МИНИСТЕРСТВО ОБАЗОВАНИЯ И НАУКИ

д.м.н. Кокуркин Г.В., Кокуркина Р. Г.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

г. Чебоксары

Диагностика вегетативных дисфункций

у подростков с заболеваниями

верхнего отдела пищеварительного тракта

Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимают первое место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (129,9‰ в 1999г. и 155,3‰ в 2003 г. у детей до 14 лет и 130,1‰ против 161,5‰ соответственно у детей от 15 до 18 лет) [3, 4, 5, 10, 11].

Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации [17].

Мощная система компенсаторно-приспособительных реакций обеспечивает длительное сохранение вегетативного гомеостаза, т.е. организм начинает борьбу с неблагоприятными влияниями среды задолго до того, как эта борьба начинает ощущаться, и больной обращается за помощью к врачу. Следовательно, появление жалоб у подростков с СВД свидетельствует не о начале болезни, а фазе декомпенсации, что говорит о необходимости изучать вегетативный гомеостаз у «практически здоровых» подростков [1, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 18].

Важным методом, используемым в диагностике СВД является вариационная пульсометрия – кардиоинтервалография (КИГ) [2, 6, 8, 12, 13, 14, 19, 20, 21]. С появлением метода КИГ появилась возможность добавить к характеристике исходного вегетативного тонуса (табличный метод анкетирования по А.М. Вейну и его модификациям [6, 8]) направленность вегетативной регуляции. Она может быть определена:

1) как интегральная по результатам значений индекса напряжения (стресс-индекса) – ваготоническая, эйтоническая, симпатическая и гиперсимпатическая [6, 8, 15];

2) как ситуативная – по сопряженности внутривозрастных оценок базовых параметров вариационной пульсометрии (Амо, Dx) [12, 13, 15, 16].

Следует отметить, что каждый вариант СВД предполагает не один тип ситуативной направленности. Вместе они расширяют представления о индивидуальных характеристиках вегетативного гомеостаза подростков [12, 13, 15].

Цель исследования: на основе клинико-нейрофизиологических исследований изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у подростков с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта.

Материалы и методы исследования

Все обследованные подростки были осмотрены педиатром, невропатологом, отоларингологом, хирургом, эндокринологом, дерматологом и окулистом.

Анамнестические данные получали при опросе и анкетировании самих подростков и их родителей. Дополнительные сведения были получены от учителей школ, выкопировки данных из историй развития ребенка (форма 112/у), историй больного санатория (форма 009/у).

Общеклиническое обследование подростков с ЗВОПТ включало анализ жалоб, анамнестических сведений, данных осмотра. Всем подросткам проводилось исследование периферической крови, анализа мочи, копрограммы, кала на яйца глистов. Биохимические исследования крови: гепато- и протеинограмма, липидный спектр, уровни холестерина, сахара.

Для оценки функционального состояния (ВНС) тщательно проанализировали – жалобы детей и родителей, наследственность (по анкетам), наличие в анамнезе хронических заболеваний.

Оценку полового развития проводили по наличию вторичных половых признаков с использованием таблиц стандартов полового развития девочек по М.В. Максимовой и Г.П. Сальниковой и стандартам полового развития мальчиков по М.В. Максимовой.

При объективном осмотре оценивался общий статус подростков, определялся исходный вегетативный тонус по модифицированным для детского возраста этническим таблицам А.М. Вейна (1981) и данным КИГ с расчетом индекса напряжения (ИН) Р.М. Баевского (1979).

Исходный вегетативный тонус – определялся клинически на основании субъективных (жалоб) и объективных признаков по критериям, разработанным А.М. Вейном (1981) в модификации для детского возраста Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергера (1987).

Вегетативную реактивность исследовали с помощью глазосердечной пробы Даньини–Ашнера, а также вычислялось отношение ИН₂ в ортоположение к ИН₁ в покое с выделением нормального (симпатикотонического), гиперсимпатикотонического и асимпатикотонического типов вегетативной реактивности.

Исследование проводилось на аппарате ВНС – спектр («Нейро – Софт») не ранее чем через 1,5 часа после еды. Продолжительность как фоновой записи (в положении лежа, после 10-минутного отдыха), так и активной ортостатической пробы составляла 5 минут.

Ортоклиностатическая проба проводилось по стандартной методике и оценивалась в соответствии с рекомендациями Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергера (1987).

