Медицина /1. Акушерство и
гернекология
Серняк Ю.П.1, Рощин
Ю.В.2, Фуксзон А.С.1, Слободянюк Е.Н.1, Мех
В.А.1.
1Донецкий национальный медицинский университет им.
М. Горького, Красный Лиман; 2Харьковская медицинская академия последипломного
обучения, г.Харьков, Украина.
диагностика травмы мочеточника при
гинекологических операциях
Ключевые
слова: травма мочеточника, диагностика, гинекологические операции.
Травма мочеточника является одним
из наиболее частых и грозных осложнений при гинекологических операциях, и встречается по
данным литературы в 0,5-30%, в зависимости от объема и радикальности
вмешательства [2, 7, 14]. Интраоперационное
распознавание повреждения мочеточника происходит редко и, как правило,
выявляется в послеоперационном периоде [4, 13]. По данным Hurt G. et
al. диагностика травмы мочеточника во время
операции не превышает 7% [5]. В
исследованиях других клиницистов, выявлено, что интраоперационная
диагностика травмы мочеточника в гинекологической практике происходит в 24-39%
случаев, в различные послеоперационные сроки в 61-76% [3, 10]. При выполнении лапароскопических операций диагностика
травмы мочеточника еще более затруднена [3], что
требует повышенной настороженности в отношении возможного повреждения
мочеточника. В случае возникновения малейшего подозрения на травму, необходимо
предпринять комплекс диагностических мероприятий для выявления повреждения.
Интраоперационная идентификация травмы мочеточника обеспечивает наиболее
своевременную и эффективную ее коррекцию. При этом уменьшается риск осложнений,
улучшаются результаты лечения, снижается длительность госпитализации, и
нивелируется степень юридической ответственности. Следовательно,
обеспечение высокого уровня настороженности, проверка целостности мочеточника,
при таковой необходимости, должны быть компонентами тазовой хирургии. Согласно исследованиям
[6, 8, 11, 12],
свою эффективность доказали следующие способы интраоперационной диагностики
травмы мочеточника: катетеризация мочеточников перед операцией; цистоскопия
после основного этапа операции; внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора
индигокармина. Однако рутинное применение данных методов диагностики
неоправданно и показано только в случаях повышенного риска повреждения
мочеточника. Как известно,
катетеризация мочеточников улучшает показатели интраоперационной диагностики
травмы. При этом установка
мочеточникового катетера или jj-стента сама по себе сопряжена с возможными
осложнениями, включающими анурию, восходящую мочевую инфекцию, травму
мочеточника и, следовательно, должна применяться только по строгим показаниям,
у пациенток с повышенным риском ятрогении. В случаях, когда визуализация
мочеточников затруднена, а у хирурга возникло подозрение на травму, показано
внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в ране
окрашенной мочи достоверно свидетельствует о повреждении мочевых путей, что
требует обязательной ревизии последних. При цистоскопии, выполняемой во время
операции, можно обнаружить выделение мочи окрашенной кровью из устья
травмированного мочеточника или снижение выброса мочи, а также возможную
сопутствующую травму мочевого пузыря. В сомнительных случаях показано
выполнение уретероскопии при которой возможно точное определение локализации
травмы и ее характера.
Диагностика травмы мочеточника в послеоперационном периоде включает
комплекс клинико-лабораторных, рентгеновских, ультразвуковых, радиоизотопных, а
при необходимости инструментальных методов исследования. Клиническая картина
травмы мочеточника в послеоперационном периоде отличается вариабельностью.
Выделяют следующие основные симптомы, позволяющие заподозрить повреждение
мочеточника: лихорадка, гематурия, боль во фланке живота, вздутие живота,
септическое состояние, явления перитонита и кишечная непроходимость, мочевой
затек, послеоперационная анурия, выделение мочи из влагалища или по дренажам
брюшной полости, вторичная гипертензия. Боль и лихорадка являются наиболее
частыми симптомами травмы мочеточника. Гематурия является надежным показателем
травмы, но отсутствует в 30% случаев [1].
