Медицина/1. Хирургия

Акшолаков М.К.

Магистрант 1-го года обучения.

(ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

Научный руководитель: к.м.н. Джакова Г.Е.

(ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

Лечения атрезии пищевода у новорожденных

Атрезия пищевода (АП) - представляет собой, врожденный порок развития. Встречающийся в практике неонатолога, детского хирурга, требующий своевременной диагностики и неотложной хирургической коррекции. Частота его составляет: 1: 3500 новорожденных. [1] Наиболее частым вариантом данного порока (88%) является атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищем [2, 6]. Несмотря на то, что в лечении больных с АП имеются значительные достижения, до сих пор остается много нерешенных проблем, в том числе и технических [4,5,7,8], а летальность в ведущих детских хирургических центрах Казахстана от данного порока составляет 30-40 % [5]. В последние 10 лет достигнуты значительные успехи в лечении атрезии пищевода в связи с совершенствованием медицинских технологий, достижениями в неонатологии, детской хирургии, интенсивной терапии и анестезиологии новорожденных. Отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости новорожденных с атрезией пищевода.

Улучшение результатов лечения атрезии пищевода привело к возникновению новой проблемной ситуации, связанной с появлением послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни детей. Так, в структуре поздних послеоперационных осложнений с частотой до 70 % наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс, сопровождающийся эзофагитом, хроническими рецидивирующими пневмониями, отставанием в физическом развитии и гипотрофией [1,5, 7, 9]. Сохраняется высокая частота развития несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза (5-16%), послеоперационных стриктур анастомоза (40 %), рецидива трахеопищеводного свища (от 3 до 14 %), трахеомаляции (от 10 до 20 %), которые являются причиной повторных оперативных вмешательств [5, 7, 9].

В детской областной больнице г.Павлодара, Республика Казахстан, с 2005 г. по 2015 год, находились на лечении 22 новорожденных с атрезией пищевода. Большинство детей поступили в клинику в 1 сутки жизни. Так, в первые сутки после рождения поступило 19 (86,3%) детей, из них трое после первого кормления; на вторые - 3 (13,7%); Мальчики составили 68,1%. Девочки 31,8%. В большинстве случаев (86,1%). У 14-ти (63,6%) детей имелась недоношенность 1-2 ст., и практически все дети поступали с клиникой аспирационной пневмонии, тяжесть которой зависела от срока диагностики атрезии пищевода. Сочетанные пороки развития ввиде низкой атрезии ануса выявлены у 3-х (13,3%) новорожденных. Врожденные пароки сердца ввиде открытого овального окна, открытого артериального протока, деффекта межжелудочкового перегородка 8-х (36,3%) детей.

Раннее распознование атрезии пищевода является одним из основных условий, обеспечивающих благоприятный исход хирургического лечения. В последние десять лет, в клинике детской хирургии, разработана и успешно применяется следующая диагностическая и лечебная тактика ведения новорожденных с подозрением на атрезию пищевода. При постановке диагноза в роддоме, на основании характерных симптомов и катетеризации пищевода, исключалось энтеральное кормление, детям придавалось возвышенное положение для снижения заброса желудочного содержимого в легкие, осуществлялась санация ротоносоглотки, проводилась антибактериальная (перапратами широкого спектора деиствии с несколькими группами в комбинации), инфузионная, гемостатическая, бронхолитическая, муколитическая терапия. С целью проведения санации дыхательных путей, оптимальным является интубация трахеи ребенка через которую в последующем осуществляется самостоятельное дыхание. В предоперационном периоде, параллельно со стабилизацией функции жизненно важных органов, в условиях реанимационного отделения хирургического стационара для подтверждения диагноза, проводилось зондирование пищевода и желудка с последующим рентгенологическим исследованием, с использованием водорастворимых контрастных веществ, в количестве 1 мл. и аспирацией контраста после исследования. Эффективность проводимой интенсивной терапии оценивалась по стабилизации общего состояния ребенка и гемодинамики, восстановлению диуреза и уменьшению степени дыхательной недостаточности. Подготовка продолжалась в течение одних или двух суток, в зависимости от состояния ребенка.

Выбор метода хирургического лечения АП мы определяли в зависимости от вида аномалии. Оперативный доступ - экстраплеврально в 3-4-м межреберье справа, внеплевральным доступом, после обнажения заднего средостения обнаруживалась но не лигировалась v. azygos, поскольку данную вену мы в своих операциях стараемся сохранить. Так же v. azygos при этом служит и ориентиром для нахождения трахеопищеводного свища. При выделении и лигировании свищевого хода технически берется ближе к трахее. v. azygos мы используем качестве естественного барьера, для предотвращения рецидива свищевого хода. Далее мобилизовался аборальный сегмент пищевода до места впадения в трахею. Обнаружению орального сегмента способствовало введение зонда в пищевод (CH №8). Выбор зонда также зависет от степени даношенности новорожденного и объема пищевода.