Вариационная кардиоинтервалография проведена по методике М.Б. Кубергера (1985) с анализом последовательных 50 кардиоциклов, записанных во ІІ стандартном отведении со скоростью 50 мм/с на аппарате ЭКТ-4, а также при исследовании вариабельности ритма сердца (ВРС) на приборе «Полиспектр».

Исследование проводилось не ранее, чем через 1,5 часа после еды, с обязательной отменой физиопроцедур и медикаментозного лечения с учётом сроков выведения препаратов из организма после 5-10 - минутного отдыха.

Инфицированность хеликобактериозом выявлялась с помощью дыхательного «Хелик-теста».

С целью выявления сопутствующей патологии всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы с помощью аппарата фирмы «Сименс».

Нейропсихологическое исследование подростков проводили с помощью опросника MPI, разработанного Г.Айзенком.

Состояние психоэмоциональной сферы у подростков ЗВОПТ оценивались по тесту И.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина.

Эзофагогастродуоденоскопические исследования. Для исследования применялись эндоскопы фирмы «Olympus» (тип GIF-К₂) и отечественный эндоскоп «Пучок МГ-11».

Для статистической обработки данных применялись стандартные методы описательной и вариационной статистики с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа с помощью программы «Statistica 6» (StatSoft, USA, 2001).

Диагностика разных типов вегетативной дисфункции у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта

Под нашим наблюдением находилось 120 детей в возрасте от 14 до 18 лет (15,9±2,5 года). Мальчиков было 72 (60,0%), девочек 48 (40,0%) человек, средний возраст подростков составил 16,1±2,5 года. Давность заболевания больных варьировала от нескольких месяцев до 9 лет, в среднем 5,7±2.1 года.

Подростки были разделены на 4 группы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим проявлениям. 90 подростков первой, второй и третьей групп (основная группа): вегетативная дистония по симпатикотоническому типу – 31 (34,4%), вегетативная неустойчивость по смешанному типу – 37 (41,1%) и вегетативная дистония по вагатоническому типу – 22 (24,5%) человек. Контрольную группу составили 30 практически здоровых подростков в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст 15,5±2,7 года): 18 мальчиков и 12 девочек. К этой группе отнесены те обследованные, которые не предъявляли жалоб на состояние здоровья, в анамнезе которых не было хронических соматических и нервно-психических заболеваний, при исследовании не выявлено отклонений со стороны соматического статуса. Пациентов включали в исследование после информированного добровольного согласия.

Критериями исключения было наличие других заболеваний желудочно-кишечного тракта и инфекций, тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет, а также имеющие заболевания печени и почек. Лечение проводили после информированного добровольного согласия.

Подростки вегетативной дистонией по ваготоническому типу имели неблагоприятное течение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, у всех пациентов диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Из них - у 14 (63,6%) подростков выявлена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и лишь у 8 (36,4%) - начальная стадия заболевания (впервые выявленные язвы, давность от нескольких месяцев до 1 года) без рубцовых изменений. Также у 12 (54,5%) подростков выявлены поверхностный (эритематозный) гастродуоденит, у 7 (31,8%) - гипертрофический (нодулярный), диффузный гастродуоденит, у 5 (22,7%) - эрозии двенадцатиперстной кишки. У большинства отмечено вовлечение в патологический процесс нескольких отделов пищеварительной системы: увеличение размеров поджелудочной железы - у 12 (54,5%), структурные изменения печени - у 5 (22,7%), увеличение размеров печени - у 7 (31,8%), признаки холецистита у 14 (63,6%), спленомегалии у 6 (27,3%) подростков.

Среди клинических симптомов наиболее частыми и выраженными были: изжога - у 17 (77,3%), рвота - у 14 (63,6%), тошнота - у 12 (54,5%), понижение аппетита - у 11 (50,0%). У 65,7% пациентов выявлено повышение кислотообразования, у 86, 4% - хеликобактериоз пилорического отдела желудка.

Вегетативная регуляция характеризовалась ваготонией и асимпатической вегетативной реактивностью у 38,9% пациентов, у которых наблюдался синдром вегетативной дистонии по ваготоническому типу.

