Медицина/5. Педиатрия

К.м.н. Сиренко Т.В., к.м.н. Плахотная О.Н., д.м.н. Кукуруза А.В.

Харьковский национальный медицинский университет, кафедра пропедевтики педиатрии №2, Украина

Харьковская областная клиническая детская больница №1, Украина

ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины»

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС НОВОРОЖДЁННЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ТЕРАПИИ

Перинатальное поражение центральной нервной системы у новорожденных остаётся одной из серьёзных медико-социальных проблем в связи с большой распространённостью, тяжестью течения и неблагоприятным влиянием на последующее развитие детей [1, 2, 3, 4, 6]. Недостаток контактов новорождённого с матерью в период его вынужденной госпитализации негативно влияет на адаптивные возможности организма, на эмоциональное и психофизическое состояние ребёнка, уменьшает эффективность реабилитационных воздействий [8, 15, 19, 20].

Целью настоящего исследования является совершенствование неинвазивных методов лечения, проводимых на фоне современных медицинских технологий терапии гипоксически-ишемического поражения нервной системы у новорожденных, включающих элементы раннего воздействия на развитие психомоторной деятельности.

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование проведено на базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных (ОАИТН) и отделения патологии новорожденных (ОПН) Харьковской областной детской клинической больницы №1 (главный врач д. мед. н. О.В. Пионтковская), кафедры пропедевтики педиатрии №2 Харьковского национального медицинского университета (зав. каф. д. мед. н. В.А. Клименко).

Исследование проводилось с января 2015 г по июнь 2016 г.

За этот период в ОАИТН и ОПН находились на лечении 297 новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы (ГИП ЦНС), что составило 91,8% и 68,4% в структуре больных названных отделений.

Критерии включения пациентов в исследование –

1. Доношенные новорожденные, родившиеся в асфиксии

2. Недоношенные новорождённые со сроком гестации не меньше 32 недель, родившиеся в асфиксии.

Критерии исключения –

1. Проявления внутриутробной инфекции.

2. Врождённые пороки развития.

В зависимости от срока гестации пациенты были разделены на 2 группы: 177 детей, родившихся доношенными и 120 детей, родившихся недоношенными.

Формулировка диагноза проведена в соответствии с МКБ 10 пересмотра и методического пособия под редакцией В.Ю. Мартынюка (классификация поражения нервной системы у детей и подростков).

Клиническое обследование проводилось общепринятыми физикальными методами. При исследовании неврологического статуса выявлялись патологические неврологические синдромы, характерные для ГИП ЦНС. Параклиническое обследование включало анализы крови, мочи, копрограмму. Исследовался газовый состав крови, кислотно-щелочное состояние, электролиты крови. Инструментальное обследование включало рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, ультразвуковое исследование головного мозга и внутренних органов, компьютерная томографию. По показаниям больные обследовались на внутриутробные инфекции, определялся иммунологический статус.

Настоящее исследование предусматривало также медико-психологическое сопровождение новорождённых с ГИП ЦНС, которое было направлено на повышение участия матери в процессе выхаживания и включало информирование, а также обучение матерей приёмам развивающего ухода за ребёнком.

Результаты исследований и их обсуждение. Анализ данных анамнеза матерей показал высокую частоту соматической патологии (45,2% у матерей детей I группы и 83,3% у детей II группы). Из осложнений течения беременности чаще всего наблюдали поздние гестозы, угроза преждевременных родов (30,0 % у детей I группы и 100 % у детей II группы), хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода диагностирована у 49,5% матерей детей I группы и 83,3% матерей детей II группы. Оперативное родоразрешение имело место у матерей 16 обследуемых новорожденных.

У повторнобеременных женщин отмечался отягощённый акушерско-гинекологический анамнез: самопроизвольные выкидыши, медаборты у 25% матерей I группы и 63% матерей детей II группы.

У большинства детей тяжесть состояния выявлена сразу после рождения, отмечались сопор или кома, судороги, гипотония. Все рефлексы угнетены, в том числе глотание и сосание, выражены явления дыхательных расстройств.

В связи с тяжестью состояния дети на 1-е, 2-е сутки были переведены из родильных отделений районных больниц в отделения анестезиологии и интенсивной терапии новорождённых областной детской клинической больницы №1. Доставка осуществлялась врачами анестезиологами-неонатологами на специализированной машине, оснащённой необходимой медицинской аппаратурой.

