Медицина/2.Хирургия
Хоконов А.М., д.м.н.
Ступин В.А., Кобесов Н.В., д.м.н.
Хоконов М.А.
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России
Манометрические
показатели функционального состояния сфинктера Одди у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом и желчнокаменной
болезнью
Введение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - частое
заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), распространенность которого
варьирует от 10% до 35% и зависит от пола, возраста, генетических и средовых
факторов [2,6,9]. Одним из наиболее
распространенных методов
лечения ЖКБ является холецистэктомия (ХЭ), нередко приводящая к развитию
постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), характеризующегося сохранением
симптоматики со стороны ЖКТ после проведения ХЭ, что наблюдается по данным разных
авторов у 5-90% пациентов [3,7,8]. Потенциальные причины ПХЭС многочисленны. Одной из
них является дисфункция сфинктера Одди (ДСО) [1,4,5].
Несмотря на внедрение новых хирургических,
фармакологических и физиотерапевтических методов лечения ДСО, эффективность
остается низкой, что может быть связано с низким применением золотого стандарта
диагностики ДСО — манометрии, для контроля эффективности терапии, а также с
недостаточно изученным патофизиологическим механизмом процесса пищеварения у
пациентов, перенесших ХЭ.
Цель: комплексное
изучение влияния холецистэктомии на функцию сфинктера Одди и желчного дерева с
использованием манометрии.
Материал и
методы исследования.
Проведено проспективное клинико-инструментальное
исследование с включением 190 пациентов с ЖКБ и ПХЭС в возрасте от 20 до 86 лет
(средний возраст составил 61,2±13,7 лет, медиана - 62 года), в том числе32
мужчины(16,8%) и 158женщин (83,2%).У 119 (62,6%) пациентов была диагностирована
ЖКБ, в том числе у 76 (40,0%) – хронический калькулезный холецистит (ХКХ), 43
(22,6%) – острый калькулезный холецистит (ОКХ); 71 пациент (37,4%) перенес в
анамнезе ХЭ по поводу ЖКБ и имел постоянный или периодический болевой синдром
(группа ПХЭС).
100 пациентов с ЖКБ (65 человек с ХКХ и 35 с
ОКХ) были прооперированы. 19 пациентов с ЖКБ, госпитализированных в плановом
порядке, после дообследования от предложенного оперативного лечения отказались,
им проводилась только консервативная терапия.
Пациентам с ПХЭС была выполнена открытая или
лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 2-45 лет назад, в среднем 14 лет назад.
У 4 (5,6%) пациентов ХЭ была выполнена 2-3 года назад, 12 (16,9%) – 4-9 лет, 30
(42,3%) – 10-14 лет и 25 (35,2%) – 15-45 лет назад.На момент проведения
операции наиболее частым возрастным диапазоном включенных в исследование
пациентов был 50-59 лет, при этом возраст пациентов с ПХЭС на момент проведения
ХЭ был сопоставим с возрастом больных ЖКБ.
Пациентам чаще всего выполняли ЛХЭ — 61,6%
(n=117), в том числе 68,4% при ХКХ, 53,5% при ОКХ, 59,2% в группе ПХЭС.
Открытая ХЭ была выполнена 31 (16,3% пациенту, в том числе в 4-х случаях группы
ЖКБ и 27 (38,0%) в группе ПХЭС.
Влияние ХЭ на функцию сфинктера Одди изучали с помощью
эндоскопической манометрии, выполненной в динамике.
Результаты исследования и их обсуждения.
Анализ
манометрических показателей установил, что при ПХЭС выше нормы среднее давление
в холедохе в 1,24 раза, среднее давление в сфинктере Одди в 1,71 раза при
стабильных амплитудах сокращений сфинктера, холедоха, ДПК и давлении в ДПК. У
пациентов с ЖКБ значимо повышены среднее давление в холедохе в 2,13 раза,
давление в сфинктере Одди в 1,63 раза, амплитуда сокращений сфинктера в 1,21
раза и давление в ДПК в 2,90 раза относительно нормы; максимальные изменения
моторно-эвакуаторных функций зарегистрировано при ОКХ (табл.1).
Таблица 1. Манометрические показатели функционального
состояния сфинктера Одди у пациентов с ЖКБ, ПХЭС по сравнению с нормой.
|
Показатель |
Норма |
ЖКБ |
ПХЭС |
р |
|
Среднее давление в ДПК |
7,9 5,5/8,7 |
22,9 * 8,1/42,9 |
9,0 6,8/20,1 |
0,005 |
|
Среднее давление в холедохе |
16,4 12,7/20,0 |
35,0 * 19,9/70,1 |
20,3 * 17,2/34,0 |
0,012 |
|
Среднее давление СО |
28,4 25,5/32,5 |
46,4 * 28,7/71,2 |
48,5 * 31,1/59,9 |
0,392 |
|
Амплитуда сокращений СО |
62,5 43,1/87,5 |
75,6 * 46,3/125,6 |
72,1 56,1/81,8 |
0,145 |
|
Результаты: первая строка -
медиана, вторая строка - 25%/75% квартили. * - достоверное отличие от
нормы при p<0,05 (критерий Манна-Уитни). |
||||
Таким
образом, наибольший дисбаланс манометрических показателей был у пациентов с ЖКБ
на 1-е сутки исследования. Однако полученные данные говорят о том, что
выполненная в среднем 14 лет назад холецистэктомия не нормализовала
физиологические показатели давления в сфинктере Одди и в холедохе,
патологический процесс биллиарного дерева у пациентов с ПХЭС продолжает
развиваться длительное время, хотя и в меньшей степени, чем при обострении
холецистита.
