УДК 616.366-002-036.12-07:612.018

Стан гормональної системи у хворих на хронічний некам’яний холецистит та можливості його медикаментозної корекції.

Летік І.В.,¹ Вовк К.В.,² Сокруто О.В.²

¹Харківський національний медичний університет,

²Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна

Гормональна система відіргає важливу роль в регуляції функціонування біліарного тракту. Дослідження останніх років виявили, що нейроендокринні порушення мають важливе значення у розвитку хронічного некам’яного холециститу (ХНХ) – викликають розвиток дискінезій жовчовивідної системи та сприяють застою жовчі і дистрофічним змінам стінки жовчного міхура [1,2]. Причиною дискінезій жовчного міхура (ЖМ) та жовчовивідних шляхів є порушення координації нейрогормональних механізмів регуляції [3,4]. З’ясування цих механізмів формування дискінетичних варіантів та їх корекція є надзвичайно важливим. Недостатньо ще робіт, які відображають гормональні зміни при ХХ та не вирішені схеми лікування з урахуванням цих порушень.

Мета дослідження – оцінка стану гормонального балансу у хворих ХНХ та можливості його корекції.

Матеріали та методи дослідження.

Дослідження виконувалися на базі гастроентерологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. У відповідності з МКХ-10 (1998) ХНХ (К.81.1) та класифікацією дискінезій жовчовивідних шляхів (І.І. Дегтярьова, 1999) було обстежено 87 хворих ХНХ, пацієнти мали вік 18-40 років, співвідношення чоловіків та жінок становило 1:5. До групи контролю увійшли 20 практично здорових осіб, розподіл за віком і статтю був аналогічний. Для верифікації діагнозу використовувався комплекс клініко-лабораторних (багатофазове дуоденальне зондування (БДЗ) з послідовним фізико-хімічним, біохімічним та бактеріологічним дослідженням жовчі), біохімічних, інструментальних методів дослідження. Всі параметри досліджувалися в динаміці лікування загальноприйнятим способом на протязі 18 діб. У всіх хворих проводилося дослідження гормонального статусу. Вміст кортизолу та гастрину у сироватці крові оцінювали імуноферментним методом із застосуванням набору реактивів фірми “Алкор Біо”, інсулін у сироватці крові визначали радіоімунним методом з використанням стандартних наборів інституту біофізичної хімії (Беларусь) [5,6].

Результати дослідження та їх обговорення.

За результатами комплексного обстеження усі хворі ХНХ були поділені на дві групи: 1-а група (35 хворих) – ті, у яких була виявлена гіпертонічно-гіперкінетична дискінезія ЖМ; 2-а група (52 пацієнти) – ті, що мали супутню гіпотонічно-гіпокинетичну дискінезію ЖМ.

У хворих 1-ї групи домінуючим був больовий синдром (раптові коліки у правому підребер¢ї, інтенсивні, з іррадіацією в праве плече або лопатку; 71% хворих) та вияви нейровегетативної дисфункції (емоційна лабільність, пітливість; 58%). Найчастіше диспепсичним явищем була періодична помірно виражена нудота (54%). При виконанні БДЗ у хворих цієї групи був виявлений синдром прискореного виділення жовчі в дванадцятипалу кишку. По даним динамічної ехохолецистографії, характерним був високий темп випорожнення ЖМ на 15-й; 30-й та 45-й хвилинах дослідження.

Хворі 2-ої групи скаржилися переважно на тупі, постійні ниючі болі без чіткої локалізації в правому підребер¢ї (67%). Серед диспепсичних явищ домінували стійкий присмак гіркоти у роті (21%), виражений метеоризм (18%), стійкі запори (38%). Типовими для даної групи були симптоми астенії (підвищена стомлюваність, зниження мотивації та активності), часто спостерігався субфебрилітет. При виконанні БДЗ типовим був синдром ареактивності ЖМ – відсутність виділення міхурової жовчі у відповідь на введення стандартних холекінетиків. Причиною збільшення тривалості фази закритого сфінктера Одді можна вважати не тільки спазм сфінктера, а й різке зниження скорочувальної здатності ЖМ, при якому тиск всередині ЖМ не досягав критичного рівня, що забезпечує відкриття сфінктера Одді. По даним оглядової ехохолецистографії, більш вираженими були ознаки запального ураження ЖМ, найбільшим був початковий розмір ЖМ. Динамічна ехохолецистографія свідчила про збільшення тривалості латентного періоду, низький темп випорожнення ЖМ. У хворих обох груп спостерігалася однакова картина у біохімічних показниках жовчі, а саме: в міхуровій порції жовчі підвищувався вміст сіалових кислот, визначався СРП, що підтверджувало наявність запального процесу в ЖМ, вірогідно знижувалися білірубін та холато-холестериновий коефіцієнт та підвищувався вміст холестерину (ХС).