Следует отметить, что типичные манифестные симптомы травмы мочеточника
возникают в 50% случаев [9].
Целью работы является
улучшение диагностики и результатов лечения травм мочеточника при
акушерско-гинекологических операциях.
Материалы и методы: в
основу исследования положены результаты клинических наблюдений 161 пациентки
перенесших различные акушерско-гинекологические операции. Из них 61 (37,9%±7,5)
пациентка с акушерско-гинекологическими травмами мочеточника, которые
находились на лечении в урологическом отделении на базе центральной городской
клинической больницы №1 г. Донецка (кафедра урологии УНИПО Донецкого
национального медицинского университета им. М.Горького) в период с 2002 по 2012
гг. Контрольная группа представлена 100 (62,1%±7,5) пациентками, которые перенесли
акушерско-гинекологические операции, неосложненные травмой мочеточника.
Первичной документацией были урологические и гинекологические истории болезней.
Фиксировались следующие показатели: паспортные данные, антропометрические
показатели, гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания,
гинекологический диагноз, по поводу которого выполнена операция, данные
клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, даты операций,
вид гинекологической операции, интраоперационные технические сложности, объем
кровопотери, локализация и характер травмы, сроки установки диагноза травмы
мочеточника и способ ее коррекции, протекание послеоперационного периода,
длительность пребывания в стационаре после операции, ближайшие и отдаленные
результаты лечения травмы мочеточника. Таким образом, в каждой из групп,
изучены все факторы, отражающие состояние пациенток и течение заболевания.
На основании изучения историй болезней
сформирована база данных больных, в которую вносились все показатели для
последующего анализа и выявления наиболее значимых факторов риска травмы
мочеточника
и количественной оценке их значимости.
Для комплексного прогнозирования риска травмы использован метод пошаговой
логистической регрессии.
Из проанализированных наборов оптимальным для прогнозирования
представляется такой: хронический аднексит в анамнезе; размеры матки более 12
условных недель беременности; перенесенные ранее операции на органах малого
таза; интралигаментарный рост фиброматозных узлов; сахарный диабет; аппендэктомия в
анамнезе. Таким образом, получен такой способ классификации больных по степени риска
травмы: если число отличных от нуля значений предикторов из указанного набора
больше единицы, то риск травмы высокий. Если же это число равно 0 или 1, то
риск травмы низкий.
Возраст больных
колебался от 19 до 77 лет (n=161). В
основной группе от 21 до 74 лет (n=61), а в
контрольной от 19 до 77 лет (n=100). В
основной группе больные распределены по возрасту: до 30 лет – 7 больных, 30-45
лет – 17, 46-60 – 30, более 60 – 7 пациенток. Соответственно в контрольной
группе пациенток, распределение по возрасту было следующим: до 30 лет – 4
пациентки, 30-45 лет – 24, 46-60 лет – 55, более 60 лет – 17 пациенток.
По локализации травмы
больные распределились следующим образом (табл.1):
Таблица 1
Локализация
травмы мочеточника
|
Сторона
травмы Зона травмы (см. от устья)
|
Правый мочеточник |
Левый мочеточник |
Двусторонняя травма |
||||||
|
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
|
|
До 5 |
16 |
26,2 |
5,6 |
16 |
26,2 |
5,6 |
0 |
0 |
|
|
5-8 |
5 |
8,2 |
3,5 |
11 |
18 |
4,9 |
1 |
1,6 |
1,6 |
|
8-12 |
4 |
6,5 |
3,2 |
6 |
9,9 |
3,8 |
0 |
0 |
|
|
Более 12 |
0 |
0 |
|
2 |
3,3 |
2,3 |
0 |
0 |
|
|
Всего |
25 |
41 |
6,3 |
35 |
57,4 |
6,3 |
1 |
1,6 |
1,6 |
Как видно из таблицы 1, наиболее часто
возникала травма левого мочеточника – у 35 (57,4%±12,4) пациенток. Двусторонняя
травма мочеточников произошла у 1 (1,6%±3,2) больной. Наиболее характерной
локализацией повреждения была зона, расположенная на расстоянии до 5 см от
устья мочеточника – 32 (52,4%±12,5) пациентки. Кроме того, у 8 (13,1%±8,5)
больных травма мочеточника сочеталась с повреждением мочевого пузыря.
