Медицина/7.Клиническая медицина.

 

Оралбекова Д.Г., резидент-кардиолог (ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

Жантимирова А.А., резидент-кардиолог (ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

Научный руководитель: к.м.н. Абильмажинова Г.Д. (ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)

 

Раннее развитие ишемической болезни у молодых людей.

 

Введение: Мужчины в возрасте от 25 до 50 лет сталкиваются с сердечно-сосудистыми заболеваниями (так называемыми «инфарктами молодых») в 50 раз чаще женщин такого же возраста. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования свидетельствует о прогрессирующем увеличении частоты заболеваемости, инвалидизации и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) среди населения СНГ в целом и, что особенно тревожно, в группе лиц молодого возраста [1]. Изучение особенностей эволюции атеросклероза в различных популяциях мужчин за 25-летний период показало ускорение развития атеросклеротического процесса в последние десятилетия и в том числе у молодых мужчин [2].
Наблюдается и угрожающий рост алкоголизации населения, особенно в молодых возрастных группах, что сопровождается ускоренным развитием атеросклероза у лиц уже 20-30 лет [3]. Отмечена возрастающая роль отрицательных психо-эмоциональных перенапряжений как фактора риска ИМ, обсуждается значение состояния длительной депрессии в качестве нового фактора риска ИБС и даже предиктора коронарной (внезапной) смерти [4].

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находился пациент М., 36лет. Пациент поступил в декабре 2015г в Павлодарскую Областную Кардиологический Центр (ПОКЦ) с жалобами на давящие, жгущие боли за грудиной, без иррадиации, продолжительностью более 30 минут, сопровождающиеся холодным липким потом, частично купирующиеся после введения морфина. Из анамнеза: Ухудшения самочувствия отмечает 07.12.2015 года около 03:30 часов утра, когда внезапно стали беспокоить жгущие, давящие боли за грудиной, без иррадиации, продолжительностью более 30 минут, сопровождающиеся холодным липким потом. Вызвал бригаду СМП, снято ЭКГ, где зафиксирован подъем сегмента ST, сделано: аспирин 0,3, клопидогрель 300 мг, арикстра 2,5 мг, морфин 1% 2,0+натрия хлорид 0,9% 40,0 в/в дробно, начата тромболизисная терапия по схеме, доставлен в приемный покой ПОКЦ, осмотрен дежурным реаниматологом, рентген-васкулярным хирургом, кардиологом,  проведена беседа о необходимости проведения экстренной коронарографии, взято согласие в письменном виде, транспортирован в отделение РЭВХ для проведения КАГ. Со слов пациента, ранее диагноз: ИБС не диагностирован. На Дучете не состоит. Отмечает периодические повышения артериального давления до 170/90 мм.рт.ст, гипотензивные препараты не принимает. Из анамнеза жизни: Наследственность по ИБС отягощена - отец умер от ИМ в 42 года. Среди факторов риска: курит 1пачку в сутки, психоэмоциональные нагрузки дома.

Объективно: Общее состояние тяжелое, обусловлено острым коронарным синдромом. Рост 165 см, Вес 75 кг, ИМТ (индекс массы тела) 28 кг/м2. Избыточный вес. Объем талии(ОТ) 100см ( абдоминальное  ожирение). Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Форма грудной клетки: гиперстеническая. Перкуторный звук над легкими: легочный. Аускультативно: дыхание жесткое, хрипов нет.ЧДД 17 в мин. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 46 уд/мин, PS 46 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм.рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, пальпаторно безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Физиологические отправления не нарушены. Периферических отеков нет.

По данным лабораторных исследований при поступлении:

Общий анализ крови от 07.12.2015г.:

Нв, г/л

Эр., х 1012/л

ЦП

Нт, %

Лей., х 109/л

П,%

С,%

Э,%

М,%

Л, %

Тр, х 109/л

СОЭ, мм/ч

142

4.57

0.93

43

12.3

3

83

2

1

13

198

15

Биохимический анализ крови от 07.12.2015г.:

Общ.белок, г/л

Мочевина, моль/л

Креатинин, мкмоль/л

Глюкоза, моль/л

АЛТ, ед/л

АСТ, ед/л

СРБ

60

3,5

64,9

7,3

33,6

84,3

Отр.

