Медицина. Клиническая медицина 7.

СПЕКТР АРИТМІЙ СЕРЦЯ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ З КАРДІОРЕНАЛЬНИМ СИНДРОМОМ

С.О. Шейко

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»,

кафедра педіатрії, сімейної медицини та клінічної лабораторної діагностики ФПО (Зав. кафедрою д.мед.н. С.О.Шейко,. e-mail:doctor.sheyko@gmail.com)

Відома провокуюча роль багатьох аритмій у розвитку і, особливо, в прогресуванні хронічної серцевої недостатності (ХСН) [1, 2]. До таких порушень ритму серця відносяться пароксизмальні форми суправентрикулярної і шлуночкової тахікардії, фібриляції передсердь і шлуночків, шлуночкові екстрасистолії високих градацій і ряд інших порушень ритму. Особливу клінічну і соціальну значимість має фібриляція передсердь [3]. Це пояснюється її несприятливим впливом на прогноз з підвищенням ризику розвитку кардіотромбоемболій з летальними наслідками або розвитком порушень мозкового кровообігу з важкими инвалідизуючими наслідками. Приблизно кожен п’ятий інсульт асоціюється з наявністю у пацієнта фібриляції передсердь [4]. При цьому у хворих з постійною формою фібриляції передсердь тромбоемболічні ускладнення є безпосередньою причиною летального результату приблизно в 25% випадків [4, 5]. Метою нашого дослідження було вивчення спектру аритмій, які реєструються у хворих похилого віку з ХСН і кардіоренальним синдромом (КРС).

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Обстежено 309 хворих похилого віку (від 60 до 73 років) з ХСН ішемічного генезу і КРС, які склали основну групу. Середня тривалість захворювання – 7,11±3,9 роки. Групу порівняння склали 73 хворих похилого віку (18 чоловіків та 55 жінок) з ХСН ішемічного генезу ІІ-ІV ФК за NYHA зі збереженою ФВ ЛШ (>45 %) без КРС того ж віку. Контрольну групу склали 30 пацієнтів без серцево - судинних захворювань. Із них 7 (23,3 %) чоловіків та 23 (76,7 %) жінки, віком 65,7±5,3 років. Основними критеріями включення в дослідження були: наявність у пацієнта з ХСН КРС, діагностованого на основі визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) в межах 30-90 мл/хв/1,73м² і наявності анемічного синдрому (АС) при рівні гемоглобіну (Hb)<120 г/л. До критеріїв невключення в дослідження входили: попередня до діагностованої ХСН анемія, гострий коронарний синдром, патологія шлунково-кишкового тракту. Виконували загально-клінічне обстеження, електрокардіографію (ЕКГ), добове моніторування ЕКГ, ехокардіографію та математико-статистичний аналіз.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Заслуговують на увагу дані щодо порушення ритму та провідності у хворих похилого віку з ХСН і КРС (табл. 1-3). Фібриляцію передсердь діагностували у 66 (21,4%) хворих основної групи.

Таблиця 1.

Частота порушень ритму у хворих похилого віку з ХСН і КРС

Порушення ритму	Основна група (n=309)		Група порівняння (n=73)
	Абс.	%	Абс.	%
Фібриляція передсердь	66	21,4%	13	17,8%
Суправентрикулярна екстрасистолія	118	38,2%	23	31,5%
Шлуночкові порушення ритму	134	43,4% *	15	20,5%

Примітка. * – p<0,05 порівняно з групою порівняння.

Суправентрикулярна екстрасистолія (СВЕ) зареєстрована у 118 (38,2%) хворих основної групи і 23 (31,5%) пацієнтів групи порівняння. Поряд з цим, такі порушення ритму у хворих основної групи супроводжувались збільшенням розмірів ЛП та зниженням його скоротливої здатності.

Отже, зміни структури ЛП й конфігурації його волокон є передумовою до розвитку надлишкових склеротичних процесів у міокарді передсердь та формування морфологічного субстрату для порушень ритму серця.

Шлуночкові порушення ритму також достовірно частіше (p<0,05) реєстрували у хворих основної групи порівняно з хворими з ХСН без КРС – у 134 (43,4%) проти 15 (20,6%). Часта, рання, групова і політопна шлуночкова екстрасистолія у людей похилого віку – це порушення ритму, що загрожують життю. Основною причиною серцевих аритмій у хворих похилого віку є ІХС, ускладнена ХСН. В основній групі значно більшою була питома вага небезпечних для життя шлуночкових аритмій – 56 (18,1%) проти 4 (5,5%) (табл. 2).

Таблиця 2.