В ходе исследования изучены
такие показатели, как сроки между возникновением травмы и ее коррекцией (табл.
2).
Таблица 2
Сроки
установки диагноза травмы мочеточника
|
Срок
установки диагноза |
Во время операции |
До 2 суток |
2 – 5 суток |
5 – 14 суток |
Более 14 суток |
||||||||||
|
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
|
|
Количество пациенток в
группе |
2 |
3,3 |
2,3 |
3 |
4,9 |
5,4 |
18 |
29,5 |
5,8 |
23 |
37,7 |
6,2 |
15 |
24,6 |
5,5 |
Как видно из таблицы
2, наиболее часто диагноз травмы мочеточника устанавливали в промежутке между 5
и 14 сутками – 23 (37,7%±12,2) пациентки. У 3 (4,9%±6,3) пациенток диагноз
установлен до 2 суток от момента операции. На 2 – 5 сутки травма мочеточника
диагностирована у 18 (29,5%±11,4) больных. У 15 (24,6%±10,8) пациеноток травма
мочеточника выявлена после 14 суток от момента операции. Следует указать, что в 8 (13,1%±8,5) случаях симптоматика
травмы в раннем послеоперационном периоде отсутствовала или имела стертую
клиническую картину, вследствие чего диагноз был установлен в отдаленные сроки
после операции – через несколько месяцев и даже более чем через год. В этих
случаях речь шла о последствиях перенесенной травмы – рубцовых сужениях
мочеточника с развитием уретерогидронефроза. Реже всего травма была
выявлена интраоперационно – в 2 (3,3%±4,5) случаях. Данное обстоятельство
связано с тем, что большинство пациенток поступало в наше отделение из других
больниц города и области, соответственно травмы мочеточника, выявленные
интраоперационно в этих учреждениях, устранялись с привлечением собственных
специалистов, и в исследование включены не были.
Клиническая картина травмы мочеточника
в послеоперационном периоде отличается вариабельностью. Диагностика повреждения
мочеточника должна включать комплекс клинических, клинико-лабораторных и
инструментальных методов исследования. В нашей работе выполнено изучение
симптоматики и данных обследования всех пациенток с травмой мочеточника.
Наиболее часто встречались такие симптомы, как боль в проекции почки – у 48
(78,7%±10,3) больных, лихорадка – 37 (60,6%±12,3), гематурия – 35 (57,4%±12,4),
выделение мочи из влагалища – 33 (54,1%±12,5), явления перитонита – 11
(18%±9,6), пальпируемый мочевой затек – 5 (8,2%±6,9) пациенток (диаграмма 1).
Следует указать, что вышеописанные симптомы встречались в различных сочетаниях
и степени выраженности.
Таким образом, при появлении в
послеоперационном периоде любых из вышеуказанных симптомов, необходимо
детальное комплексное обследование мочевых путей для своевременной диагностики
травмы.
Всем пациенткам с подозрением на травму
мочеточника выполнялось ультразвуковое исследование мочевыводящих путей и
экскреторная урография. При УЗИ выявлены следующие изменения:
пиелокаликоэктазия до 10 мл – у 13 (21,3%±10,3) больных, 10-15 мл – 10
(16,4%±9,3), 15-20 мл – 16 (26,2%±11), пиелокаликоэктазия более 20 мл – 20
(32,8%±11,8) пациенток. У 2 (3,3%±4,5) больных пиелокаликоэктазия отсутствовала
(табл. 3). У 31 (50,8%±12,5) пациентки при УЗИ выявлена свободная жидкость в
проекции малого таза и забрюшинный мочевой затек. У 2 (3,3%±4,5) пациенток, с
нормальной сонографической картиной почек, единственной жалобой было выделение
мочи из влагалища.
