Медицина /1. Акушерство и гинекология

Шидербаева А.Т. - резидент специальности «Акушерство и гинекология» (ПФ СГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

Тортбаева А.С. - резидент специальности «Акушерство и гинекология» (ПФ СГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

А.С. Ахметов, Ph.D, преподаватель (ПФ СГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

Современный взгляд на проблему невынашивания беременности инфекционного генеза

Невынашивание беременности является актуальной медицинской и социальной проблемой, и ее частота, по данным Всемирной организации здравоохранения, на протяжении нескольких лет составляет 20% от всех желанных беременностей (15% - самопроизвольные выкидыши и 5% - преждевременные роды) и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы.

Ранние потери беременности (до 12 гипертиреоз, 19,6-36,3%
недель) составляют практически 85% от всех потерь и являются инструментом естественного отбора. До 60-80% ранних выкидышей обусловлены хромосомными аномалиями зародыша, что типично в основном для спорадических прерываний, связанных также с целым рядом социально-биологических (курение, употребление алкоголя, наркотиков, вредные производственные факторы, воздействие радиации и т. д.) и медицинских факторов (предшествующие искусственные аборты, острые инфекционные заболевания и т. д.).

В настоящее время одной из ведущих причин репродуктивных потерь и перинатальной патологии являются урогенитальные инфекции, которые могут вызывать прерывание беременности в сроках от 15-16 до 37 недель (Сидельникова В.М., 2010).

Физиологическая гестационная иммуносупрессия способствует развитию острой или реактивации хронической инфекции урогенитального тракта. Вместе с тем, масштаб репродуктивных потерь во многом определяется степенью выраженности и характером изменений иммунного статуса у беременных с инфекциями (Кузьмин В.Н., 2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2010).

В современных условиях в развитии невынашивания беременности особая роль отводится хламидиям, микоплаз-мам, уреаплазмам, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса (Мальцева Л.И. и соавт., 2005; Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., 2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т, 2010).

В настоящее время в этиологии ряда инфекционных осложнений у женщин ведущую роль играют микробные ассоциации, обладающие более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры. Это объясняется тем, что вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях нескольких видов при наличии синергидного действия. Так, неспорообразующие анаэробные бактерии в ассоциации с аэробными видами обусловливают развитие более тяжелых форм заболевания.
Важную роль при интерпретации результатов бактериологического исследования играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала, так как массивное обсеменение способствует развитию инфекционного процесса, то есть важна не столько качественная, сколько количественная оценка результатов анализа.
Факторами, способствующими активации микрофлоры влагалища и последующему развитию инфекционного процесса, являются снижение общего и местного иммунитета, изменение гормонального статуса, применение антибиотиков, нарушающих естественные взаимоотношения микроорганизмов во влагалищном биоценозе. У беременных с угрозой прерывания беременности в виде кровянистых выделений скопление крови во влагалище и другие локальные причины создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов, населяющих половые пути.
Характерной особенностью современных воспалительных заболеваний женских половых органов является их полиэтиологичность. Большое разнообразие возбудителей, главным образом условно-патогенных и их ассоциаций, лишает эти заболевания нозологической специфичности. Так, различные по своим свойствам микроорганизмы способны вызывать одинаковые заболевания со сходной клинической картиной. С другой стороны, выделенные возбудители у одних пациенток не являются причиной инфекционных осложнений и заболеваний, в то время как у других они могут вызвать патологический процесс. С этими особенностями связаны наибольшие трудности в распознавании причин заболевания и механизмов их развития. В свою очередь, от решения этих вопросов зависят выбор адекватной терапии и конечный клинический исход. Следовательно, правильная этиологическая диагностика и выбор оптимальной тактики ведения во многом определяют судьбу пациента.
Лечение генитальных инфекций во время беременности должно быть комплексным, этиотропным, иммунопатогенетическим, направленным на профилактику гестационных осложнений и патологии плода и новорожденных.
Алгоритм ведения пациенток с инфекционным генезом невынашивания:
- Обязательное лечение супружеской пары.
- Иммуномодулирующая и интерферонкорригирующая терапия.
- Рациональная антибиотикотерапия с учетом чувствительности к антибиотикам и профилактика кандидоза.
- Эубиотики, с целью восстановления нормального биоценоза влагалища (Ю.Д.Костина, Я.Г.Турдыбекова, Р.В.Воробьева, 2016.)
У пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза необходимо обязательное лечение супружеской пары, так как не исключена возможность, что сексуальные партнеры могут быть инфицированы возбудителем урогенитальных инфекций и являться постоянным источником передачи агента в половые пути партнерши, что не может не сказаться на результатах лечения антибиотиками.

Антибиотикотерапия предполагает одновременно проведение профилактики кандидоза (нистатин, микосист, залаин). Антибактериальная терапия, рассматриваемая как первый этап санации половых путей, включает назначение препаратов как системного, так и локального действия. Если из антибактериальных препаратов системного действия предпочтение отдается макролидам, как было указано выше, то из препаратов для санации половых путей локального действия наш опыт позволяет рекомендовать препарат Гексикон, который является универсальным антисептиком на основе хлоргексидина и отвечает всем требованиям по безопасности и приемлемости применения во время беременности.

Применение антимикробных средств без иммунокорригирующей терапии приводит к временному подавлению возбудителей, на фоне такой терапии происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидивов заболеваний. Все это требует комплексного подхода к терапии инфекций, включающей, помимо антимикробных средств, препараты, направленные на коррекцию иммунного ответа.

Иммуномодулирующая и интерферонкорригирующая терапия на современном этапе включает широкий спектр препаратов, и в оптимальном варианте с индивидуальным подбором иммуномодулирующей терапии это неовир, циклоферон, свечи с вифероном, эпигенинтим и т.д. (Курбанов Д.Д., Мусабаев Э.И., Арипжанова Д.С., 2004). На современном этапе назначение иммуномодулирующей и интерферонкорригирующей терапии должно проводиться дифференцированно в зависимости от патогенетических вариантов нарушения иммунного статуса. Конечным этапом алгоритма является восстановление биоценоза влагалища после завершения эффективного курса антибактериальной, антисептической терапии. Этот так называемый второй этап санации является обязательным с целью профилактики реинфекции.

Таким образом, комплексный индивидуализированный подход к лечению и профилактике инфекционно-воспалительных процессов гениталий с использованием предложенных нами алгоритмов лечения позволяет добиться элиминации патогенной микрофлоры и восстановления биоценоза влагалища, что будет способствовать более благоприятному течению и исходу беременности. Проведенный анализ показывает, что инфекция несомненно является пусковым механизмом прерывание беременности на любом сроке, но ее своевременное лечение может отсрочить преждевременные роды и обеспечить рождение более зрелого ребенка.

Список использованных источников:

1. Кузьмин В.Н.,2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Современный взгляд на проблему внутриутробной инфекции.-Москва. - 2010.

2. Мальцева Л.И. и соавт.,2005; Кузьмин В.Н., Адамян Л.В.,2005; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010.

3. Курбанов Д.Д., Мусабаев Э.И., Арипжанова Д.С. Новое в лечении вирусных инфекций в акушерстве, гинекологии и перинатологии.//Методические рекомендации.-Т.-2004. - С14.