При анализе динамики основных показателей вариационной кардиоинтервалографии отмечено снижение амплитуды моды (АМо) по отношению к группе контроля (р < 0,05), что связано со снижением симпатической активности, а показатель парасимпатической активности Dx, указывающий на влияние автономного контура регуляции, существенно увеличивался, (Р<0,05). Отмечено уменьшение показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), (Р<0,05), что свидетельствует о снижении влияния нервного контура регуляции и возрастании гуморального контура. Вегетативный показатель ритма (ВПР) был снижен по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Следовательно, вегетативный баланс смещен в сторону парасимпатикотонии. Также отмечено снижение индекса вегетативного равновесия (ИВР), (Р<0,05), что свидетельствует о снижении влияний симпатического отдела ВНС. Отмечено снижение индекса напряжения (ИН), (Р < 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика основных показателей вариационной кардиоинтервалографии у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (М±m)

Показатели	Контрольная группа, n=30	Группы подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
Показатели	Контрольная группа, n=30	Первая (ВД по СТ типу), n=31	Вторая (ВН по смеш. типу), n=37	Третья (ВД по ВТ типу), n=22
Мо, с	0,75±0,01	0,75±0,01	0,75±0,02	0,85±0,01***
Амо, %	27,1 ±0,73	37,5±0,55**	19,3±0,46*	17,7±0,37***
Dx, с	0,25 ±0,01	0,1±0,01	0,2±0,01	0,4±0,01***
ПАПР,у.е.	35,3 ±1,15	42,5±1,50**	27,1±0,12*	22,7±0,91***
ИВР, у.е.	107,5±2,90	169,7±2,53**	95,1±1,51*	47,8±0,67***
ВПР, у.е.	7,54± 0,19	10,3±0,15**	8,41±0,17	4,1±0,03***
ИН, у.е.	77,5 ±1,93	127,9±1,27**	75,4±1,03*	33,7±0,51***

Примечание: Мо — мода, наиболее встречающееся значение длительности интервалов R-R(с); Амо — амплитуда моды, число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему количеству зарегистрированных кардиоциклов; Dx — вариационный размах, разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов R-R(с); ПАПР — показатель адекватности процессов регуляции; ИВР — индекс вегетативного равновесия; ВПР — вегетативный показатель ритма; ИН — индекс напряжения; статистическая значимость различий(Р<0,05): *с группой здоровых, **с ВН по смеш. типу, ***с ВД по СТ типу.

Показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) определенные методом ВНС-спектрографии, демонстрируют увеличение коэффициента вариабельности по сравнению с контрольной группой (Р<0,05) и увеличение межинтервальных различий, определяемые по показателю RMSSD (квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов R-R) (Р< 0,05). Отмечено увеличение показателя pNN50 (процент количества пар последовательных интервалов в кардиограмме, отличающихся более чем на 50 мс) частоты появления быстрых изменений ритма, характерных для парасимпатических влияний, и триангулярного индекса (HRV.ti) по отношению к показателям контрольной группы (Р<0,05). Суммарная мощность всех периодических и непериодических колебаний спектра (D) снижалась по сравнению с контрольной группой, (Р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика вариабельности ритма сердца у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (М±m)

Показатели	Контрольная группа, n=30	Группы подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
Показатели	Контрольная группа, n=30	Первая (ВД по СТ типу), n=31	Вторая (ВН по смеш. типу), n=37	Третья (ВД по ВТ типу), n=22
CV, %	8,17±0,41	4,7±0,3**	8±0,5	12,5±0,7***
RMSSD, мс	58,15±4,3	25,7±1,8**	50,6±5,4*	115,9±7,1***
pNN₅₀ ,%	29,7 ±2,5	8,1±1,2**	31,5±6,1*	65,7±2,3***
HRV.ti,у.е.	9,3 ±0,6	7,2±0,1**	11,7±0,9*	17,5±0,7***D
D, Гц	0,09±0,02	0,1±0,003**	0,09±0,01	0,07±0,009***
TR, мс²	3740± 395	995,7±81,4**	2739±421,3*	9432±937,5***
LF, мс²	1079±115	311±35,2**	817±157,3*	2331±243,5***
HF,мс²	1745±261	297,4±41,6**	1375±337,5*	5319±655,7***
VLF,мс²	705±77	409±45,4**	593±112,6*	1847±433,8***
IC	1,039±0,031	2,53±0,14**	1,027±0,045	0,775±0,039***

Примечание: CV — коэффициент вариабельности; RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов R-R ; pNN₅₀- процент количества пар последовательных интервалов в кардиограмме, отличающихся более чем на 50 мс; HRV.ti, - трангулярный индекс; D - суммарная мощность периодических и непериодических колебаний спектра; TR - общая мощность спектра; LF - мощность спектра в диапазоне низких частот; HF - мощность спектра в диапазоне высоких частот; VLF - мощность спектра в диапазоне очень низких частот; индекс централизации; статистическая значимость различий(Р<0,05): *с группой здоровых, **с ВН по смеш. типу, ***с ВД по СТ типу.