Таблица 3
Распределение
больных в зависимости от
выраженности
пиелокаликоэктазии при УЗИ
|
Выраженность дилатации ЧЛС |
До 10 мл |
10-15 мл |
15-20 мл |
Более 20 мл |
Нормальная картина почек |
||||||||||
|
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
|
|
Число больных |
13 |
21,3 |
5,2 |
10 |
16,4 |
4,7 |
16 |
26,2 |
5,6 |
20 |
32,8 |
6 |
2 |
3,3 |
2,3 |
Основываясь на нашем опыте,
можно сделать вывод, что нормальная картина почек при УЗИ не исключает
повреждение мочеточника. С другой стороны, пиелокаликоэктазия может быть
следствием других патологических процессов в мочевых путях и не свидетельствовать
о травме мочеточника. В тех случаях, когда дилатация верхних мочевых путей
возникает вследствие повреждения мочеточника, по ее выраженности нельзя
однозначно судить о характере и тяжести травмы. Таким образом, учитывая
неинвазивность, общедоступность и оперативность данного метода диагностики, УЗИ
является начальным этапом при выявлении
травмы мочеточника, определяющим
дальнейшую диагностическую тактику.
Рентгеновское исследование
является основным в диагностике травмы мочеточника. Наиболее характерным
признаком травмы мочеточника является экстравазация контрастного вещества. В
нашем исследовании всем пациенткам с травмой мочеточника выполнялась
экскреторная урография, а при наличии нефростомы, непосредственно перед
операцией, антеградная урография. Полученные данные представлены в табл. 4.
Таблица 4
Изменения, выявленные при экскреторной урографии
|
Изменения при экскреторной урографии |
Затек контрастного вещества |
Отсутствие выделения контраста на
стороне травмы |
Замедление выделения контраста |
Дилатация мочевыводящих путей на
стороне травмы |
||||||||
|
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
Абс. |
% |
m |
|
|
Количество больных |
21 |
34,4 |
6,1 |
12 |
19,7 |
5,1 |
32 |
52,4 |
6,4 |
42 |
68,8 |
5,9 |
Как видно на табл. 4,
наиболее частой находкой при экскреторной урографии была дилатация
мочевыводящих путей на стороне травмы – 42 (68,8%±11,6) пациентки. Далее
следует такой признак, как замедление выделения контрастного вещества – у 32
(52,4%±12,5) больных. Наиболее патогномоничный признак – экстравазация
контрастного вещества встречался всего у 21 (34,4%±11,9) пациентки. У 12
(19,7%±10) пациенток выявлено отсутствие экскреторной функции на стороне
травмы. Обращает на себя внимание тот факт, что у 5 (8,2%±10) пациенток
уродинамика мочевых путей на стороне травмы нарушена не была, что связано со
свободным оттоком мочи по мочеполовому свищу.
У всех пациенток с травмой мочеточника
изучены клинические и биохимические анализы крови. При этом выявлены следующие
изменения: анемия легкой степени – у 9 (14,7%±8,9) больных, лейкоцитоз крови
более 9,0 Г/л – у 36 (59%±12,3), лейкоцитарный индекс интоксикации более 1,5 –
у 12 (19,7%±10), повышение уровня креатинина крови более 120 мкмоль/л – у 13
(21,3%±10,3), повышение уровня СОЭ более 15 мм/ч – у 39 (63,9%±12,1) больных.
Кроме того, у 23 (37,7%±12,2) пациенток с сахарным диабетом в анамнезе,
выявлено повышение уровня глюкозы крови более 6,0 ммоль/л. В общем анализе мочи
наиболее часто встречались такие изменения, как микро- и макрогематурия – 35
(57,4%±12,4) и лейкоцитурия – 42 (68,8%±11,6) больных (диаграмма 2).