У всіх хворих ХНХ виявлено суттєву гіпергастринемію. У хворих ХНХ мала місце гіперкортизолемія, яка була вірогідна у пацієнтів 1-ої групи в порівнянні з 2-ою группою. Зміна рівня інсуліну у сироватці крові мала протилежне значення, інсулін був знижений у всіх хворих, вірогідніше у пацієнтів 1-ої групи. Мав місце кореляційний зв’язок між гормональними показниками у сироватці крові та біохімічними показниками у жовчі у досліджених хворих. У хворих 1-ої групи був виявлений позитивний кореляційний зв'язок між рівнем інсулінемії та вмістом ХС у міхуровій порції жовчі ( r = + 0,34±0,07; р<0,05). Виходячи з цього, гіпоінсулінемію натщесерце можна розглядати як один із захисних механізмів, що знижуює ризик літогенезу в ЖМ. Виявлена негативна кореляція між кортизолом і вмістом сіалових кислот у міхуровій порції жовчі ( r = - 0,49±0,03 ), між рівнем кортизолу та вмістом ЖК у міхуровій жовчі ( r = - 0,35±0,05). Отже, активація наднирників сприяє зниженню запального процесу в ЖМ. У хворих 2-ої групи виявлявся позитивний кореляційний зв'язок між рівнем інсуліну та вмістом ХС у міхуровій порції жовчі ( r = + 0,34±0,07 ), між рівнем кортизолу і вмістом ХС у міхуровій порції жовчі ( r = + 0,56±0,03; р<0,05). Однак, зберігалися негативні кореляційні зв'язки між рівнем гастрину та інсуліну ( r = - 0,27±0,03), та між рівнем кортизолу і вмістом ЖК у міхуровій порції жовчі ( r = - 0,53±0,03; р<0,05). При даному варіанті перебігу ХБХ гіперкортизолемія викликає переважно патогенні ефекти.

В залежності від застосованого способу лікування кожна група хворих була поділена на дві підгрупи, репрезентативні за основними показниками. Лікувальне харчування одержували усі хворі. Загальновідому терапію отримували 17 пацієнтів 1-ої групи (1-а підгрупа 1-ої групи) –церукал по 10 мг тричі на день, спазмолітики та антибіотики (за показниками), 25 пацієнтів 2-ої групи (1-а підгрупа 2-а групи) – холагогум по 1 капсулі тричі на день, антибіотики (за показниками). Лікування запропонованим способом отримали 18 хворих 1-ої групи (2-а підгрупа 1-ої групи) та 27 пацієнтів 2-ої групи (2-а підгрупа 2-ої групи): призначили вітчизняний гомеопатичний препарат холе-гран у середньотерапевтичній дозі – по 5 гранул тричі на день за 20 хвилин до їжі замість церукалу та холагогума. Холе-гран має холесекреторну та холеспазмолітичну дії та використовувався у дітей та підлітків при лікуванні дискінезій жовчовивідних шляхів [7].

В підгрупах, де застосовувався холе-гран, по завершенні двотижневого курсу лікування прояви больового та диспепсичного синдромів зберігалися в меншої кількості пацієнтів, ніж у підгрупах, що лікувалися загальновідомим способом.

У хворих 1-ої та 2-ої груп після лікування загальновідомим способом не спостерігалося вірогідного зниження рівня гастрину у сироватці крові (табл. 2). Залучення до лікувального комплексу холе-грану дозволило нормалізувати рівень гастрину у пацієнтів 1-ої групи та суттєво знизити його у пацієнтів 2-ої групи. Проведене базисне лікування хворих обох груп сприяло зменшенню рівня кортизолемії. Терапія холе-граном дозволила нормалізувати рівень кортизолемії у пацієнтів 1-ої групи та знизити його у хворих 2-ої групи.

