Медицина/
2.Хирургия
Хоконов А.М., д.м.н.
Ступин В.А., Кобесов Н.В., д.м.н. Хоконов М.А.
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России, г. Москва
Особенности течения
постхолецистэктомического синдрома
Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) -частое заболевание
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), распространенность которого варьирует от 10%
до 35% и зависит от пола, возраста, генетических и средовых факторов [1,3,6]. Одним из наиболее
распространенных методов лечения ЖКБ является холецистэктомия (ХЭ), нередко
приводящая к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС),
характеризующегося сохранением симптоматики со стороны ЖКТ после проведения ХЭ,
что наблюдается по данным разных авторов у 5-90% пациентов [2,4,5].
Цель
исследования:
оценка патологии желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии
Материал и
методы исследования
Проведено проспективное клинико-инструментальное
исследование с включением 190 пациентов с ЖКБ и ПХЭС в возрасте от 20 до 86 лет
(средний возраст составил 61,2±13,7 лет, медиана - 62 года), в том числе32
мужчины(16,8%) и 158женщин (83,2%).У 119 (62,6%) пациентов была диагностирована
ЖКБ, в том числе у 76 (40,0%) – хронический калькулезный холецистит (ХКХ), 43
(22,6%) – острый калькулезный холецистит (ОКХ); 71 пациент (37,4%) перенес в
анамнезе ХЭ по поводу ЖКБ и имел постоянный или периодический болевой синдром
(группа ПХЭС).
100 пациентов с ЖКБ (65 человек с ХКХ и 35 с
ОКХ) были прооперированы. 19 пациентов с ЖКБ, госпитализированных в плановом
порядке, после дообследования от предложенного оперативного лечения отказались,
им проводилась только консервативная терапия.
Пациентам с ПХЭС была выполнена открытая или
лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 2-45 лет назад, в среднем 14 лет назад.
У 4 (5,6%) пациентов ХЭ была выполнена 2-3 года назад, 12 (16,9%) – 4-9 лет, 30
(42,3%) – 10-14 лет и 25 (35,2%) – 15-45 лет назад.На момент проведения
операции наиболее частым возрастным диапазоном включенных в исследование
пациентов был 50-59 лет, при этом возраст пациентов с ПХЭС на момент проведения
ХЭ был сопоставим с возрастом больных ЖКБ.
Пациентам чаще всего выполняли ЛХЭ — 61,6%
(n=117), в том числе 68,4% при ХКХ, 53,5% при ОКХ, 59,2% в группе ПХЭС. Открытая
ХЭ была выполнена 31 (16,3% пациенту, в том числе в 4-х случаях группы ЖКБ и 27
(38,0%) в группе ПХЭС.
Оценку состояния
пациентов с ПХЭС проводили на госпитальном этапе, пациентов с ЖКБ — при
госпитализации и выписке, а также через год, на основе комплексного
обследования, включающего:анамнез и жалобы, анкетирование; клинический
осмотр;общий клинический и биохимический анализ крови;ультразвуковое
исследование(УЗИ) органов брюшной полости; дуоденоскопию;эндоскопическую
манометрию;по показаниям РПХГ, ЭГДС, колоноскопию.
Результаты исследования и их обсуждения
Анализ жалоб установил
полиморфизм клинической картины ПХЭС, которая была представлена постоянным
болевым синдромом (56,3%) и периодической болью (43,7%) в сочетании с
диспепсическими явлениями и моторно-эвакуаторными нарушениями: ощущением
тяжести (40,9%), тошнотой (39,5%), рвотой (8,5%), изжогой (26,7%),
сухостью/горечью во рту (25,3%), метеоризмом (22,5%), отрыжкой (19,7%), диареей
(21,1%), запорами (9,9%) (табл. 1).
