Медицина. Клиническая медицина 7.

ДІАГНОСТИКА ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ З КАРДІОРЕНАЛЬНИМ СИНДРОМОМ

С.О. Шейко

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»,

кафедра педіатрії, сімейної медицини та клінічної лабораторної діагностики ФПО (Зав. кафедрою д.мед.н. С.О.Шейко,. e-mail:doctor.sheyko@gmail.com)

Згідно сучасним уявленням, хронічна серцева недостатність (ХСН) - це складний клінічний процес, викликаний різними захворюваннями серцево-судинної системи, що приводять до систолічної та/або діастолічної дисфункції міокарда шлуночків. Він проявляється як порушеннями гемодинаміки, так і порушеннями нейроендокринної регуляції. ХСН є однією з основних причин інвалідизації та смертності [1, 2, 3, 5, 6]. В розрізі цієї проблеми на сьогоднішній день відзначено великі здобутки. Зокрема, значні успіхи досягнуті у вивченні неактивного N-термінального натрійуретичного пептиду (NT-pro BNP). Переконливо доведено, що підвищення концентрації NT-pro BNP безсумнівно свідчать про наявність у пацієнта серцевої недостатності (СН) [9, 10]. Наявність серцевої недостатності може бути виключено в 98% випадків при концентрації атріального натрійуретичного пептиду нижче 18,1 пмоль/л (62,6 пг / мл) і мозкового натрійуретичного пептиду типу В - нижче 22,2 пмоль / л (76,8 пг/мл). В якості точки поділу щодо діагностики серцевої недостатності для N-кінцевого промозгового натрійуретичного пептиду використовують значення вище 80 пмоль/л. Тому цей високочутливий метод дозволяє в амбулаторних умовах у хворого із задишкою неясної етіології виключити діагноз СН [10]. Визначення NT-pro BNP застосовується також для підвищення ефективності прогнозування ступенів серцево-судинного ризику у хворих з гострими і хронічними формами ішемічної хвороби серця [10]. Доведено, що концентрація NT-pro BNP в плазмі чітко асоційована з функціональним класом (ФК) СН [9]. NT-pro BNP є не тільки важливим діагностичним маркером СН, а й динамічним критерієм оцінки клініко-функціонального стану пацієнтів з ХСН під час лікування [10]. Однією з найскладніших проблем, яка виникає при ХСН, є порушення кардіоренальних взаємовідносин з формуванням кардіоренального синдрому (КРС) [9]. Метою нашого дослідження є визначення діагностичної цінності NT-pro BNP у розвитку гемодинамічних розладів у хворих похилого віку з ХСН і КРС.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Обстежено 309 хворих похилого віку (від 60 до 73 років) з ХСН ішемічного генезу і КРС, які склали основну групу. Середня тривалість захворювання – 7,11±3,9 роки. Із них 207 пацієнтів (159 жінок та 48 чоловіків, віком – 66,5±6,9 років) представилии підгрупу зі збереженою фракцією викиду (ФВ >45 %) ЛШ та 102 хворих (79 жінок та 23 чоловіки, віком – 67,2±5,4 роки) – підгрупу з систолічною (ФВ ≤45 %) дисфункцією (СД) ЛШ. Контрольну групу склали 30 пацієнтів без серцево-судинних захворювань. Із них 7 (23,3 %) чоловіків та 23 (76,7 %) жінки, віком 65,7±5,3 років. Основними критеріями включення в дослідження були: наявність у пацієнта з ХСН КРС, діагностованого на основі визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) в межах 30-90 мл/хв/1,73 м² і наявності анемічного синдрому (АС) при рівні гемоглобіну (Hb)<120 г/л. До критеріїв невключення в дослідження входили: попередня до діагностованої ХСН анемія, гострий коронарний синдром, патологія шлунково-кишкового тракту, хронічна хвороба нирок, цукровий діабет, злоякісні новоутворення, синдром гемодилюції, супутні хронічні запальні захворювання внутрішніх органів. Виконували загально-клінічне обстеження, електрокардіографію (ЕКГ), добове моніторування ЕКГ, ехокардіографію (ехоКГ), доплер-ехоКГ, ультразвукове дослідження нирок та печінки, фіброгастродуоденоскопію, рентгенологічне дослідження грудної клітки, визначали показники еритропоезу, фактор некрозу пухлини-α, проводили імуноаналіз С-реактивного білка, біохімічні показники, розраховували ШКФ. Концентрацію NT-pro BNP в плазмі визначали у 107 (82 жінок і 25 чоловіків) хворих зі збереженою ФВ ЛШ та у 102 (79 жінок і 23 чоловіків) хворих з СД ЛШ, використовуючи реактив Biomedica (Австрія). За нормальний приймали рівень NT-pro BNP, нижчий, ніж 200 фмоль/мл. Діагностичний рівень складали значення NT-pro BNP, більші 350 фмоль/мл. Значення NT-pro BNP з вимірної одиниці фмоль/мл перераховували в пг/мл, згідно з М.А. Базарновою (1991). Згідно з рекомендаціями С.Р.Appleton і співавт. (2009), хворих розподіляли на три групи залежно від типу порушень діастолічної функції (ДФ) ЛШ: з порушенням релаксації (ПР), з псевдонормальним (ПН) і рестриктивним (РТ) типом. За відношенням суми часу ізоволюмічного скорочення і розслаблення до тривалості періоду викиду ЛШ розраховували індекс функціональної спроможності міокарда для оцінки глобальної функції (ТЕІ) ЛШ. Виконували математико-статистичний аналіз.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати дослідження NT-pro BNP, наведені в табл. 1.

