Лещев Д.П., Буланенко Е.В., Мосенко А.А., Литвиненко Н.И.

Днепропетровская городская клиническая больница №2, Украина

ЭРИТРОЦИТАФЕРЕЗ КАК КОМПОНЕНТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ОЖОГАМИ

Обследовано 64 больных поступивших в состоянии с тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока с площадью термического поражения от 35 до 70 % площади тела

Методом рандомизации все пострадавшие были распределены на две группы. В первую (контрольную) группу составили 33 пациента, которым проводилась стандартную терапию. В вторую основную группу включены 31 пострадавших, которым на фоне стандартной терапии, к концу первых суток после получения тяжелой ожоговой травмы проводился эритрацитаферез (забор крови проводился в объеме 600±154 мл).

Проведенный анализ показал, применение эритроцитафереза, к концу 1 суток после ожоговой травмы способствует более быстрому разрешению гемоконцентрации, стабилизации показателей гемодинамики с нормализацией функции почек и снижению ЛИИ, сокращение времени выведения из шока и уменьшение выраженность его клинических проявлений, что приводило к оптимизации течения ожоговой болезни и сокращению сроков лечения на 14 койко–дней и является эффективным методом выведения больных из состояния ожогового шока и предупреждает развитие СПОН у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой.

Изменения, возникающие в период ожогового шока, при тяжелой ожоговой травме, характеризуются развитием выраженной гемоконцентрации, нарушением функциональной способности гемоглобина, нарушением макро- и микроциркуляции, несостоятельности тканевой перфузии. В танатогенез вовлекаются жизненно важные органы с последующим развитием полиорганной недостаточности, которая является основной причиной высокой летальности больных с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком. Поэтому в лечении данной патологии, важно правильно интерпретировать запредельные компенсаторные реакции и не допустить развития их декомпенсации.

Используемые в настоящее время консервативные лечебные технологии, такие как восполнение жидкостями, применение препаратов обладающих способностью улучшать макро- и микроциркуляцию, функцию газообмена, способностью транспортировать газы крови позволило значительно улучшить результаты лечения ожоговых больных.

Развивающаяся, уже в первые сутки, гемоконцентрация, несмотря на проводимую агрессивную инфузионно - трансфузионную терапию, имеет тенденцию сохраняться весь период шока, углубляет нарушения макро и микроциркуляции, что способствует пролонгации шока и увеличивает риск развития СПОН.

Внедрение в последние годы методики эритрацитафереза, по данным литературы, позволило улучшить показатели лечения тяжелообожженных.

Мы проанализировали влияние эритрацитафереза, методика которого внедрена в нашей клинике с 2001 года, на развитие СПОН у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком.

Обследовано 64 больных поступивших в состоянии с тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока с площадью термического поражения от 35 до 70 % площади тела, площадь глубокого ожога составляла 16 – 32 %. Критерием тяжести ожогового шока служил индекс тяжести поражения (ИТП).

Методом рандомизации все пострадавшие были распределены на две группы. В первую (контрольную) группу составили 33 пациента, которым проводилась стандартную терапию, согласно методическим рекомендациям Слесаренко С.В., Козинец Г.П., Клигуненко Е.Н. и др. «Ожоговая травма» Днепропетровск – 2002. – 63 с

В вторую основную группу включены 31 пострадавших, которым на фоне стандартной терапии, к концу первых суток после получения тяжелой ожоговой травмы проводился эритрацитаферез (забор крови проводился в объеме 600±154 мл).

Распределение больных по полу, возрасту и ИТП представлен в таблице №1.

Таблица 1

Разделение больных по возрасту, полу и ИТП

	Контрольная группа n = 33		Основная группа n = 31
	м	ж	М	Ж
Количество пострадавших	27	6	24	7
Средний возраст	42,9±7,7		44±13,1
ИТП	85,5±12,5		90,3±11,4

Возврат крови проводился на 3 сутки ожоговой болезни, после разрешения гемоконцентрации, во время проведения ранней некроэктомии.

Изучались показатели, входящие в стандарт контроля за состоянием пострадавших, а именно: гемоглобин, гематокрит, содержание эритроцитов в периферической крови, частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), СИ, общее периферическое сопротивление (ОПСС), общий белок, диурез, креатинин плазмы крови, клубочковая фильтрация, лейкоцитоз и ЛИИ.

Больные обследованы на 1, 2, 3, 4 сутки ожоговой болезни.

У всех пострадавших несмотря на активную инфузионную терапию к концу первых суток после ожоговой травмы развивалась выраженная гемоконцентрация, проявляющая увеличением Hb до 174±6,9 г/л (33,8 % больше нормы) Ht до 52±4,3 (30,7 % больше нормы), количества эритроцитов до 5,1±0,21 Т/л.( 27,5% больше нормы)

Динамика показателей красной крови и гемодинамики у больных контрольной группы представлена в таблице №2.

Таблица №2

Показатели красной крови и гемодинамики

у больных контрольной группы (n =33)

Показатель	Hb (г/л)	Ht (%)	Эритроциты (Т/л)	ЧСС уд.1мин.	СИ л/мин.м	ОПСС дин/с.см.
1 сутки	174±6,9	52,3±6,4	5,1±0,26	101,8±6,7	4,50±0,3	842±56
2 сутки	168±7,9	53,3±7,6	5,0±0,3	107,0±11,2	4,42±0,2	764±61
3 сутки	152±5,8	47,3±3,1	4,8±0,18	108,6±9,4	4,10±0,18	875±78
4 сутки	141±9,5	42,0±3,4	3,8±0,41	110,0±12,2	4,00±0,3	797±72

Формировался гипердинамический тип кровообращения с повышением СИ на 32,5% выше нормы и ОПСС на 33,9% меньше нормы. Это сопровождалось выраженной тахикардией. ЧСС была больше нормы на 39,4%

На вторые сутки гемоконцентрация и гипердинамический тип кровообращения сохранялся, и только к 4 суткам гемоконцентрация имела тенденцию к разрешению, при сохраняющей гипердинамии гемодинамики.