Липидный спектр от 07.12.2015г.:

Холестерин, моль/л

ЛПВП, моль/л

ЛПНП, моль/л

ТГ, ммоль/л

Индекс атерогенности

5,2

0,18

4,1

2,94

4,6

Уровень тропонина Т при поступлении составил - 2,0, при повторном исследовании через 6 часов тропонин Т  - 3.2

По данным инструментальных исследований:

При первичном проведении эхокардиографии (ЭХОКГ) выявлено: Фракция выброса (ФВ) левого желудочка(ЛЖ) составила  50%. Обнаружены признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Гипокинез базального сегмента нижней стенки. Митральная, трикуспидальная регургитация 2 ст. РСДЛА – 18,0

По данным электрокардиографии (ЭКГ) при поступлении -  ритм сердца  синусовый, правильный, ЧСС61 в мин, нормальное положение ЭОС, QSV1 – V3, подъем STV1-V3, (+-)Т V1-V3, (-)Т V4-V6) – инфаркт миокарда передней, перегородочной области, верхушки левого желудочка.

По данным проведенной коронароангиографии: тип кровообращения сбалансированный
Leftmain - с неровным контуром, без гемодинамически значимых стенозов, проходим .LAD- - с неровным контуром, в среднем сегменте стеноз 70%.CF- - с неровным контуром,в среднем сегменте стеноз 70%..RCA –диффузно-атероматозно поражена, в среднем сегменте тромбирована, заполнение артерии TIMI0.

Было произведено стентирование RCA стентом с лекарственным покрытием AbbottMINITREK 1.50mm x 15.0mm. Результат после стентирования удовлетворительный.

Больной доставлен в ОРИТ. После перекладки больного с каталки, возникли боли давящего характера за грудиной. На кардиомониторе зафиксирован рецидив подъема сегмента ST. С подозрением на тромбоз установленного стента, больного транспортировали в рентген-операционную для повторной КАГ. По результатам КАГ произведено реканализация и повторноестентирование RCA стентом с лекарственным покрытием AbbottMulti-Link 83.0mm x 28.0mm. Результат после стентирования удовлетворительный.

На основании всего выше перечисленного был выставлен диагноз: ИБС, инфаркт миокарда с подъемом ST нижней стенки левого желудочка. Состояние после стентирование RCA, тромбоз стента, состояние после реканилизации и повторного стентирование RCA 1 класс сердечной недостаточности по Killip. Артериальная гипертония 3 риск 4.

За время нахождения в стационаре на фоне проводимой антиангинальной терапии самочувствие пациента значительно улучшилось, ангинозных болей не отмечал, сохранялись редкие дискомфорты в области сердца, одышки не отмечал, гемодинамические показатели были стабильны, выписался в удовлетворительном состоянии.

Заключение: Представленный клинический случай интересен тем, что инфаркт миокарда с подъемом ST развился у молодого 36 летнего мужчины, тогда, когда ИБС, непосредственно инфаркт миокарда, традиционно рассматривается как болезнь людей среднего и пожилого возраста. Наличие таких факторов риска, как избыточный вес, дислипидемия, курение, наследственная предрасположенность возможно, привели к раннему атеросклерозу коронарного русла с развитием инфаркта миокарда [5]. По данным литературы отмечается факт увеличения частоты развития инфаркта миокарда у молодых людей, увеличение смертности от инфаркта миокарда у молодых людей. К настоящему времени в стране успешно функционируют различные подразделения кардиологической службы, создана система поэтапной реабилитации кардиологических больных и многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако прогрессирующий рост заболеваемости ИБС, ИМ, особенно среди молодого контингента населения, диктует необходимость дальнейшей эффективной разработки профилактических мероприятий.


Литература

1.       Чазов Е. И. ИБС и возможности повышения эффективности ее лечения. - Клиническое исследование лекарственных средств в России. 2009; № 1, с. 2-4.

2.       Жданов В. С., Вихерт А. М., Стернби Н. Г. - Эволюция и патология атеросклероза у человека. М: Триада-х 2002; 143.

3.       Погосова Г. В. Депрессия - новый фактор риска ИБС и предиктор коронарной смерти. - Кардиология, 2002; № 4, с. 86-89.

4.       Эндакова Э. А., Новгородцева Т. П., Иванов Е. М. Липидная компонента крови молодых мужчин при бессимптомных стадиях ИБС. - Вестн. РАМН. 2006; № 3.

5.       Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. - С.-Петербург 2013; 246.