Изменения, выявленные в анализах крови и мочи не являются
патогномоничными для травмы мочеточника и могут быть следствием течения
послеоперационного периода. Лейкоцитурия и гематурия могут трактоваться врачом,
как последствие катетеризации мочевого пузыря. Повышение уровня креатинина
крови может являться косвенным признаком повреждения мочеточника, но
встречался всего у 13 (21,3%±10,3)
наших пациенток. Таким образом, изучение анализов крови и мочи представляет
ценность только как неотъемлемое составляющее комплекса диагностических
мероприятий по выявлению травмы мочеточника.
Всем больным с травмой мочеточника
выполнялась цистоскопия для выявления возможной сопутствующей травмы мочевого
пузыря, оценки состояния устьев мочеточников. При цистоскопии выявлены
следующие характерные изменения: выделение из устья мочеточника мочи,
окрашенной кровью – у 17 (27,9%±11,3) больных, отсутствие выброса мочи из устья
травмированного мочеточника – у 27 (44,2%±12,5), снижение выброса мочи из устья
травмированного мочеточника – у 27 (44,2%±12,5), сопутствующий
везиковагинальный свищ – у 8 (13,1%±8,5) пациенток (диаграмма 3).
Таким образом,
цистоскопия является одним из наиболее информативных методов диагностики, и ее
применение является обязательным у всех пациенток с подозрением на травму
мочеточника. Кроме того, у 8 (13,1%±8,5) наших пациенток при цистоскопии был
выявлен сопутствующий везико-вагинальный свищ, что кардинально изменило
лечебную тактику.
Интраоперационное выявление
повреждений мочеточника происходит редко, и по данным литературы колеблется от
7% до 39% [10]. В первую очередь это связано с недостаточной
настороженностью хирурга в отношении возможности возникновения травмы. Так при
изучении нами протоколов операций выявлено, что в обоих случаях
интраоперационная диагностика травмы мочеточника произошла случайно. Хирургом
было замечено, что в операционной ране собирается моча, что заставило привлечь
к операции уролога, после чего выявлено повреждение мочеточника. Таким образом,
только манифестные проявления травмы обеспечили своевременную интраоперационную
диагностику. В других случаях травма остается нераспознанной и выявляется в
послеоперационном периоде. Осведомленность врача о степени риска повреждения
мочеточника у конкретной пациентки, дает ему основание для применения комплекса
диагностических мероприятий для своевременного интраоперационного выявления
травмы.
Для ранней,
итраоперационной, идентификации травмы мочеточника, необходимо соблюдение
следующих принципов диагностики:
- у пациенток с низкой
степенью риска повреждения мочеточника, в случае возникновения обильного
итраоперационного кровотечения или подозрения на травму, показано выполнение
цистоскопии или внутривенное введение 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Если
травму исключить не удалось, показано привлечение к операции уролога, ревизия
мочевыводящих путей, при необходимости выполнение уретероскопии;
- у пациенток с высокой
степенью риска травмы мочеточника показана установка jj-стентов или мочеточниковых катетериков. При
возникновении интраоперационного кровотечения или подозрения на травму показана
максимально возможная ревизия мочевыводящих путей совместно с урологом, при возможности – внутривенное введение 5-10
мл 0,4% раствора индигокармина. Если травму исключить не удалось, показано
выполнение цистоскопии и уретероскопии.
Соблюдение представленных принципов
диагностики позволит улучшить интраоперационную идентификацию повреждений
мочеточника и тем самым обеспечить наиболее своевременную их коррекцию.
Тем не менее, даже самая пристальная
ревизия мочевых путей не может исключить их повреждения. В первую очередь это
относится к электрокоагуляционным травмам мочеточника, когда целостность стенки
сохранена, но вследствие коагуляционного поражения, которое не всегда удается
идентифицировать визуально, дефект стенки мочеточника формируется в
послеоперационном периоде.