При мобилизации атрезированных отделов пищевода, важнейшим условием успеха операции, мы считаем сохранение внутристеночного кровоснабжения нижнего сегмента и снижение степени ишемии зоны анастомоза, что достигалось минимальной мобилизацией аборального сегмента пищевода. Помимо вышеизложенного, манипуляции в ране осуществлялись после нахождения, сохранения и бережного обращения с блуждающим нервом, что предупреждало нарушение иннервации и перистальтики пищевода в послеоперационном периоде. Наконец, следующей актуальной задачей являлось точное разграничение между диспластическими тканями трахео-пищеводного свища и непосредственно пищеводом. При выделении концов пищевода в первую очередь лигировался трахео-пищеводный свищ. Наложение первичного анастомоза удалось выполнить во всех случаях, так как протяженность диастаза между сегментами пищевода варьировала от 0,5 до 3,5 см. В течение последних десяти лет мы отказались от наложения двухрядного шва анастомоза. В настоящее время накладываем анастомоз по типу «конец в конец» однорядным, узловым швом с использованием атравматического шовного материала (викрил 6/0). Во время наложения анастомоза в желудок вводится назогастральный зонд для последующего более раннего энтерального питания. Операция заканчивалась постановкой страхового дренажа в заднее средостение (CH №10) и послойным ушиванием раны. В раннем послеоперационном периоде у 4-х (18,1%) больных на фоне недоношенности, прогрессирующей аспирационной пневмонии, недостачностью имунной системы, ухудшением течении сопутствующих заболевании сердечно-сосудистой, нервной системы было, присоеденение сепсиса, что послужило причиной их летального исхода. На потолого-анатомической секции данных за несостоятельность и стриктуры, восполения в зоне анастомоза не обнаружено.

В послеоперационном периоде дети при гладком течении к концу 6-7 суток начинали получать энтеральное питание через зонд, в малых порциях с последующим постепенным повышением объема кормления. На 14-15 сутки, заведенный в желудок во время операции зонд, меняли на больший с последующим рентгенологическим исследованием для оценки состоятельности анастомоза. Начиная с 21-х суток для предупреждения стенозирования зоны анастомоза проводили профилактическое бужирование пищевода, после предварительного ФГДС исследования, которое продолжали до выписки больного из стационара.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 10 лет у 13 больных (59,0%). У 3-х (13,6%) выявлено стенозирование анастомоза, что послужило показанием к повторному бужированию с положительным клиническим эффектом. Данный факт указывает на необходимость активного диспансерного наблюдения данной группы больных.

Таким образом, в настоящее время атрезия пищевода - это безусловно корригируемый порок развития с достаточно высокой частотой встречаемости в Павлодарской области. Принятый в клинике комплекс диагностических и лечебных мероприятий показал свою эффективность, и позволяет рассчитывать на успех хирургического лечения атрезии пищевода у новорожденных. Правильный выбор тактики оперативного лечения атрезии пищевода индивидуально у каждого ребенка, улучшения техники мобилизации атрезированных сегментов пищевода, выбор шовного материала для оперативного вмешательства спасобствовала так же профилактикой ранних и поздных послеоперационных ослажнении таких как стриктура и несостоятельность анастомоза, рецедив трахеопищеводного свищя, так же в позднем периоде гастроэзофагального рефлюкса.

Литература

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия.-СПб.:ИЧП Хардфорд, 1996. - Т.1, 384 с.

2. Пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных: Методич. пособие. - СПб.: Изд-во 2002. С. 5-17. 4. DeLorimier AA, Harrison MR. Esophageal atresia: embryogenesis and management // World J. Surg.- 1985.-V.9.-P. 250-257.

3. Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Батаев С.-Х.М. и др. Осложнения оперативного лечения атрезии пищевода // Детская хирургия. - 2001.-№3. - С. 44-46.

4. О сроках выполнения пластики пищевода у детей с его атрезией / С.- Х.М. Батаев, А.Ю. Разумовский, А.И. Захаров и др. // Хирургия. - 2002. - № 11.-С. 19-23.

5. Рахимов Р.Ж. Лечение атрезии пищевода у детей / Р.Ж. Рахимов, К.К. Рахимжанов, К.С. Рахимжанов // Педиатрия и детская хирургия Казахстана. - 1998. - №3-4. - С. 76.

6. Чепурной Г.И., Розин Б.Г. Трудности диагностики атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом // Детская хирургия. - 2016. - №20(4). - С.218-219

7. Хирургическая тактика при различных формах атрезии пищевода у детей.-//Детская хирургия. -2013. - №4.- С.29-30

8. Атрезия пищевода в составе VACTREL ассоциации // Детская хирургия. / Козлов Ю.А., Звонков Д.А. -2015 г 21(1). С 4-10.

9. Баиров Г.А. Атлас операций у новорожденных / Г.А. Баиров, Ю.Л. Дорошевский, Г.К. Немилова. М.: Медицина, 1984. - 251 с.