Медицина/2. Хирургия
Сабеков Р.Д.
(магистрант 2-года обучения ПФ ГМУ
г.Семей, врач-рентгенангиохирург Республика Казахстан)
Жусупов С.М.
(к.м.н., и.о.доцента кафедры хирургии 1
ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)
Муфасалов Р.К.
(магистрант 2-года обучения ПФ ГМУ
г.Семей, врач-рентгенангиохирург Республика Казахстан)
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) - это проявление
заболеваний периферических артерий, которое включает больных с типичными
хроническими болями покоя, преимущественно в ночное время суток. Заболеваемость
КИНК резко снижает качество жизни пациента, а также является причиной
инвалидизации и значительно увеличивает риск смерти.
Данные исследований о
распространённости сердечной патологии среди больных с заболеваниями
периферических артерий показывают, что 40-60% больных с КИНК страдают
хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
По классификации R. Fontane и А.В. Покровского КИНК соответствует III Б и IV стадиям, а согласно новым рекомендациям
Society for Vascular Surgery and International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS) 4, 5 или 6 стадиям. Неблагоприятный
прогноз и течение данного заболевания имеет свойство быть взаимосвязанным с
масштабным риском ампутации конечности. [1,
pp.129-146]
Основой патогенеза КИНК принято считать поражение артериального
русла прогрессирующего характера. Главную роль в возникновении критической
ишемии играет атеросклероз, но можно также утверждать, что системная
воспалительная реакция является ключевым звеном в развитии финальной стадии
атеросклеротического поражения артерий. В этом случае компенсаторные механизмы
(метаболические и гемодинамические) не могут предотвратить угнетение перфузии и
циркуляторную гипоксию тканей дистальных отделов конечности. Также следует
отметить, что при критической ишемии вследствие стенозов или окклюзий
магистральных артерий кровоток в пораженной конечности настолько небольшой, что
независимо от наличия компенсаторных механизмов, в первую очередь
коллатерального кровотока, могут наступить тяжелые нарушения периферической
микроциркуляции. [2, pp. 616-622]
Клинически КИНК проявляется в виде
выраженного болевого синдрома, усиливающегося в ночное время, потери
чувствительности и похолодания в конечности, наличия язвенно-некротических
изменений ткани, мышечной слабости. Боль обусловлена ишемией, трофическими
расстройствами, ишемической нейропатией или сочетанием этих причин. Часто
возможность ходьбы резко ограничена или становится невозможной. Клинический
осмотр является главным, но диагноз должен быть подтвержден объективными
исследованиями. [3, cc.484-502.]
Подтверждение диагноза и количественная
оценка кровотока включает ряд неинвазивных и инвазивных диагностический
исследований:
·
Лодыжечное давление - у больных с ишемическими язвами
давление на уровне лодыжек обычно составляет 50-70 мм.рт.ст., у больных с
ишемическими болями покоя - 30-70 мм.рт.ст.
·
Измерение транскутанного парциального давления кислорода
(ТсрО2) (критический уровень от 0 до 20 мм.рт.ст. является показателем
критической ишемии).
·
Измерение сегментарного давления конечности для
определения уровня локализации окклюзии.
·
Измерение пальцевого давления и пальце-плечевого индекса
(ППИ). При ППИ < 0,70 - считается признаком заболевания.
·
Дуплексное ультразвуковое сканирование - эффективный
метод в оценке характера, локализации, протяженности, измеряют сегментарное
давление, дают точную информацию о гемодинамическом уровне значимого блока
артерий. Чувствительность данного метода 85-90%, специфичность превышает 95%
при стенозе более 50%.
·
Ангиография считается «золотым стандартом» визуализации,
которое изучает функциональное состояние сосудов и позволяет выявить
повреждение и пороки развития кровеносных сосудов. [4, p.245]
Тактика
лечения больных с окклюзионным поражением брюшной аорты и артерий нижних
конечностей с критической ишемией, при наличии коронарной патологии,
осложненной хронической сердечной недостаточностью по сей день остается
окончательно нерешённой, что требует разработки алгоритмов выбора хирургической
коррекции. Консервативная терапия направлена на уменьшение болей и сохранение
конечности.