Після базисного лікування у хворих 1-ої групи рівень інсуліну підвищувався, тоді як терапія холе-граном нормалізовувала цей показник. Після проведення обох способів лікування у пацієнтів 2-ої групи рівень інсулінемії збільшувався, але не досягав контрольних значень. Підвищення рівня гастрину у сироватці крові можна розцінити як компенсаторну реакцію організму, спрямовану на збільшення інтенсивності кровообігу та метаболічних процесів у гепатобіліарній зоні. Підвищення рівня кортизолу слід вважати адаптаційним фактором – захисною реакцією цілісного організма на локальний запальний процес. Загальновідомий анаболічний вплив глюкокортикоїдів на печінку з посиленням глюконеогенезу, синтезу РНК та білка, активацією різних ферментних систем у гепатоцитах. Але тривала гіперкортизолемія з адаптаційного фактору перетворюється на патогенний. Надлишок ендогенних кортикостероїдів в організмі спричинює розслаблюючу дію на гладенькі м’язи внутрішніх органів, викликає зниження їх моторики, амплітуди скорочень, тиску в області сфінктерів. Гіперкортизолемія може викликати гіпокинезію жовчовивідних шляхів, застій жовчі, дисхолію та, можливо, сприяє утворенню жовчних каменів. Крім того, кортизол уповільнює перебіг запальних процесів, гальмує імунні реакції, що сприяє хронізації запального процесу в жовчовивідних шляхах. Гіпотонічно-гіпокінетичний варіант дискінезії у більшості хворих на ХНХ є наслідком еволюції гіпертонічно-гіперкінетичного варіанту. Більш низький рівень кортизолемії у хворих 2-ої групи, скоріше за все, є результатом відносного виснаження адаптаційних можливостей наднирників і його слід розглядати як несприятливий прогностичний фактор.

Інсулін є універсальним анаболічним фактором для більшості тканин організму. Він не тільки стимулює засвоєння глюкози клітинами інсулінзалежних тканин, але й посилює транспорт в клітини амінокислот, калію, стимулює синтез білка. За безпосереднім впливом на трофіку тканин інсулін та кортизол є гормонами-антагоністами. Секреція інсуліну знаходиться під подвійним контролем: паравентрикуловагусним та трансгіпофізарним через систему “АКТГ-глюкокортикоїди”. У міжтравний період глюкокортикоїди здатні гальмувати секрецію інсуліну. Відносний дефіцит інсуліну в цей період викликає гальмування трофічних процесів у тканинах, знижує репаративний потенціал, що сприяє хронізації запального процесу у ЖМ та збільшує ризик літогенезу.

Висновки.

1. У всіх хворих ХХ відзначається підвищений рівень гастрину у сироватці крові, вірогідно більший у хворих 2-ої групи, що можна розцінити як компенсаторна реакція організму на запальний процес у ЖМ.

2. Вірогідна гіперкортизолемія спостерігається у хворих ХНХ з супутнєю гіпертонічно-гіперкінетичною дискінезією жовчного міхура, що можна вважати адаптаційним фактором. У пацієнтів 2-ої групи гіперкортизолемія вірогідно менша, внаслідок виснаження компенсаторних можливостей наднирників.

3. Знижений рівень інсулінемії натщесерце у хворих ХНХ не викликає порушення гомеостазу глюкози, але знижує репаративний потенціал тканин та сприяє хронізації запального процесу у ЖМ.

4. Холе-гран ефективно покращує показники гормонального балансу у хворих ХНХ.

Література

1. Гриценко І.І., Косинська С.В., Залєвський В.І. Хронічні хвороби жовчовивідної системи – проблеми діагностики // Сучасна гастроентерологія. – 2001. - №3. – С.37-42.

2. Goncalves R.M., Harris S.A., Rivera D.E. Billiary dyskinesia: natural history and surgical results // Amer. Surgeon. – 2008. – Vol. 64. - №6. – P.493-497.

Галкин В.А. Современные методы диагностики дискинезий желчного пузыря и некалькулезного холецистита // Тер. архив. – 2011. - №8. – С.37-38.

3. Герман С.В., Иоффе В.С., Вайнштейн Т.Я., Бурков С.Г. Желчнокаменная болезнь при эндогенном гиперкортицизме // Клин.медицина. - 2003. - №6. - С.90-94.

4. Lee S.P. Pathogenesis of biliary sludge // Hepatology. - 2008 - № 12. – P. 200-203; discussion 203-205.

5. Акмаев И.Г. Паравентрикуловагусный путь регуляции углеводного гомеостаза – перспективная биологическая модель в исследовании нейроиммуноэндокринных взаимодействий // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - Т. 127, № 2. - С.124-128.

6. Reaven G.M. Pathophysiology of insulin resistance in human disease // Physiologycal reviews. - 2009. – Vol. 75. - №3. – P. 473–486.

7. Панченко С.В. Использование комплексного гомеопатического препарата холе-гран для лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей // Журнал практичного лікаря. - 2000. - №1. - С. 51-52.