Таблица
3. Зависимость жалоб и диспепсических явлений у пациентов с ПХЭС от давности и
вида операции, от патологии ЖКТ
|
|
Периодическая боль |
Постоянная боль |
Всего |
|
N (%) |
31 (43,7%) |
40 (56,3%) |
71 (100%) |
|
Давность операции (р=0,468) |
|||
|
2-3 лет |
3 (9,7%) |
1 (2,5%) |
4 (5,6%) |
|
4-9 лет |
6 (19,4%) |
6 (15,0%) |
12 (16,9%) |
|
10-14 лет |
12 (38,7%) |
18 (45%) |
30 (42,3%) |
|
15-45 лет |
10 (32,2%) |
15 (37,5%) |
25 (35,2%) |
|
В среднем |
14,4±5,0; Ме=14 |
15,1±8,9; Ме=14 |
>0,05 |
|
Вид операции (р=0,707) |
|||
|
открытая ХЭ |
14 (45,2%) |
13 (32,5%) |
27 (38,0%) |
|
ЛХЭ |
15 (48,4%) |
27 (67,5%) |
42 (59,2%) |
|
ЭПСТ |
2 (6,5%) |
0 |
2 (2,8%) |
Результаты
интервью показали, что лишь 4 (5,6%) пациента с ПХЭС строго соблюдали диету, 44
(62,0%) старались соблюдать предписанный пищевой режим, 23 (32,4%) диету не
соблюдали и их пищевой режим не изменился после ХЭ. К последним в большинстве
случаев относились пациенты с ожирением I-III степени.
Анализ
жалоб пациентов с ЖКБ в дооперационном периоде установил болевой синдром у
83,2% пациентов (у 100% больных с ОКХ и 73,7% больных с ХКХ). При ОКХ боль чаще
носила постоянный характер (79,1%), при ХКХ - периодический (80,4%; p<0,05).
Локализация и иррадиация боли были сопоставимы в группах ОКХ и ХКХ, чаще боли
локализовались в правом подреберье (27,7%) и эпигастрии (28,6%).
Через
год у пациентов с ЖКБ клинические проявления наблюдались у 18,5% пациентов, чаще
у неоперированных больных (57,9%) и после пункции ЖП (43,8%), реже после ЭПСТ
(20,0%), ЛХЭ (4,0%), из 4-х больных, перенесших открытую ХЭ, никто жалоб через
год не предъявлял (p<0,05). Таким образом, частота встречаемости ПХЭС через
год после ХЭ составила 6,8%.
Следовательно, нарушение процесса пищеварения
актуально не только для больных с конкрементами в ЖП, но и для прооперированных
по этому поводу пациентов, что в большей степени проявляется спустя 14 лет
после операции.
Одновременно с этим, частота органической
патологии прогрессировала пропорционально времени, прошедшему после ХЭ. Так,
данные инструментальных и лабораторных исследований позволили установить, что
органическая и функциональная патология ЖКТ встречалась у 77,5% пациентов с
ПХЭС: рецидивирующий панкреатит (29,6%), папиллит (19,7%), антральный
рефлюкс-гастрит (14,1%), парафатеральный дивертикул (8,5%), холедохолитиаз
(7,0%), желчный энтероколит (7,0%), стеноз БДС (4,2%), полип БДС (4,2%), цирроз
печени (1,4%), рак желудка (1,4%), рак печени (1,4%), рак ободочной кишки
(1,4%). Через год после операции распространенность патологии ЖКТ составила
15,1%, через 2-14 – 73,9%, через 15-45 лет – 84,0%. Значимо больше патологии
ЖКТ было выявлено у пациентов, перенесших ХЭ более 14 лет назад, у которых
панкреатит был выявлен в 2,03 раза чаще, желчный энтероколит в 2,79 раза чаще,
антральный рефлюкс эзофагит в 2,76 раза чаще, парафатеральный дивертикул в 1,85
раза чаще, чем у пациентов, оперированных 2-14 лет назад (p<0,05). Цирроз
печени и онкология выявлены у больных, оперированных 15-45 лет назад.