В I группе новорождённых тяжёлая форма ГИП ЦНС диагностирована у 59,9%, средняя тяжесть – у 40,1% детей. Во второй группе тяжёлая степень ГИП ЦНС диагностирована у 71,7%, средняя тяжесть – у 29,3%.

У большинства детей обеих групп выявлялся метаболический ацидоз с дефицитом оснований. У 28,2 % детей I группы и 75,0 % детей II группы определялись гипоксически-ишемическое поражения сердца, почек и коагулопатия потребления.

По данным сонографии признаки поражения ЦНС были различны. Они коррелировали с тяжестью поражения ЦНС, степенью зрелости и периодом заболевания. В первые дни заболевания у доношенных детей превалировали диффузное повышение эхогенности головного мозга, компрессия желудочков, снижение пульсации сосудов, сглаженный рисунок извилин и борозд. У недоношенных детей отмечены повышение эхогенности в перивентрикулярной зоне, расширение желудочковой системы мозга, асимметрия желудочков, уплотнение хориоидальных сплетений, кисты, кровоизлияния в перивентрикулярной зоне. Полученные результаты исследования согласуются с данными литературы [7, 16].

Результаты клинического обследования, выявленная неврологическая симптоматика, данные лабораторных исследований, отмеченные нейросонографические изменения с учётом патологического процесса в головном мозге (гипоксия, снижение мозгового кровотока, отёк мозга, деструкция) служили основанием для определения терапии. Лечение проводилось в соответствии с существующими рекомендациями [13, 14, 16].

В раннем неонатальном периоде базисная терапия включала оксигенотерапию, сульфат магния, витамин С, глюконат Са. При повышенной нейрорефлекторной возбудимости – люминал, седуксен, реланиум. При угнетении ЦНС – вит. В6, В12, по показаниям – диуретики, биостимуляторы. При ликворно-гипертензионном синдроме – диуретики, препараты калия, глутаминовая кислота, при судорожном синдроме – диуретики, вит. В6, люминал, депакин, бензонал, седуксен. При коме – посиндромная терапия.

Психологическое сопровождение новорождённых с ГИП ЦНС проводилось с первых дней жизни детей. Использование этого аспекта работы в сочетании с медикаментозной терапией основывалось на появлении в современной медицинской литературе данных о благотворном действии психологического влияния на родителей и детей при разных тяжёлых заболеваниях и в том числе, при изучаемой патологии [5, 9, 10, 11, 12, 17, 18].

Анализ содержания бесед с родителями после рождения ребёнка в тяжёлой асфиксии показал большую частоту у них депрессивных состояний (78%), что было обусловлено информацией врачей о тяжёлом состоянии детей при рождении, неуверенностью родителей в благоприятном исходе заболевания, возможных последствиях в виде задержки психомоторного развития, вероятности трудностей в обучении в школе, получении образования, выборе будущей профессии.

Данная ситуация требовала от врача квалифицированного и объективного объяснения родителям особенностей патогенеза болезни, возможностей современной медицины диагностировать заболевание, организовать лечение, предупреждающее возможные осложнения, подчёркивалась важность квалифицированного наблюдения за ребёнком после периода новорожденности.

Наши наблюдения позволили отметить важность включения раннего участие родителей в выхаживании ребёнка, имеющего ГИП ЦНС.

Родители получали разрешение на посещение детей в отделении реанимации, разрешение брать ребёнка на руки, принимать участие в выполнении несложных процедур по уходу за ребёнком. В процессе этих действий сотрудники отделения фиксировали внимание родителей на достигнутых положительных сдвигах в состоянии больного.

По улучшению состояния ребёнка (на 10-15 сутки у детей I группы и 15-20 сутки у детей II группы) после поступления в больницу производился перевод детей в отделение патологии новорожденных, где они помещались в одну палату с матерью. Помещение для совместного пребывания по площади, оборудованию, оснащению соответствовало требованиям санитарно-эпидемиологического режима.

В этих условиях наряду с медикаментозной терапией проводилось осуществление раннего неинвазивного влияния на развитие ребёнка. Неинвазивные методы основаны на стимуляции сенсорной чувствительности ребёнка.

Медицинский персонал отделения обучал матерей детей, переведенных из отделения реанимации, контакту с ребёнком, придания ему позы, в условиях которой возможно осуществление физиологического гипертонуса мышц – сгибателей, фиксации положения головы, фиксации взгляда ребёнка, стимуляции звукового восприятия.