Таким образом, у подростков с вегетативной дистонией по ваготоническому типу выявлено преобладание парасимпатических влияний (Р < 0,05).

В спектре отмечено снижения доли низких частот и увеличения высоких частот по отношению к группе контроля (Р< 0,05). Влияние очень низких частот, которые отражают метаболические и психоэмоциональные влияния на общую мощность спектра, изменялись в той же закономерностью, что и низкие и высокие частоты. Отмечено снижение активности центрального контура и преобладание автономного контура управления ритмом сердца.

При помощи опросника Г. Айзенка в данной группе выявлено преобладание интервертированных, замкнутых лиц с выраженным уровнем нейротизма и возбудимости (табл. 3).

Таблица 3

Личностные особенности у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта по опроснику Айзенка (в баллах)

Показатели	Контрольная группа, n=30	Группы подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
Показатели	Контрольная группа, n=30	Первая (ВД по СТ типу), n=31	Вторая (ВН по смеш. типу), n=37	Третья (ВД по ВТ типу), n=22
Экстраверсия	12,8±0,57	14,7±0,75**	12,5±0,49*	9,9±0,49***
Нейротизм	10,6 ±0,43	11,5±0,29**	10,8±0,35*	13,7±0,65***
Неискренность	2,2 ±0,34	3,1±0,45	2,3±0,54	3,5±0,32

Примечание: статистическая значимость различий (Р<0,05): *с группой здоровых, **с ВН по смеш. типу, ***с ВД по СТ типу.

При исследовании уровня тревожности по шкалам Спилбергера зарегистрирована прямая, высокая зависимость уровней нейротизма, личностной и реактивной тревожности от степени выраженности парасимпатических проявлений (табл. 4).

Таблица 4

Уровни личностной и реактивной тревоги у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта по опроснику Спилбергера (в баллах)

Показатели уровня	Контрольная группа, n=30	Группы подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
Показатели уровня	Контрольная группа, n=30	Первая (ВД по СТ типу), n=31	Вторая (ВН по смеш. типу), n=37	Третья (ВД по ВТ типу), n=22
Личностной тревоги	36,7±1,45	38,7±3,39**	36,1±1,55*	53,5±3,75***
Реактивной тревоги	36,9 ±1,67	43,1±3,67**	37,2±2,43*	41,9±3,31***

Примечание: статистическая значимость различий(Р<0,05): *с группой здоровых, **с ВН по смеш. типу, ***с ВД по СТ типу.

У подростков с вегетативной дистонией по симпатикотоническому типу выявлялся нодулярный (гипертрофический), диффузный гастродуоденит — у 24 (77,4%), эрозии двенадцатиперстной кишки — у 12 (38,7%) пациентов.

В данной группе болевой синдром присутствовал у большинства подростков (80,6%) и имел максимальную выраженность. Нередко предъявляли жалобы на рвоту, у 32,3% детей отмечалось снижение аппетита. Также установлены умеренные изменения кислотности желудочного сока в сторону повышения (43,5%) случаев, при этом дыхательный хелик-тест на инфицирование Н. pylori был позитивным у 48,4% подростков. У 9 пациентов отмечены изменения внутренних органов: увеличение размеров поджелудочной железы - у 2 (6,5%), структурные изменения печени - у 1 (3,2%), увеличение размеров печени - у 2 (6,5%), признаки холецистита у 3 (9,7%) и спленомегалия у 1 (3,2%) подростка.

Вегетативная регуляция характеризовалась исходной симпатикотонией и гиперсимпатической вегетативной реактивностью с признаками синдрома вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу.

