Медицина / 7. Клиническая медицина

Ельчанинова Т.И.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» ФПО кафедра педиатрии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики

Лабораторная диагностика миелодиспластического синдрома (МДС)

МДС – клональное заболевание кроветворных клеток, которое характеризуется неэффективным гемопоэзом, сопровождающимся развитием лейкопении, тромбоцитопении, рефрактерной анемии и диспластическими изменениями клеток основных ростков миелопоэза, в то время как костный мозг может быть нормоклеточным или гиперклеточным. Диспластические признаки гемопоэтических клеток в одной, двух или трёх линиях миелоидных клеток могут сочетаться с увеличением числа бластов. Однако, их количество чаще составляет не более 30% в костном мозге и 5% в периферической крови. Актуальность изучения МДС заключается в том, что клон патологических клеток не стабилен. В течение заболевания происходит его эволюция, связанная с появлением новых цитогенетических аномалий, нарушением кроветворения в костном мозге, увеличением количества бластных клеток и трансформацией в острый лейкоз, причём чаще миелоидного типа.

Для описания МДС ранее применяли термины: «предлейкобластная анемия», «рефрактерная анемия с гиперплазией костного мозга», «предлейкоз», «тлеющий лейкоз», «гемопоэтическая дисплазия».

Первая классификация МДС была создана исследователями Франции, США и Великобритании в 1982г. и дополнена в 1985г. Как самостоятельное заболевание миелодиспластический синдром представлен Международной классификацией болезней в 1992г.

МДС может быть первичным и вторичным. Известны некоторые факторы риска такие как курение, контакт с красителями, гербицидами, пестицидами, тяжёлыми металлами, органическими ядами и другие. Однако, у большинства больных этиологический фактор установить не представляется возможным.

В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости во многих странах Западной Европы. Так в германии уровень заболеваемости вырос с 1,3 (1975г.) до 4,1 (1990) на 100тыс. населения. В Англии этот показатель составляет - 3,6; а во Франции - 7,7. Несколько ниже этот показатель в Японии и США - 1/100000.

У лиц старше 50 лет заболеваемость составляет 0,72-2 (на 100000). Среди детского населения заболевание встречается реже - 10% всех случаев МДС в соотношении мальчиков и девочек 1,7:1- 4,8:1.

Повышенное образование гемопоэтических клеток сочетается с их гибелью. У большинства больных апоптозу подвержено около 80% гемопоэтических клеток всех ростков кроветворения и стромы. К специфическим признакам МДС относится наличие клеток, находящихся одновременно в процессе апоптоза и в S-периоде цикла, не встречающееся при других опухолевых процессах. Ведущую роль в регуляции апоптоза играют стволовой клеточный фактор (фактор Стила), интерлейкин 3 (IL-3), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), гранулоцитарный моноцитарный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) и эритропоэтин (Еро). В патогенезе цитопении большая роль отводится Т-клеточным иммунным механизмам.

Идентификация клоновых клеток помогает понять молекулярный патогенез МДС. При этом заболевании отмечаются разнообразные цитогенетические аномалии: анеуплодия, делеция, транслокация, изохромосомы и другие. Известно, что в патогенезе МДС основное значение отводится потере генетического материала из-за хромосомных аберраций и альтерации.

К предшественникам МДС относятся: анемия неясной этиологии, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, В12-дефицитная анемия, инфекционный мононуклеоз, хронический миелолейкоз, цирроз печени, первичный иммунодефицит и др.

Лабораторные критерии диагностики МДС:

- морфологические признаки дисплазии в двух или трёх ростках кроветворения (табл.1);

Таблица 1.

Признаки клеточной дисплазии при МДС (Чёрствый Е.Д.с соавт.,2002)

Клеточная линия	Периферическая кровь	Костный мозг
Эритроцитарная	Оваломакроцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, дакриоцитоз, ядерные эритроциты, базофильная пунктация, Тельца Жолли, кольца Кебота	Диссоциация созревания ядра и цитоплазмы, двуядерные формы, мегалобласты, кариопикноз, кариорексис, фрагментация ядра, кольцевые сидеробласты, вакуолизация цитоплазмы.
Гранулоцитарная	Гиперсегментция ядра, псевдопельгеровская аномалия, гиперсегментация ядра, отсутствие или дефицит гранул	Остановка созревания на уровне миелоцита, моноцитоз, пельгероидные формы гранулоцитов, снижение зернистости, уменьшение в них активности миелопероксидазы и щелочной фосфатазы
Мегакариоцитарная	Гигантские тромбоциты, гипогрануляции или агрануляции пластинок	Обнаружение микроформ и/или одноядерных форм мегакариоцитов, гомогенность цитоплазмы

- продолжительная необъяснимая цитопения (нейтропения менее 1х10⁹/л, тромбоцитопения менее 5х10⁹/л, анемия);

- увеличение количества бластов I или II типа в костном мозге более 5%, бласты I типа - примитивные клетки, с одними-двумя ядрышками, без зернистости в цитоплазме; бласты II типа - несколько крупнее, в их цитоплазме обнаруживается азурофильная зернистость;

- абсолютное число моноцитов в периферической крови; если оно более 1х10⁹/л - заболевание следует отнести к хроническому миеломоноцитарному лейкозу.