Использовалось музыкальное воздействие, в течение 3-4 часов в сутки звучала классическая музыка.

Для развития вестибулярной, проприоцептивной, тактильной чувствительности, для развития моторики стимулировалась общая двигательная активность ребёнка, поощрялось выполнение таких действий как попытка держать голову, изменять положение тела, практиковалось выкладывание ребёнка на живот. Для стимуляции мелкой моторики проводился массаж пальцев рук.

Развитию здорового зрительного восприятия способствовало показывание ребёнку ярких предметов. Для стимуляции слухового восприятия рекомендовалось как можно больше разговаривать с ребёнком.

Медицинский персонал ОПН внимательно наблюдал за действиями матерей с детьми, корректировал эту работу, поощрял матерей, подчёркивая достигнутые успехи: повышение спонтанной двигательной активности новорожденных, улучшение мышечного тонуса, активацию врождённых рефлексов. При нормальной эпидситуации и благоприятной погоде разрешались прогулки матери с ребёнком в больничном парке, разрешались встречи с членами семьи ребёнка. Врачи ОПН регулярно проводили с матерями беседы об уходе за детьми, рациональном вскармливании, подчёркивали преимущества естественного вскармливания, указывали как предупредить заболевания, отмечая важность профилактической вакцинации. В отделении имеется наглядная агитация по вопросам ухода и вскармливания, питанию кормящих матерей.

Оценка эффективности применения медико-психологического подхода к лечению новорождённых с ГИП ЦНС проведена путём сравнения эффективности лечения в стационаре в 2015 г и 2005 г. Были отобраны больные с тяжёлыми формами заболевания и с формами средней тяжести. Группы новорождённых были рандомизированы по гестационному возрасту, массе тела, неврологической симптоматике и проведенной медикаментозной терапии. Проведено сравнение сроков пребывания в больнице новорождённых с ГИП ЦНС, находившихся на лечении в 2005 г с таковым в 2015 г, отмечено сокращение длительности пребывания в стационаре этого контингента детей с 38,3 ± 5 дней, до 20,7 ± 4 дня, что даёт основание дать положительную оценку применённому методу. Отмечено, однако, более значительная эффективность метода в группе больных со средней формой тяжести, чем с тяжёлой формой ГИП ЦНС. При выписке ребёнка из стационара давались чёткие рекомендации по продолжению лечения в восстановительном периоде, допускалось проведение повторного обследования и лечения больных с ГИП ЦНС в ОПН в возрасте до 2,5 месяцев.

Известно, что в восстановительном периоде наряду с основными процессами дозревания нервной системы, структурные дефекты в мозге, выявленные в неонатальном периоде, проявляются принципиально новыми неврологическими симптомами.

По данным литературы [16] в восстановительном периоде поражения ЦНС можно выявить следующие основные синдромы: синдром повышенной нервной рефлекторной возбудимости; гидроцефальный синдром (гидроцефалия); судорожный синдром, эпилептический синдром; синдром вегетативных дисфункций; синдром двигательных нарушений (спастические парезы, пирамидная недостаточность, псевдо бульбарный синдром, гиперкинезы, мышечная гипо- и дистония, атаксия); синдром задержки статокинетического развития; синдром задержки психического и предречевого развития; цереброастенический синдром.

После выписки из стационара дети должны находиться под наблюдением участкового педиатра, невропатолога, ортопеда, офтальмолога, сурдолога и других специалистов. Врач-педиатр осуществляет динамический контроль физического развития, контроль и оптимизацию рациона питания, обеспечение основных ингредиентов питания, определяет срок проведения вакцинации. Врач-невропатолог осуществляет мониторинг состояния нервной системы, определяя статику, моторику, рефлекторную деятельность, развитие речи.

Оценка состояния психомоторного и социально-эмоционального развития ребёнка с ГИП ЦНС является компонентом медико-психологического сопровождения. Оценка психомоторного состояния складывается на основании информации родителей, заключения невролога, психолога и других специалистов, что необходимо для заключения о развитии движения, речи, когнитивных способностей. Двигательная активность ребёнка оценивается по его возможностям выполнять движения, которые должны уметь выполнять здоровые дети этого возраста.

Родители, которые были обучены в стационаре приёмам немедикаментозной реабилитации, продолжают использовать их дома и при последующем лечении.