Изменения со стороны макро- и микроциркуляции сопровождались нарушением выделительной, дезинтоксикационной функции почек. Уже в первые сутки, на фоне умеренного снижения диуреза, преимущественно за счет уменьшения клубочковой фильтрации, наблюдалось повышение креатинина на 43% больше нормы. На 2 сутки диурез хотя и увеличивался, но креатинин сыворотки крови был выше нормы на 65,9% и только к 4 суткам возвратился к верхней границы нормы. Одновременно наблюдался высокий лейкоцитоз и значительное повышение ЛИИ.

Динамика показателей функции почек и эндотоксикоза у больных контрольной группы отражена в таблице №3.

Таблица №3

Функция почек и эндотоксикоза у больных

контрольной группы (n =33)

Показатель	Диурез	Клубоч. фильтрац	Креати-нин	Лейко-цитоз	ЛИИ	Общий белок
1 сутки	1256±411	70,2±5,2	126,0±12	17,0±4,5	14,4±4,1	52,4±5,5
2 сутки	2362±377	84,0±4,0	146,3±22	14,4±2,2	16,3±2,2	50,1±3,2
3 сутки	2962±787	88,0±5,2	118,0±4	12,2±1,5	15,3±3,2	51,0±2,5
4 сутки	3300±541	87,0±6,0	105,0±13	11,8±0,9	16,0±4,1	54,3±3,1

Все эти изменения происходили на фоне гипопротеинемии, которая наблюдалась весь исследуемый период.

Изучая показатели группы, пострадавших от тяжелой ожоговой травмы, которым проводилась эксфузия крови с последующим ее возвратом, гемоконцентрация начинала разрешаться на 2 сутки, что проявлялось снижением Hb на 14,3%, Ht на 15,8% и эритроцитов на 16,2% в сравнении с 1 группой. На 3-4 сутки показатели красной крови снижались до физиологической нормы. Ни в одном случае снижение показателей красной крови не было меньше физиологической нормы.

Динамика показателей красной крови и гемодинамики у основной группы больных отражена в таблице №4

Таблица №4

Показатели красной крови и гемодинамики

у основной группы больных ( n=31)

Показатель	Hb (г/л)	Ht (%)	Эритроциты (Т/л)	ЧСС	СИ	ОПСС
1 сутки	174±6,9	52,3±6,4	5,1±0,26	101,8±6,7	4,3±0,3	842±56
2 сутки	147,3±6,7	46±2,3	4,3±0,31	91,1±9,3	4,1±0,3	923±60
3 сутки	140±8,2	41±3,4	3,6±0,19	90,7±8,2	3,9±0,1	1116±54
4 сутки	137±9,2	40,5±3,0	3,7±0,2	92,5±9,1	3,8±0,18	1125±71

У данной группы больных на 2 сутки формировался умеренно гипердинамический тип кровообращения. В то же время ЧСС снижалась на 17,5% в сравнении с контрольной группой.

Показательно на 2 сутки ожоговой болезни увеличение диуреза на 66,9%, снижения креатинина на 50,2% с умеренным повышением клубочковой фильтрации и снижением ЛИИ. Эти изменения сохранялись до 4 суток наблюдения.

Общий белок сыворотки крови на всех этапах наблюдения соответствовал показателям контрольной группы.

Динамика показателей функции почек и выраженности эндотоксикоза у больных основной группы представлен в таблице №5.

Таблица №5

Показатели функции почек и выраженности эндотоксикоза у больных основной группе (n =31)

Показатель	Диурез	Клубоч. фильтрац	Креати-нин	Лейко-цитоз	ЛИИ	Общий белок
1 сутки	1256±411	74,2±5,2	126,0±12	17,0±4,5	14,4±4,1	52,4±5,5
2 сутки	3943±643	98,0±3,0	97,4±6	12,5±1,8	12,0±2,9	51,0±7,2
3 сутки	3775±681	93,2±3,0	107,0±14	11,4±1,5	9±4	51,1±3,3
4 сутки	3200±585	91,0±4,0	104,0±13,3	11,8±0,6	11,0±1,3	55,8±4,9

Выводы

1. Применение эритроцитафереза, к концу 1 суток после ожоговой травмы способствует более быстрому разрешению гемоконцентрации, стабилизации показателей гемодинамики с нормализацией функции почек и снижению ЛИИ

2. У больных, которым проводился эритрацитаферез наблюдалось сокращение времени выведения из шока и уменьшение выраженность его клинических проявлений, что приводило к оптимизации течения ожоговой болезни и сокращению сроков лечения на 14 койко–дней.

3. Эритрацитаферез является эффективным методом выведения больных из состояния ожогового шока и предупреждает развитие СПОН у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой.

4. Аутоэритромассу и аутоплазму наиболее эффективно использовать при проведении некроэктомий, что позволяет уменьшить риск развития гемотрансфузионных реакций, связанных с использованием донорской крови.