Элементы кроветворения расцениваются дисплазированными при наличии 50% клеток со свойствами дисплазии. Подобные изменения могут появиться при изучении миелограммы у больных с дефицитом вит. В_12, фолиевой кислоты, почечной и печёночной недостаточности, алкоголизме, ВИЧ-инфицировании, применении цитостатических и противотуберкулёзных препаратов и др. Но в данных случаях диспластичекие изменения отмечаются лишь в 15-27% клеток костного мозга.

Определённое значение в диагностике МДС отводится цитохимическим исследованиям. Так реакция по Пирлсу позволяет выявить кольцевые сидеробласты и на основании их количества (менее или более 15%) определять разные варианты МДС. Использование широко применяемых цитохимических реакций (миелопероксидаза, липиды, ШИК-реакция, альфа-нафтилэстераза, кислая неспецифическая эстераза, кислая фосфатаза) позволяют выявить диспластические изменения в гемопоэтических клетках.

Метод иммунофенотипирования даёт возможность оценить качественные и количественные изменения кроветворных клеток при МДС, нарушения клеточной дифференциации и прогнозировать течение и исход заболевания.

В настоящее время существует несколько классификаций МДС, что свидетельствует о сложности заболевания, быстром накоплении знаний и расширении методов исследования (таблица 2)

ФАБ - классификация основных форм МДС. Таблица 2.

Категория МДС	Периферическая кровь	Костный мозг
Рефрактерная анемия (РА) или рефрактерная цитопения	Анемия, число бластов ≤ 1%, моноцитов ≤1х10^9/л	Число бластов < 5%, кольцевых сидеробластов ≤ 15% (от общего числа клеток эритробластического ряда)
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС)	Анемия, количество бластов ≤ 1%, моноцитов ≤ 1х10^9/л	Содержание бластов < 5% Кольцевых сидероблатов > 15%
Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)	Анемия, содержание бластов <5%, моноцитов ≤1х10^9/л	Содержание бластов≥5%
Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)	Содержание моноцитов>1х10^9/л	Число бластов до 20%, Увеличено число про- моноцитов
Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации (РАИБ-Т)	Содержание бластов>20% или наличие бластов с палочками Ауэра в крови и костном мозге	Содержание бластов >20%(но менее 30%) или наличие бластов с палочками Ауэра в крови и костном мозге

Своевременная диагностика МДС имеет большое значение, так как принятие решения в отношении терапии зависит от стадии болезни и наличия осложнений при постановке диагноза. Чаще излечение и полную ремиссию достичь невозможно, в то время как значительное улучшение лабораторных показателей происходит довольно часто.

Литература

1. Guyotat D, Campos L, Thomas X et al. Myelodesplastic syndrmes: a stady of markes and vitro growth patterns. Am J Hematol 1990:34:26.

2. Кузник Б.И., Максимова О.Г. Клиническая гематология детского возраста.-М.-«Вузовская книга».-496С.

3. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposal for the classification of the myelodisplastic syndromes. Br J Hematol 1982; 51:189.

4. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposed revised criteria for the classification of acuta myeloid leukemias. Ann Intern Med 1985;103:626.

5. Internacional statistical classification of diseases and related health problem. Health Organization. Geneva; 1992.82p.

6. Глузман Д.Ф., Абраменко И.В., Скляренко Л.М., Крячок, Надгорная В.А., Диагностика лейкозов /атлас и практическое руководство/.-Киев.-«Морион».-2000.-223С.

7. Климкович Н.Н., Козарезова Т.И. Первичные миелодиспластические синдромы: современные представления о молекулярных механизмах -патогенеза//Гематология и трансфузиология.-2005.-Т.50.-№3.-с.41-46.

8. Kouides PA, Bennett JM . Morphology and classification of myelodisplastikc syndromes and their pathological variants. Semin Hematology 1996; 33:95.

9. Bennett JM. The FAB classification of the myelodisplastic syndromes (MDS). Leukemia Res 1997; 21(Suppl):11.

10. Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М.,Коваль С.В. и Ивановская Т.С. и сотр., Миелодиспластические /миелопролиферативные новообразования и миелодиспластические синдромы.-Киев.-2013.-52С.