При анализе динамики основных показателей вариационной кардиоинтервалографии отмечено, что в группе подростков с вегетативной дистонией по симпатикотоническому типу АМо была повышена по отношению к показателю контрольной группы (Р<0,05), что связано с повышением симпатической активности, а показатель парасимпатической активности Dx снижен (различия с контрольной группой достоверны, Р<0,05). Показатель адекватности процессов регуляции увеличивался (различия с контрольной группой достоверны, Р<0,05), что свидетельствует о повышении влияния нервного контура регуляции. Вегетативный показатель ритма повышен по отношению с группе контроля (Р<0,05), следовательно, у подростков с вегетативной дистонией по симпатикотоническому типу влияние автономного контура регуляции было снижено. Отмечено увеличение индекса вегетативного равновесия по отношению к данным группы контроля (Р<0,001) - признак повышения влияний симпатического отдела ВНС. Также отмечено повышение индекса напряжения по сравнению с группой контроля (Р<0,001), что свидетельствует об исходной симпатикотонии у подростков с вегетативной дистонией по симпатикотоническому типу (см. табл. 1).

При ВНС-спектрографии обнаружено, что в данной группе по сравнению с контролем снижались коэффициэнт вариабельности, RMSSD, pNN₅₀ и HRV. ti (Р< 0,05 для всех показателей). Суммарная мощность всех периодических и непериодических колебаний спектра (D) нарастала по отношению группе контроля (Р<0,05). В спектре отмечено снижение доли высоких частот (HF) и увеличение очень низких частот (VLF) по сравнению с группой контроля (Р < 0,05). Индекс централизации управления ритмом сердца у подростков с вегетативной дистонией по симпатикотоническому типу был выше, чем в контроле (Р < 0,05). Таким образом, данные ВНС-спектрографии подтверждают преобладание у подростков с вегетативной дистонией по симпатикотоническому типу симпатических влияний.

Результаты теста Г. Айзенка свидетельствуют о преобладании экстраверсии (см. табл. 3), а по результатам исследования уровня тревожности по шкалам Спилбергера выявлены довольно высокие показатели как личностной, так и реактивной тревожности по сравнению с группой контроля (Р < 0,05) (см. табл. 4).

Подростки с вегетативной неустойчивостью по смешанному типу имели наиболее легкое течение заболеваний пищеварительного тракта, у них преобладали неосложненные формы, затрагивающие один этаж пищеварительного тракта, такие как эритематозный (поверхностный) гастродуоденит, который выявлен в 37 (100,0%) случаях. Среди клинических симптомов, часто присутствовали метеоризм 23 (62,2%), а также дискомфорт в животе (37,5%). Большинство (94,6%) имели нормальный аппетит, нормальную кислотность желудочного содержимого. Частота хеликобактериоза в данной группе была наименьшей (18, 9%), изменения внутренних органов не выявлены.

Вегетативная регуляция у половины (50,0%) подростков с вегетативной неустойчивостью по смешанному типу характеризовалась исходной эйтонией, у каждого четвертого ребенка (25,0%) – ваготонией, у каждого четвертого (25,0%) – симпатикотонией. Отмечались признаки вегетативной дисфункции как по ваготоническому, так и по симпатикотоническому типу.

Данные личностных особенностей по опроснику Айзенка у центровертов соответствовали данным группы здоровых (Р<0,01) (см. табл. 3), а уровни личностной и реактивной тревожности по шкалам Спилбергера были близкими к группе здоровых (Р<0,01) (см. табл. 4).

Выводы:

1. У большинства подростков (87,5%) с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта ЗВОПТ с разными типами вегетативной дисфункции выявляются изменения соматической сферы и функционального состояния вегетативной нервной системы, при хроническом течении заболевания наблюдаются более выраженные соматические и вегетативные нарушения со снижением адаптивных возможностей нервной системы, особенно вегетативного ее отдела. Наибольшая тяжесть заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь 12-перстной киши) и психовегетативные расстройства свойственна подросткам вегетативной дистонией по вагатоническому типу; у подростков с вегетативной дистонией по симпатикотоническому типу и с вегетативной неустойчивостью по смешанному типу отмечена меньшая тяжесть данной патологии.