Выбор
метода оперативного лечения у больных с КИНК зависит от характера окклюзионно-стенотического
поражения артерий бедренно-берцового сегмента, наличия тяжести ХСН, состояния
путей притока и оттока артериальной крови [5, cс. 106-109; 6, cс. 85-88]
В
период с 2013 по 2017гг в условиях Городской больницы 1 г. Павлодар было прооперировано
93 пациента. Из них женщин 35 (37,6%) и мужчин 58 (62,4%). Возраст пациентов
составил от 46 до 83 лет. Локализации поражений артерий: аорто-подвздошных
сегментов у 64 (68,8%) и бедренно-подколенных сегментов у 29 (31,2%) пациентов.
Все пациенты имели сопутствующую ХСН II-IV степени по (NYHA),
предварительно обследованные на амбулаторном этапе. Им была проведена
предоперационная оценка сердечной деятельности.
52
пациентам, которые составили группу сравнения были проведены открытые операции:
аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование (см. Рисунок 1),
эктраанатомическое аллошунтирование, перекрестное бедренно-бедренное
аллошунтирование, подмышечно-бедренное аллошунтирование, бедренно-подколенное
шунтирование.
Рисунок 1. Аорто-бедренное буфуркационное аллошунтирование.
41
пациенту, составившим основную группу выполнены эндоваскулярные операции:
стентирование подвздошных (см. Рисунок 2) и бедренных артерий, баллонная
ангиопластика и стентирование бедренно-подколенного сегмента выполнены.
Рисунок 2. Стентирование подвздошных артерий.
При
сравнительном анализе обеих групп в 1-ой отмечалось 5 летальных исходов, во
2-ой группе -1, количество ампутаций в 1-ой группе 6 случаев, во 2-ой группе 1.
В основной группе средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 7
койко-дней, осложнение наблюдалось у 1(2,4%) больного в виде ложной аневризмы.
В группе сравнения среднее количество койко-дней составило 10 суток. Осложнения
в виде тромбоза шунта наблюдалось у 3 (5,8%) больных. При открытых операциях, в
послеоперационном периоде, сроки зиживления ран удлиняются, так же требуется
установка трубчатых дренажей в нижней конечности, которые являются травматичной
процедурой, что продлевало восстановительный период.
Таким
образом, эндоваскулярные операции при КИНК с сопутствующей ХСН, способствовуют
ранней активизации больных, уменьшают количество осложнений, улучшают
результаты лечения и сокращают сроки госпитализации.
Литература:
1. Beard J, Gaines P,
Earnshaw J. Management of acute lower limb ischaemia. //Vascular and
Endovascular surgery. 4th edition. - 2009. - 8: pp.129-146.
2. Yifan Meng, BS, Mark C.
Wyers, M.D. et.al. Predictive ability of the Society for Vascular Surgery
Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system following infrapopliteal
endovascular interventions for critical limb ischemia, Journal of vascular
surgery. - September 2016. Vol.64. - pp.616-622. [Электронный ресурс] http://www.jvascsurg.org. - Загл. с
экрана.
3.
Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей в двух томах. [Текст] / М.: Медицина. 2004. Т. 1. - cс. 484-502.
4. Jeremy D. Darling, BA,
John C. McCallum, MD, Peter A. Soden, MD, L. Norgren,1 W.R. Hiatt, J.A.
Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkes, Inter-Society Consensus
for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Eur J Vasc Endovasc
Surg Vol 33. Supplement 1. - 2007. p.245.)
5.
Алуханян О.А., Мартиросян Х.Г., Мохамед Каллоб А.М. Особенности хирургической
тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и
старческого возраста. [Текст] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Том
3, 4. - cс. 106-109.
6. Дибиров М.Д. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией при дистальных окклюзиях [Текст] // Вестник хирургии. - 2000. - Том 159. - 4. - cс. 85-88.
[Текст] // Вестник хирургии. - 2000. - Том 159. - 4. - cс. 85-88.