Таблиця 1.

Рівень NТ-pro BNP у хворих похилого віку з ХСН (M ± s)

Групи		NТ-pro BNP, пг/мл (M±s)	Значущість різниці
Контрольна група (n=30)		1729± 518,6	-
Група порівняння (хворі з ХСН ішемічного генезу; n=34)	ІІ ФК (n=11)	5881,8±1445	*
	ІІІ ФК (n=12)	7054,6±1749	*
	ІV ФК (n=11)	9525,8 ±1532	*&
Хворі зі збереженою фракцією викиду (ФВ>45%; n=107)	ІІ ФК (n=39)	6576,1±547	*
	ІІІ ФК (n=36)	7550±575	*
	ІV ФК (n=32)	10399±836	*&
Хворі з систолічною дисфункцією (ФВ<45%; n=102)	ІІ ФК (n=27)	7275±1695	*#
	ІІІ ФК (n=41)	8960±1536	*#
	ІV ФК (n=34)	11145±2247	*&

Примітки: 1. * - р<0,05 порівняно з показником контрольної групи; 2. # - р<0,05 порівняно з відповідними за ФК показниками групи порівняння;3. & - р<0,05 порівняно з показниками з ІІ ФК ХСН у відповідній групі.

Приведені дані свідчать, що у хворих з ХСН без КРС рівень NT-pro BNP, був суттєво вищим (p<0,05), ніж у здорових осіб. Рівень NТ-pro BNP у пацієнтів з ХСН і КРС як зі збереженою ФВ ЛШ, так і з СД його має суттєво вищі значення (8072±1123 і 9271±1221 пг/мл проти 7475±1120 пг/мл) порівняно з даним маркером у хворих з ХСН без КРС, що вказує на більш тяжкий стан хворих основної групи. В основній групі показники також відрізнялись достовірно – 8072±1123 пг/мл при збереженій ФВ ЛШ проти 9271,4 ±1221 пг/мл при ФВ<45% (р<0,05). Характерною була тенденція до зростання рівня NT-pro BNP від ІІ до ІІІ ФК ХСН. Статистично значуще підвищення показника спостерігали у хворих з IV ФК ХСН порівняно з ІІ ФК ХСН як в основній, так і в групі порівняння. Це підтверджує прямий кореляційний зв’язок (r=+0,58; p<0,05) між рівнем NТ-pro BNP і ФК ХСН (r=+0,58; p<0,05). Таким чином, NТ-pro BNP може бути маркером тяжкості ХСН у хворих з КРС. Водночас, у хворих з ХСН і КРС не виявлено суттєвої різниці між значеннями NT-pro BNP в залежності від ФВ ЛШ при відповідному ФК ХСН. Тому у пацієнтів з КРС NТ-pro BNP не може бути використаним для диференційної діагностики систолічної і ДД ЛШ.