2. У подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта выявлялись разные типы вегетативных дисфункций. У подростков с ВД по ваготоническому типу пороявлялись ваготонические вегетативные расстройства в сочетании со сниженной вегетативной реактивностью и наибольшей частотой повышенного уровня тревожности, у подростков с ВД по симпатикотоническому типу – симпатикотонические вегетативные расстройства в сочетании с повышенной вегетативной реактивностью; у подростков с ВН по смешанному типу нарушения этой сферы возникали реже и проявлялись как ваго- , так и симпатикотонией.

Список литературы:

1. Агаджанян, Н.А. Проблемы адаптации и учение о здоровье / Н.А. Агаджанян, Р.П. Баевский, А.П. Береснева. – М.: Изд-во РУДН, 2006. – 283 с.

2. Баевский, Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 3. – С. 108–127. (11)

3. Баранов, А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии / А.А. Баранов // Педиатрия.- 2002.- №3.- С. 12-18. (18)

4. Баранов А.А., Щербаков П.Л., Чемоданов В.В. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Избранные лекции по педиатрии / под ред. А.А.Баранова.- М.: Издательский дом «Династия», 2005.- С. 283-313. (22)

5. Баранов, А.А. Эффективность методов альтернативной терапии у детей / А.А. Баранов, Л.С. Камазова // Педиатрическая фармакология.- 2007.- Т4.- №1.- С. 37-41.(23)

6. Белоконь, Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: в 2 т. / Н.А. Бело конь, М.Б. Кубер гер. – М.: Медицина, 1987. – Т. 1. – С. 94–99. (21)

7. Блинова, А.С. Гастроэнтерологические заболевания у детей / А.С. Блинова, А.А. Звягин, А.В. Почивалов. – М.: Феникс, 2008. – 92 с.(24) (24)

8. Вегетатив ные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 2003. – 752 с.(29)

9. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В. Козловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с. (30)

10. Волков, А.И. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь у детей / А.И. Волков // Российский мед. журнал.- 1999.- Т.7.- №4.- С. 179-186. (49)

11. Волков, А.И. Система профилактики и новые технологии при хронических заболеваниях детей и подростков (на модели гастроэнтерологической патологии) / А.И. Волков, Е.И. Шубонина // Нижегородский мед. журнал.- 2002.-№1.- С. 33-37. (51)

12. Калюжный, Е.А. Оценочные таблицы показателей КИГ детей и подростков / Е.А. Калюжный, С.В. Михайлова, Ю.Г. Кузмичев и др. // Вестник Чувашского государственного педагогического университета имени И.Я. Яковлева. – 2011. – № 4(72). – С. 22–25.(70)

13. Кушнир, С.М. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония / С.М. Кушнир, Л.К. Антонова. – Тверь, 2007 – 215 с. (89)

14. Кушнир, С.М. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у здоровых детей в различные периоды детства / С.М. Кушнир, И.В. Стручкова, И.И. Макарова, Л.К. Антонова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Сер. Естественные науки. – 2012. – Вып. 18, № 3(122). – С. 161–165.(91)

15. Макарова, И.И. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у здоровых детей школьного возраста / И.И. Макарова, С.М. Кушнир, И.В. Стручкова, Е.В. Усова // Вестник Тверского государственного университета. Сер. Биология и экология. – 2012. – Вып. 27, № 23. – С. 21–27.(95)

16. Панкова, Т.Б. Динамика состояния ВНС у школьников старшего возраста по данным КИГ / Т.Б. Панкова, Т.А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 3. – С. 16–21.(117)

17. Патоморфоз хронического гастродуоденита у детей в индустриальном городе / Г.В. Римарчук, Н.И. Урсова, Л.А. Щепилина [и др.] // Российский педиатрич. журнал.- 2003.- №1.- С. 56-57.(121)

18. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – Т. 1. – 1024 с.(119)

19. Шлык, Л.В. Кардиоинтервалография и её клиническое значение. – Тверь: Фактор, 2002. – 232 с.(174)

20. . Analisis of heart rate variability [Электронный ресурс] / T. Komatsu et al. // Masui. – 2009. – Vol. 58 (7), Jul. – P. 820–831. – URL: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed (дата обращения: 17.09.2009).(183)

21. Heart rate variability is related to self-reported physical activity in a healthy adolescent population [Electronic resource] / E. Henje Blom et al. // Eur. J. Appl. Physiol. – 2009. – Vol. 106. – P. 877–883. – URL: http://www.pringerlink. com/content/fulltext.html (дата обращения: 17.09.2011).(205)