Медицина/1. Акушерство-гинекология.

Альмаганбетова Б.Е., резидент 2-го года обучения,

врач акушер-гинеколог (ПФ ГМУ г.Семей,Республика Казахстан)

Научный руководитель: к.м.н. Акылжанова Ж.Е.

(ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

Актуальные вопросы лечения вагинитов у беременных

Одним из основных изменений, происходящих в организме женщины во время беременности является изменение иммунологической реактивности, которое зачастую приводит к активации условно-патогенной микрофлоры влагалища. Такое состояние оказывает неблагоприятное влияние на течение, исход беременности, послеродовый период, на развития плода и его адаптацию в период новорожденности. По данным литературы, урогенитальная инфекция у беременных имеют высокую распространенность и зачастую протекают в латентной форме, осложняя их своевременную диагностику и последующее лечение.

Этиологическим фактором урогенитальных инфекций в период беременности чаще всего выступают такие микроорганизмы, как уреаплазма, микоплазма, стрептококки, эшерихии, клебсиеллы, хламидии, гонококки и др. Более чем в 10% случаев заболевание вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов. [4]

Бактериальный вагиноз. Заболеваемость БВ составляет в период беременности от 10 до 21% и продолжает увеличиваться в последние годы. БВ является полимикробным заболеванием. Первичными возбудителями БВ считаются анаэробные бактерии - Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis и др., концентрация которых возрастает в несколько раз и достигая 10¹⁰ КОЕ/мл. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие воспалительной реакции со стороны влагалища (отсутствие лейкоцитов) - вагиноз. Диагностика БВ основана на данных клинического и лабораторных методов исследования. «Золотым диагностическим стандартом» в выявлении БВ является обнаружение следующих критериев:

· гомогенные выделения из влагалища

· рН вагинального отделяемого более 4,5

· положительный аминный тест (появление «рыбного» запаха при добавлении гидроокиси калия во влагалищный секрет.

· наличие «ключевых» клеток в мазках, окрашенных по Граму.

На сегодняшний день, ввиду риска развития акушерских осложнений, возникающих на фоне БВ, рекомендовано начало превентивного лечения даже при отсутствии клинических проявлений. Результаты большинства исследований свидетельствуют об увеличении относительного риска (от 2 до 7%) преждевременных родов у женщин с БВ вследствие преждевременного разрыва плодных оболочек и развивающегося хорионамнионита. Так как доказано, что после 16 недель беременности лечение БВ не снижает риск осложнений, наиболее рациональным остается раннее выявление и лечение заболевания.

Кандидозный вульвовагинит. Заболеваемость кандидозным вульвовагинитом достигает среди беременных 35%, а среди пациенток с эндокринной патологией может составлять до 60%. Возбудители урогенитального кандидоза - грибы рода Candida, являются одноклеточными условно-патогенными микроорганизмами. Первыми диагностическими критериями в период беременности выступают яркие клинические проявления: обильные творожистые бели, пастозность и гиперемия слизистых оболочек вульвы, влагалища, шейки матки, наружного отверстия уретры, в большинстве случаев не сопровождающиеся субъективными жалобами. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют две формы кандидозной инфекции влагалища: истинный кандидоз, при котором грибы выступают в виде моновозбудителя (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобактерий), и сочетание кандидозного вульвовагинита и БВ, при котором грибы участвуют в микробных ассоциациях (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов). [5]

Вагиниты, вызванные сочетанным воздействием двух и более патогенных факторов, составляют, по данным разных авторов, от 10 до 30%. Наличие смешанных форм инфекции затрудняет диагностику и лечение заболевания. В случае выбора неправильной тактики лечения увеличивается частота рецидивов и реинфицирования, особенно опасная в период гестации. Отказ от лечения урогенитальной инфекции во время беременности приводит к персистенции инфекции, увеличению частоты возможных осложнений, присоединению суперинфекций, внутриутробному инфицированию. На протяжении беременности необходим динамический бактериологический контроль, микроскопия мазков для определения адекватной тактики ведения пациентки. Во время беременности преимущественным выбором при лечении является назначение препаратов для местного применения. Выбор препарата должен осуществляться с учетом срока беременности и его клинической эффективности. Вследствие того, что беременные потенциально исключены из клинических исследований по этическим соображениям, для большинства препаратов отсутствуют доказательные данные об их эффективности и безопасности во время беременности. Назначать лекарственные средства беременным необходимо по строгим показаниям лишь в случае, если ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, используя лекарственные средства с установленной безопасностью и длительным опытом применения у беременных, причем в минимальных эффективных дозах. По возможности рекомендуется избегать назначения препаратов в I триместре беременности. Эффективность лечения во многом определяется точным выявлением возбудителя, назначением этиотропной терапии и хорошей приемлемостью медикаментозного средства; использование единой лекарственной формы для лечения кандидозной, бактериальной и трихомонадной инфекции представляется весьма ценным вариантом терапии.

Материалы и методы:

Нами было проведено исследование 40 беременных женщин в возрасте 20-35 лет, во II и III триместрах гестации, состоявшие на учете по беременности в Городской поликлинике №2 г.Павлодар. В исследование включались беременные, которых беспокоили следующие жалобы: обильные слизистые, творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных половых органов, болезненные ощущения, чувство дискомфорта. В условиях поликлиники всем женщинам было проведено микроскопическое исследование влагалищных мазков, подтверждающий наличие бактериального вагиноза и кандидозного вагинита.

После установления диагноза, в качестве лечения были использованы комбинированные препараты местного действия, имеющие в своем составе метронидозол в дозе 750 мг, обладающий антибактериальным и противогрибковым эффектами, а также миконазол 200 мг, оказывающий противогрибковое действие, интравагинально 1 раз в сутки на ночь по 1 суппозитории. [1,2,3]

Результаты и обсуждения:

В процессе лечения положительная динамика наблюдалась уже на 3-4 день спустя, отмечались уменьшения клинических признаков заболевания (наличие патологических выделений из влагалища, зуд и жжения, гиперемия наружных половых органов). После завершения терапии при повторном гинекологическом осмотре и контрольном мазке патологические проявления отсутствовали.

Выводы:

Таким образом, в результате проведенного нами исследования выявлена высокая эффективность использование комбинированных препаратов, содержащих 750 мг метронидозола и 200 мг миконазола в лечении бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита у беременных женщин во II и III триместрах гестации. Данная схема лечения может быть рекомендована в лечении вагинитов в акушерской практике.

Литература

1. Копобаева И.Л, Н.Г. Газарян. Современные возможности лечение вагинитов у беременных. Клиническая медицина, 2016г.

2. Алимбаева Г.Н, Шарифканова М.Н, Белеуханова Г.Р, Нурбаева Т.Ю. Современные возможности диагностики и терапии вагинальных инфекций. Medicine (Almaty), №9 (171), 2016г.

3. Протокол №4 Министерства здравоохранения и социального развития от 09 июня 2016г. Клинический протокол диагностики лечения воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища.

4. Данькина И.А, Данькина В.В, Чистяков А.А. Оптимальная тактика ведения беременности и родов при урогенитальном инфицировании пациентки. УДК 618.3/5. Электронный адрес https://cyberleninka.ru/article/v/optimalnaya-taktika-vedeniya-beremennosti-i-rodov-pri-urogenitalnom-infitsirovanii-patsientki.

5. Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов в общей врачебной практике. Ассоциация врачей общей практики Российской Федерации, 2014г.