Приводим одно из клинических
наблюдений.
Больная Я., 45 лет, история болезни №
2339. Поступила в клинику урологии ДЦГКБ№1 16.07.12. Жалобы на выделение мочи
из влагалища. Диагноз при поступлении: ятрогенная травма левого
мочеточника. Уретеро-вагинальный свищ. Стент левого мочеточника. Состояние
после
вагинальной гистерэктомии без придатков от 04.07.12.
Из анамнеза заболевания известно, что
04.07.12 в гинекологии выполнена операция – вагинальная гистерэктомия без
придатков по поводу симптоматической фибромиомы матки размерами 5 недель
беременности. Во время операции возникло кровотечение в зоне прохождения левой
маточной артерии, что потребовало массивной коагуляции кровоточащих тканей и клипирования
сосудов. В связи с высоким риском травмы мочевых путей, в операционную вызван
уролог. При цистоскопии патологии не выявлено. При уретероскопии отмечается
умеренная девиация левого мочеточника. Нарушение целостности стенки мочеточника
не обнаружено. В левый мочеточник установлен jj-стент.
Решено выполнить ревизию мочеточника лапароскопическим доступом. В брюшную
полость установлены троакары для оптики и инструментов. При ревизии выявлено,
что зона коагуляции интимно прилежит к левому мочеточнику, однако дефектов его
стенки не обнаружено, перистальтика мочеточника сохранена. Мочеточник признан
жизнеспособным. На этом операцию решено закончить. Стент левого мочеточника
оставлен. Послеоперационный период протекал гладко, однако на 10 сутки от момента
операции больная стала отмечать выделение мочи из влагалища. 16.07.12
переведена в урологическое отделение. Обследована. При УЗИ ЧЛС обеих почек не
расширены, в проекции ЧЛС левой почки определяется двойной контур jj-стента, в полости малого таза определяется умеренное
количество свободной жидкости.
При обзорной урографии в проекции
мочевыводящих путей теней подозрительных на конкременты не определяется. В
проекции левого мочеточника определяется тень jj-стента
(рис. 1). При экскреторной урографии функция обеих почек не нарушена,
мочевыводящие пути не расширены. В проекции н/3 левого мочеточника определяется
экстравазация контрастного вещества (рис. 2).
Рис.
2. Экскреторная урография больной Я., 45 лет. Определяется затек
контрастного вещества в проекции н/3 левого мочеточника. Рис.
1. Обзорная урография больной Я., 45 лет. Определяется тень jj-стента в проекции
левого мочеточника.
16.07.13 выполнена операция:
лапароскопический уретероцистонеоанастомоз слева с применением методики Psoas-hitch,
электроуретерографией и стентированием левого мочеточника.
Послеоперационный период протекал
гладко. Дренажи брюшной полости и забрюшинного пространства удалены на 5 сутки.
Уретральный катетер удален на 12 сутки. Выписана из стационара на 27 сутки от
момента операции. Длительность госпитализации была связана с тем, что пациентка
проживала в другой области. Стент мочеточника удален амбулаторно через 5 недель
от момента операции. При контрольных осмотрах через 6 и 12 месяцев жалоб нет,
уродинамика мочевыводящих путей не нарушена, признаков пузырно-мочеточникового
рефлюкса, мочевой инфекции нет.
Приведенное клиническое наблюдение
свидетельствует о том, что даже при скрупулезной ревизии мочевых путей, травма
мочеточника может остаться нераспознанной. Особенно это касается
коагуляционного поражения тканей, когда целостность мочеточника может быть не
нарушена, а вторичные проявления коагуляционного некроза обнаруживаются в
послеоперационном периоде.
На основании изучения историй болезней,
данных обследований и литературных источников, нами был разработан алгоритм
послеоперационной диагностики травмы мочеточника.