Частота і структура шлуночкових порушень ритму у хворих з ХСН і КРС

Порушення ритму	Основна група (n=309)			Група порівняння (n=73)
	Абс.	Частота, %	Структу-ра, %	Абс.	Частота, %	Структу-ра, %
Рідка мономорфна екстрасистолія < 30 за годину	78	25,2%*	58,2%	11	15,0%	73,3%
Часта мономорфна екстрасистолія > 30 за годину	17	5,5%	12,8%	1	1,37%	6,7%
Поліморфна екстрасистолія	14	4,5%	10,4%	1	1,37%	6,7%
Парна	11	3,6%	8,2%	1	1,37%	6,7%
Пробіжки шлуночкової тахікардії	9	2,9%	6,7%	1	1,37%	6,7%
Рання шлуночкова екстрасистолія (R на T)	5	1,6%	3,7%	-	-	-
Всього	134	43,4%*	100%	15	20,6%	100%

Примітка. * – p<0,05 порівняно з відповідним показником групи порівняння.

У хворих похилого віку з ХСН III – IV ФК і КРС при рівні Hb < 100  г/л у 2,7 рази частіше (81,7% випадків) реєстрували часту, ранню, групову шлуночкову екстрасистолію, ФП, ніж у хворих з рівнем Hb 100-120 г/л (30,2%; p<0,05).

Проблема діагностики СССВ є однією з актуальних у людей похилого віку. Це обумовлено різноманітністю його клінічних та електрокардіографічних варіантів і частими синкопальними станами.

Структура порушень провідності в обох групах була зіставною, як в цілому, так й за окремими варіантами (табл. 3). СССВ діагностували в 74 (23,9%) випадках при наявності КРС проти 8 (11,0%) у хворих без КРС (p<0,05). У половини із них, як в основній групі, так і в групі порівняння, перебіг СССВ мав безсимптомний характер (52,7% і 50,0% відповідно). Синусову брадикардію виявили у 40 пацієнтів основної групи, яка, за даними добового моніторування ЕКГ, у переважній більшості випадків (92,5%) мала постійний характер. На вираженість синусової брадикардії не впливали ортостатична проба, проба Вальсальви, атропінова проба.

Таблиця 3.

Частота і структура варіантів СССВ у хворих з ХСН і КРС

Порушення провідності	Основна група (n=309)			Група порівняння (n=73)
	Абс.	Частота, %	Струк-тура, %	Абс.	Частота, %	Струк-тура, %
Синусова брадикардія	40	12,9%	54,1%	4	5,5%	50,0%
СА-блокада ІІ –ІІІ ступеня	23	7,4%	31,0%	3	4,1%	37,5%
Синдром тахі-брадіаритмії	11	3,6%	14,9%	1	1,4%	12,5%
Всього	74	23,9%*	100%	8	11,0%	100%

Примітка. * – p<0,05 порівняно з відповідним показником групи порівняння.

СССВ за типом синоатріальної блокади (СА) ІІ-ІІІ ступеня діагностували у 23 (7,4%) хворих основної групи і 3 (4,1%) пацієнтів групи порівняння. У 11 (3,6%) хворих основної групи реєстрували синоатріальну блокаду у поєднанні з порушеннями атріовентрикулярної провідності. Синдром тахі- брадикардії, який проявляється ФП, мав місце у 7,2% хворих.

ВИСНОВКИ

1. Асоціація КРС з ХСН за статистично порівняною тривалістю захворювання у хворих без КРС характеризується високим відсотком небезпечних для життя аритмій (18,1% проти 5,5%), великою частотою фібриляції передсердь (21,4% проти 17,8%) і суправентрикулярної екстрасистолії (38,2% проти 31,5%).

2. СССВ за типом синоатріальної блокади (СА) ІІ-ІІІ ступеня діагностували у 23 (7,4%) хворих основної групи і 3 (4,1%) пацієнтів групи порівняння.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Гарькина С.В.Прогностическое значение аритмий у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью/ С.В.Гарькина, В.В.Семерзин, Л.И.Реут// Вестник аритмологии.-2011.- N 64.-С.44-49.

2. Дзяк Г.В. Кардіоренальний анемічний синдром у хворих з хронічною серцевою недостатністю / Г.В. Дзяк, А.М. Василенко, С.О. Шейко // Серцева недостатність. - 2010. - №3. - С.10-17.

3. Дзяк Г.В., Жарінов О.Й. Фібріляція передсердь / Г.В. Дзяк, О.Й. Жарінов//. – Київ, Четверта хвиля. – 2011. – 192 С.

4. Чернишов В.А. Фібриляція передсердь при коморбідності хронічної хвороби нирок та хронічній серцевій недостатності: вікові аспекти / В.А. Чернишов, А.О. Несен // Буковинський медичний вісник. - 2013. - Т.17, №3(2). - С.199-203.

5. Rich MW. Heart failure in older adults / Rich MW // Medical Clinics of North America.- 2006.-N 90 (5).-P. 863-885.