Анализ
проводимого ранее специализированного лечения установил, что 45,1% (n=32)
пациентов с ПХЭС в течение последнего года были госпитализированы, включая 24
(33,8%) человек, которые госпитализировались по поводу болей в животе. Из них 9
человек (12,7%) были госпитализированы с диагнозом ПХЭС, острый панкреатит, 7
человек (9,9%) – с диагнозом при выписке «острый гастродуоденит», 4 человека
(5,6%) – «синдром раздраженного кишечника», 2 человека (2,8%) – «почечная
колика», 2 (2,8%) – «язва желудка». Кроме этого, с болями в животе постоянно
амбулаторно наблюдались в институте гастроэнтерологии 5 (7,0%) пациентов, из
которых 2 человека наблюдались по поводу постхолецстэктомического рецидивирующего
панкреатита, 1 – по поводу антрального рефлюкс гастрита, 1- желчного
энтероколита, 1 – по поводу стеноза БДС.
В
течении года до момента настоящей госпитализации лечение проводилось у 49,3%
пациентов с ПХЭС. Чаще всего пациенты принимали спазмолитики (28,1%),
ингибиторы протоновой помпы (14,1%) и ферментные препараты (19,7%). При этом
23,9% пациентов с ПХЭС постоянно принимали фармакологические препараты, а 25,4%
человек лечились периодически курсами (1-3 раза в год) и для купирования боли и
диспептических явлений.
У
пациентов с ЖКБ наиболее часто был диагностирован полип БДС (у 8 (10,5%)
пациентов с ХКХ и у 4 (9,3%) пациентов с ОКХ), другие виды патологии
встречались у 11 (9,2%) больных: парафатеральный дивертикул (n=3; 2,5%; 1 при
ОКХ и 2 при ХКХ), стеноз БДС (n=5; 4,2%; 4 при ОКХ и 1 при ХКХ), папиллит (n=3;
2,5%). Отсутствие органической патологии ЖКТ при госпитализации пациентов с ЖКБ
было в 96 (80,7%) случаев. Через 12 месяцев у 18 (15,1%) пациентов была
выявлена патология ЖКТ. Панкреатит был диагностирован у 2 (1,7%) пациентов,
папиллит – у 3 (2,5%), парафатеральный дивертикул – у 3 (2,5%), полип БДС – у
10 (8,4%).
Распространенность
органической и функциональной патологии ЖКТ через 2-14 лет после ХЭ в 3,83 раза
больше, а через 15-45 лет – в 4,35 раза больше, чем при ЖКБ в дооперационном
периоде (р<0,05). Распространенность патологии ЖКТ в 4,89 раза больше через
2-14 лет после ХЭ, в 5,56 раза больше через 15-45 лет по сравнению с
распространенностью органической и функциональной патологии ЖКТ через год после
ХЭ.
Заключение
Проведенное исследование
продемонстрировало актуальную эпидемиологическую ситуацию ПХЭС и ДСО,
приводящую к тяжелой патологии ЖКТ в отдаленном периоде. Полученные данные обуславливают
необходимость пристального диспансерного наблюдения за пациентами в течении
первого года после ХЭ или после консервативного купирования обострения
калькулезного холецистита, тщательно оценивая жалобы и клиническую картину.
Литература
1. Дорофеенков М.Е. Факторы
риска, особенности клинического течения и распространенность желчнокаменной
болезни у лиц пожилого и старческого возраста в Москве. Клиническая
геронтология. — 2013. - Т. 19, № 3-4. - С. 30-35.
2.
Кучерявый Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд
гастроэнтеролога. Медицинский совет. - 2013. - № 6. - С. 39-44.
3.
Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П., Цуканов В.В.Распространенность и факторы риска заболеваний желчевыводящих
путей у коренных жителей Тывы. Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - Т. 58. № 5. - С. 42-45.
4.
Чарышкин А.Л., Бадеян В.А., Бикбаева К.И. Результаты холецистэктомии в отдаленном
послеоперационном периоде. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2011. Т. 107. № 8. С. 32-34.
6. Jessri M., Rashidkhani B. Dietary Patterns and Risk of GallbladderDisease: A Hospital-based
Case-Control Study in Adult Women. J Health PopulNutr.
2015.-№33(1).- Р.39-49.
7.
Madacsy L., Fejes R., Kurucsai G., et al. Characterization of
functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of
Oddi dysfunction: effect of papillotomy. WorldJGastroenterol. – 2006. - №12.- Р.6850–6856.