Виявлена залежність між профілем ДД і рівнем NТ-pro BNP (рис. 1).

Рис. 1. Рівень NТ-pro BNP на тлі змін профілю діастолічної функції лівого шлуночка.

У міру прогресування ДД ЛШ від ПР до РТ типу наповнення ЛШ значення показника збільшується (між Е/А і NТ-pro BNP r=+0,64; p<0,05). При тяжкому порушенні ДФ ЛШ реєстрували значно більший рівень NТ-pro-BNP. У хворих з ПР ЛШ його значення знаходилось в межах 5429-7185 пг/мл, при ПН типі наповнення ЛШ – в межах 7137-8990 пг/мл, при рестриктивному порушенні ДД реєструвався найвищий рівень даного маркера – 8683-11273 пг/мл.

Рис. 2. Рівень NТ-pro BNP і рівень ШКФ у хворих з ХСН і КРС.

Таким чином, у хворих з КРС рівень NТ-pro BNP був достовірно вищим, ніж у хворих без КРС. Отже, КРС є фактором ризику тяжкості діастолічних розладів у хворих з ХСН. Це підтверджується зворотним кореляційним зв’язком між ШКФ (r= -0,46; p<0,05) і NТ-pro BNP (Рис.2).

ВИСНОВКИ

1. NТ-pro BNP є раннім маркером гемодинамічних розладів у хворих з ХСН і КРС. Додатково поряд з ехокардіографічними показниками хворим з ХСН доцільно визначати рівень NТ-pro BNP.

2. Рання діагностика діастолічної дисфункції лівого шлуночка забезпечує своєчасне раціональне лікування хворих та перехід від рестриктивного типу до більш сприятливого спектру порушення діастолічної функції лівого шлуночка.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Амосова Е. Н. Лечение хронической сердечной недостаточности: современный взгляд на проблему / Е. Н. Амосова, Л. Г. Воронков, О. И. Жаринов // Серцева недостатність. – 2008. – №1. – С. 20–21.

2. Багрий А. Э. Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности / А. Э. Багрий, А. И. Дядык, А. С. Воробьев // Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике. – Львов : Медицина світу, 2009. – С. 25–37.

3. Воронков ЛГ. Пацієнт із ХСН в Україні: аналіз усієї популяції пацієнтів, обстежених у рамках першого національного зрізового дослідження UNIVERS Серцева недостатність.- 2012.- №1.- С.8-13.

4. Дядык А. И. Кардиоренальные и ренокардиальные синдромы / А. И. Дядык // Серцева недостатність. – 2009. – № 2. – С. 10–19.

5. Жарінов О. Й. Лікування серцевої недостатності. Підсумки 2010 / О.Й. Жарінов // Медицина світу. – 2011. – № 1. – С. 11–17.

6. Кардіоренальний анемічний синдром у хворих з хронічною серцевою недостатністю / Г. В. Дзяк, А. М. Василенко, С. О. Шейко, В. А. Василенко // Серцева недостатність. – 2010. – № 3. – С. 10–17

7. Кардиоренальные взаимоотношения: современные представления / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава, М. А. Ефремцев [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. – № 4. – С. 4–11.

8. Рекомендації Асоціації кардіологів України з з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (2012) . – К., 2012. –105 с.

9. Cardiorenal syndrome /C. Ronco., M. Haapio, A. House et al. Cardiorenal syndrome // JACC. 2008: 52 (19); 1527–1539.

10. Cost-effectiveness of B-type natriuretic peptide testing in patients with acute dyspnea/ C .Mueller, K. Laule_Killian, C. Schindler et al.// Archives of Internal Medicine.-2006.-V.166.-P.1081-1087.