Медицина/1. Акушерство и гинекология

Алипанова А.Ж,

резидент 2-го года обучения, врач акушер-гинеколог

(ПФ ГМУ г. Семей, Республика Казахстан)

Научный руководитель: к.м.н. Акылжанова Ж.Е.

(ПФ ГМУ г. Семей, Республика Казахстан)

Исходы и показание родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией

При развитии тяжелой преэкламсии перед окончанием беременности самым безопасным для женщины является ускорение родов, тогда как для более полного созревания плода следовало бы стремиться к родоразрешению в более одоленные сроки беременности. Если преимущества для плода перевешивают опасность для матери, за состоянием обоих необходимо тщательно наблюдать, проводя родоразрешение лишь при ухудшении состояния матери или плода или при достижении плодом относительной зрелости.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. По данным литературы кесарево сечение составляет 70% или более при недоношенном сроке беременности, потому что многие акушеры-гинекологи предпочитают выполнение кесарева сечения у этих пациенток, даже если состояние плода позволяет родоразрешение через естественные родовые пути.

Целью исследования является проведение анализа сроков гестации, методов родоразрешения и ранних послеродовых осложнений, перинатальных исходов у беременных с преэклампсией тяжелой степени.

Материалы и методы исследования: Проводился ретроспективный анализ учетной формы 096/У «История родов». Это официальная учетная форма, используемая в республике Казахстан, в учреждениях оказывающих стационарную помощь.

Изучались сроки гестации развития тяжелых форм гипертензивных состоянии, методы родоразрешения этих беременных и развивишиеся осложнения в раннем послеродовом периоде.

В исследовании принимали участие все учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), обслуживающих население города и районов Павлодарской области осуществляющие прием беременных и направляющих на стационарную помощь в Областной перинатальный центр. Отобраны все случаи беременностей, осложнившихся преэклампсией тяжелой степени в сроке от 22-41 нед 4 дней, разных национальностей и разной возрастной категории.

Результаты и их обсуждение. Число случаев, подходящих по критериям включения и исключения, составило 177. Сроки гестации и метод родоразрешения при преэклампсии тяжелой степени зависели от прогрессирования симптомов преэклампсии, ухудшения состояния плода, готовности (зрелости) родовых путей и спонтанной родовой деятельности.

Одной из задач исследования являлось определить наличие значимой разницы в методах родоразрешения через естественные родовые пути или путем оперативного вмешательства, и количество беременных родоразрешенных в разные сроки гестации. При сравнениях абсолютных значений получен следующий результат: через естественные родовые пути родили 102 женщин (57,6%), путем оперативных родов 75 женщин (42,4%). Данные срока гестации имели следующее распределение: меньше всего было родоразрешенных в сроки беременности 41 нед -1,6%; 22-27,6 нед-3,4%; 34-36,6 нед-27,1%; 28-33,6 нед- 27,6% и больше всего родоразрешены были в сроке 37-41,3 нед-40%.

Основные сроки гестации и методы родоразрешения беременных представлены в таблице №1

Таблица №1. Сроки гестации и метод родоразрешения беременных с преэклампсией тяжелой степени.

Срок беременности	22-27,6 недель	28-33,6 недель	34-36, 6 недель	37-41,3 недель	41,3 недель более	Всего
Самостоятельное начало родов		5	16	32	1	54
Индуцированные роды	3	16	13	15	1	48
Роды путем кесарево сечение	3	28	19	24	1	75
Всего	6	49	48	71	3	177

В таблице 2 приведены показания для экстренного родоразрешения. Категория ургентности регламентируется протоколом «Кесарево сечение» № 23 от «12» декабря 2013 года. Категории ургентности: 1 существует значительная угроза жизни матери и /или плода - операцию должно быть начато не позднее 15-30 минут от определения показаний. В данном исследовании учтена значительная угроза жизни матери и плода. Как видно из таблицы №2 наибольшее число беременных взятых на оперативное родоразрешение по категории срочности 1 были в группе со сроком беременности -28,33,6 нед -44,5%, и наименьшее осложнение было в группе со сроком гестации 37-41 нед 3 -16%.

Таблица №2 Показания к экстренному родоразрешению (минуты).