Выводы:

1. Сочетанное применение медицинских и психологических аспектов терапии способствует сокращению длительности неврологических расстройств у новорождённых с ГИП ЦИН.

2. Активное привлечение матерей к процессу выхаживания, лечения и реабилитации является профилактикой нарушений в диаде «мать-дитя» и основой формирования гармоничных детско-родительских отношений.

Литература:

1. Белоусова Т.В., Ряжина Л.А. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорождённых // Методические рекомендации // СПб., – 2010. – С.96.

2. Володин Н.Н. Перинатальная неврология – проблемы и пути решения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – №10. – С.4-8.

3. Володин Н.Н., Медведв М.И., Горбунов А.В., Рогаткин С.О. Ранняя диагностика неблагоприятных последствий перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у недоношенных детей и оптимизация их лечения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Спиранского. – 2010. – №2. – С. 101-106.

4. Даваа Я.Х., Зайцева О.И., Терещенко С.Ю. Церебральная ишемия у новорождённых детей // метод. рекомендации – Красноярск. – 2011. – С.20.

5. Дэвис Х. Как помочь семье, в которой серьёзно болен ребёнок: взгляд психолога / пер. с англ. Хрущёвой О.Н. – Москва: Этерна. – 2011. – С.224.

6. Дьяконова Е.Н. Последствия лёгкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей 3-12 лет: возрастные особенности, коррекция // автореф. дис. док. мед. наук – Иваново. – 2009. – С.40.

7. Касохов Т.Б. Павловская Л.В., Бораева Т.Т., Хубаева И.В., Ревазова А.Б., Хетагурова Ю.Ю. Клинические и нейросонографические признаки поражения ЦНС у новорождённых детей // Владикавказский медико-биологический вестник – 2015. – №30. – С.97-100.

8. Клименко Т.М., Тарасова И.В., Касян С.Н. Перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы: современный взгляд на проблему // Вопросы практической педиатрии – 2013. – №4. – С.40-45.

9. Мазурова Н.В., Подольская Т.А. Психолого-педагогическая помощь родителям детей с тяжёлыми нарушениями здоровья: основные направления и возможности // Национальный психологический журнал – 2016. – №1. – С.7-14.

10. Подворная Е.В. Опыт применения «Сенсорной комнаты» в реабилитации детей с перинатальной патологией // Проблемы перинатальной медицины: сб. матер. I Дальневост. симп. 14-15 мая 2009 г. – Хабаровск – С.166-170.

11. Подворная Е.В. Акмеологический подход в комплексной системе медико-психолого-педагогической помощи детям с перинатальными поражениями нервной системы // Вестн. КГУ. Серия «Психологические науки». Акмеология образования – 2011. – №3. – С.47-53.

12. Ступак В.С., Подворная Е.В., Филькина О.М. Современные подходы в организации междисциплинарной помощи детям первого года жизни с перинатальной патологией // Дальневосточный медицинский журнал – 2014. – №4. – С.98-102.

13. Рогаткин С.О. Диагностика, профилактика и лечение перинатальных постгипоксических поражений центральной нервной системы у новорождённых и детей раннего возраста // автореф. дис. док. мед. наук – Москва – 2012. – С.39.

14. Шунько Е.Е., Кончаловская Т.В. Сучасні погляди на гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи новонароджених // Врачу-практику – 2001. – №4. – С.5-17.

15. Яковлева О.В., Музурова Л.В., Зрячкин Н.И. Ведущие факторы формирования церебральной ишемии у новорождённого // Саратовский научно-медицинский журнал – 2010. – №4. – С.772-774.

16. Brown LD, Permezel M, Holberton JR, Whitehead CL Neonatal outcomes after introduction of a national intrapartum fetal surveillance education program: a retrospective cohort study // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2016. – #9. – P.1-5.

17. Glass HC, Rowitch DH The Role of the Neurointensive Care Nursery for Neonatal Encephalopathy // Clin Perinatol – 2016. – #43. – P.547-557.

18. Huang L., Zhao F, Qu Y, Zhang L, Wang Y, Mu D. Animal models of hypoxic-ischemic encephalopathy: optimal choices for the best outcomes // Rev Neurosci. – 2016. – #8. – P.22-25.

19. Laptook AR. Asphyxia and Hypoxic-Ischemic Brain Injury in the Preterm Infant // Clin Perinatol. – 2016. – #43. – P.529-545.