляции, близкие к  +1 ( r = +0,83 - +0, 88; р<0,05), что свидетельствует о единстве и синхронности развития стеатоза во всех отделах органа(табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели переднезаднего размера размера и плотности ПЖ у больных с панкреатостеатозом             

Анатомический отдел	Средние размеры, мм	Плотность паренхимы, ед. Н
Головка	25,6±0,7	21,1±3,2
Тело	17,3±0,4	23,4±1,3
Хвост	22,9±0,5	20,6±2,5

      Из 42 больных ПС, наличие которого было подтверждено при КТ-исследовании, у 38(79,2%) больных выявлены ультразвуковые признаки подобных изменений органа, что свидетельствует о хорошей корреляции данных обоих методов. При УЗИ стеатоз поджелудочной железы отображается в виде неравномерного повышения эхогенности железы, сочетающегося с некоторой неотчетливостью внутренней структуры (уменьшение внутренней зернистости)  и  «смазанностью» контуров органа.  

Выводы     

1. Основной клинической  формой заболевания у больных  хроническим панкреатитом на  фоне метаболического синдрома  является стеатоз поджелудочной  железы, который может рассматриваться как диффузный процесс развития жировой ткани во всех отделах поджелудочной железы.      

2. При первоначальной  диагностике стеатоза поджелудочной  железы особое внимание следует  обращать на возможное наличие  у больных  метаболического синдрома. В случае подозрения на стеатоз поджелудочной железы  желательно проведение компьютерной томографии брюшной полости с оценкой денситометрических показателей ткани поджелудочной железы в ее различных отделах. 

    Особливості структурних змін підшлункової залози при метаболічному синдромі

Потабашній В.А., Швець С.В, Маркова О.Я.

     Показано, що при хронічному панкреатиті, що асоціюється  з метаболічним синдромом, основною клінічною формою захворювання є  стеатоз підшлункової залози. На підставі змін, які виявлені при УЗД(підвищення щільності підшлункової залози, змазанність внутрішноьї структури, зовнішніх контурів) і КТ(зниження денситометричних показників щільності підшлункової залози, наявність значних жирових прошарків) у 42 хврих встановлений діагноз панкреатостеатозу.  

Features of structural changes of pancreas are at a metabolic syndrome

    Potabashniy V.A., Shvets S.V., Markova O.Ya. 

     It is rotined that at a chronic pancreatitis which is associated with a metabolic syndrome, the basic clinical form of disease is steatosis of pancreas. On the basis of changes which found out at sonographia(increase of closeness of pancreas, disorders of underlying structure, external contours) and CT-SCAN (decline of densitometric indexes of closeness of pancreas, presence of considerable fatty layers) the diagnosis of pancreatic steatosis is set in 42 patients

Список литературы

1. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская – М.: Анахарсис, 2009. – 184 с. 

2. Корочина И.Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома: (обзор литературы) / И.Э. Корочина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №1.- С. 26-37.

3. Христич Т.М. Можлива роль функціонального стану підшлункової залози у розвитку та прогресуванні метаболічного синдрому / Т.М. Христич, Т.Б. Кендзерська // Мистецтво лікування .- 2011.- N4(30).- С.45-47.

4. Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение / В.Т. Ивашкин, О.С. Шифрин, И.А. Соколина, М.А. Ашитко [та ін.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - Т. XVI, №4. - С. 32-37.

5. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром / В.А. Петухов – М.:ВЕДИ, 2003.- 85 с.

6. Мансуров Х.Х.,  Мироджов Г.К., , Мансурова Ф.Х. .Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Клин. мед. - 2005. - Т. 83, № 7. - С. 48-51.

7. Михайлова О.Д., Кривоносова А.В. Изучение функционального состояния поджелудочной железы у больных  атеросклерозом  //  Эксп. клин. гастроэнтерол.

8. 2012. -№ 1 (113). - С. 147.

9. A new worldwide definition of the metabolic syndrome. Consensus from the International  Diabetes Federation could help stop the cardiovascular disease time bomb.IDF   definition   of  the   metabolic   syndrome.   (Berlin, 14 April  2005).   - Zlocxynen no  URL:  http://www. df.org/webdata/docs/ IDF _Metasyndrome _ definition.

10. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної(спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації хворим на хронічний панкреатит. Наказ МОЗ України 10.09.2014 № 638

11. Bloomgarden   Z.T.   Second   World   Congress   on   the Insulin Resistance Syndrome: insulin resistance syndrome and nonalcoholic fatty liver disease // Diabetes Care.

o 2005. - Vol. 28, N 6. - P. 1518-1523.