Срок беременности	22-27,6 недель n 6	28-33,6 недель n49	34-36, 6 недель n48	37-41,3 недель n71	41,3 недель n 3
ПОНРП		3	3	1
Урожающие состояние плода		8	6	11
Всего		11(44,5%)	9 (18,7%)	12 (16%)

В таблице №3 приведены причины для оперативного родоразрешения по 2 категории срочности. 2 категория - состояние матери и /или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и/или плода нет, операция должна быть начата не позднее 30 минут, от определения показаний. Из таблицы №3 видно, что кесарево сечение при преэклампсии тяжелой степени чаще проводилось в сроке беременности 22-27,6 недель, где у 50% женщин роды завершились путем операции кесарево сечение, для выбора оперативного метода родоразрешения, послужила артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции. При преэклампсии тяжелой степени по категории срочности 2 наибольшее количество женщин были прооперированы по поводу нарушения состояния плода 22,6 (%), и беременные с рубцом на матке 13,3 (%). Что совпадает с данным ВОЗ, где также основными показания для оперативного родоразрешения, являются нарушения состояния плода и рубец на матке.

Таблица №3 Показания к срочному родоразрешению (часы):

Срок беременности	22-27,6 недель n 6	28-33,6 недель n49	34-36, 6 недель n48	37-41,3 недель n71	41,3 недель n 3	всего
Рубец на матке после операции кесарево сечение		4	4	2		10
Нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ	1	7	5	4		14
Артериальная гипертензия не поддающаяся медикаментозной коррекции	2	4				6
Осложненные формы тяжелой преэклампсии (HELLP-синдром)		1				1
Индукция родов без эффекта		1	1	4	1	6
Обструктивные роды				2		2
	3	17	10	12	1	43

При изучении показаний для оперативных родов по категории срочности 1 - были прооперированы 32 беременные (43%), по категории срочности 38- 57%.

Ранний послеродовый период у 4 (2,2%) женщин из 177 рожениц с преэклампсией тяжелой степени осложнился послеродовым кровотечением, корригированного консервативно и 2 хирургическим гемостазом.

№4 Таблица Перинатальные исходы у родильниц с преэклампсией тяжелой степени

Срок беременности	%	22-27,6 недель	28-33,6 недель	34-36,6 недель	37-41,3 недель	41,3 недель
Антенатальная гибель плод	1,6%	2 (1,1%)	-	1(0,5%)	-	-
ЗВРП	9.2%		4(2,3%)	8(4,6%)	4(2,3%)
Родились в асфиксии	1,6%		2(1,1%)		1(0,5%)

По данным таблицы №4 у беременных с преэклампсии тяжелой степени из осложнений со стороны новорожденного, наиболее часто встречались задержки развития плода 16 (9,2%). В 3 случаях антенатальной гибелью плода, один их которых случился вследствие преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, осложнившийся массивным кровотечением, приведшего к ампутации матки. Два случая антенатальной гибели плода родоразрешены консервативно.

Выводы: На основании вышеизложенного, необходимо сделать следующие выводы:

1. В результате проведенного исследования установлено, что существуют различия между методами родоразрешения.

2. На выбор метода родоразрешения влияют экстренные угрожающие жизни состояния такие как «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» и «угрожающее состояние плода», а также нарушения состояния плода по данным КТГ, УЗИ и рубец на матке.

3. Раннее послеродовое кровотечение у рожениц с преэклампсией тяжелой степени являлось основным осложнением.

4. Задержка развития плода наиболее частое осложнение у женщин с тяжелой преэклампсией.

Литература

1. Протоколы клиники, диагностики и лечения МЗ РК 2015, 2016,2017гг.

2. Дж.Юстус Хофмейр, Джеймс П. Нейлсон, Зарко Алфиревич, Кэролайн А.Кроутер. Кокранское руководство Беременность и роды [Текст] / Дж.Юстус Хофмейр, Джеймс П. Нейлсон, Зарко Алфиревич, Кэролайн А.Кроутер. // Москва Логосфера 2010 .С 76-77.

3. Эффективная перинатальная помощь и уход. JSI 2013

4. C. Garovic V.D. Preeclampsia and hypertensive disease in pregnancy: Their contributions to cardiovascular risk. Clin. Cardiol. 2012; 160-165.