Наличие
конкрементов в ЖП и связанный с этим отек и воспалительные явления рефлекторно
повышали давление в сфинктере Одди, общем желчном протоке и ДПК. Последнее
может быть связано со свойственным пациентам с ЖКБ лишним весом, что
увеличивает не только внутрибрюшное давление, но и давление в кишечнике.
Гипертония СО, холедоха и ДПК является неотъемлемой частью нарушения
желчеоттока и сопровождается болевым синдромом и диспептическими явлениями.
Анализ манометрических показателей у пациентов с
острым и хроническим калькулезным холециститом установил, что наибольшее изменения
были при ОКХ, при котором было зарегистрированы максимальные цифры давления и
амплитуды сокращений холедоха, СО и наибольшая амплитуда сокращений ДПК на фоне
повышенного давления в ДПК. Это связано с наибольшей выраженностью отека и
воспалительных явлений при ОКХ.На втором месте были пациенты с ХКХ. При ОКХ
более высокие показатели среднего давления и амплитуды сокращений в холедохе
(на 59% и 42% соответственно). Полученные различия могут служить основанием для
тактики дальнейшего лечения. Несмотря на то, что степень изменения показателей
манометрии у пациентов с ПХЭС была наименьшей, такие показатели как среднее
давление в СО, минимальная амплитуда сокращения сфинктера у пациентов с ХКХ и
ПХЭС не отличались.
Анализ показателей манометрии у пациентов с
ПХЭС, предъявляющих жалобы на постоянный и периодически болевой синдром и
диспепсические явления, показал, что постоянный болевой синдром и диспепсия у
пациентов с ПХЭС сопровождается повышением давления в сфинктере Одди, холедохе
и ДПК, а также повышением амплитуды сокращения сфинктера Одди, что говорит о
постоянных функциональных расстройствах сфинктера, приводящих к стабильному и
пролонгированному нарушенному пищеварению. Периодически возникающая клиническая
картина ПХЭС в большинстве случаев не сопровождалась изменением давления в
путях тока желчи.
Анализ
данных манометрии, определяемых при госпитализации и при выписке пациентов с
ЖКБ, осуществляемой на 9-16 сутки (12,2±2,3 сут) показал, что включившиеся
механизмы адаптации нормализовали давление в сфинктере Одди, улучшился уровень
давления в холедохе в большинстве случаев. Впрочем, это трудно было бы ожидать,
принимая во внимание исчезновение накопительной функции ЖПу оперированных
пациентов. У неоперированных больных при купировании острого приступа также
наступало улучшение показателей, однако это улучшение было хуже, чем после ХЭ.
Это свидетельствует о приспособительно-компенсаторных изменениях ЖКТ к ЖКБ, и
связанных с этим изменениями пищеварения, которые не всегда могут быть
ликвидированы в короткие сроки после операции или после нивелирования приступа
обострения болезни.
Оценка
динамики показателей эндоскопической манометрии показала, что давление и
амплитуда сокращений сфинктера Одди, холедоха и ДПК нормализовались через год
после ХЭ и сохранялись на относительно стабильном уровне в течении 10 лет.
Спустя 10 и более лет после исчезновения резервуарно-накопительной функции
ЖПдекомпенсироваласьадаптативная функция сфинктера Одди, нарастала его
дисфункция и гипертензия сфинктера Одди, холедоха и ДПК (табл.2), коррелируя с
развитием патологии ЖКТ в отдаленном периоде.
Таблица 2.Динамика
манометрических показателей
|
Показатель |
ЖКБ 1 сут |
ЖКБ при выписке |
ЖКБ через год |
ПХЭС 2-10 лет |
ПХЭС 11-45 лет |
|
Среднее давление в ДПК |
29,3 * 12,3/55,7 |
15,5 *# 7,0/60,5 |
8,2# 5,8/9,3 |
7,5# 6,9/9,1 |
16,4 *# 5,1/34,2 |
|
Амплитуда сокращений ДПК |
28,4 * 11,0/47,3 |
36,9 * 15,7/80,9 |
14,4# 10,9/17,3 |
13,2# 11,2/14,5 |
20,4 4,7/25,1 |
|
Среднее давление холедоха |
35,0 * 19,9/70,1 |
33,3 * 20,5/59,2 |
17,1# 15,1/20,5 |
16,5# 15,9/19,1 |
30,2 * 22,9/40,1 |
|
Амплитуда сокращений холедоха |
59,9 * 24,3/85,7 |
44,4 * 24,9/75,8 |
25,8 20,4/29,1 # |
22,3 21,1/27,4 # |
35,3 * 28,9/46,3 # |
|
Среднее давление СО |
46,4 * 28,7/71,2 |
40,1 34,5/90,2 |
38,9 25,9/51,4 |
42,2 38,2/50,3 |
49,1 * 24,1/77,3 |
|
Амплитуда сокращений СО |
75,6 * 46,3/125,6 |
86,2 * 40,1/137,5 |
65,1 43,9/89,4 |
60,4 56,2/81,8 |
79,1 60,5/87,1 |
|
* - отличие показателя от нормы при р<0,05 # - отличие от показателя при ЖКБ на 1 сутки при р<0,05 |
|||||
Таким
образом, нормализация амплитуды сокращений и давления в ДПК, холедоха и
сфинктере Одди наступила через год после ХЭ и сохранялась до 10 лет у пациентов
с ПХЭС. Дисфункция, гипертензия сфинктера Одди, в большинстве случаев
характеризующая стеноз и спазм сфинктера, формировалась у трети больных,
перенесших ХЭ, при этом ее формирование чаще происходит в отдаленном периоде
ввидусменыадаптативных механизмов надекампенсаторные.
Заключение
Проведенное
исследование продемонстрировало актуальную эпидемиологическую ситуацию ПХЭС и
ДСО, приводящую к тяжелой патологии ЖКТ в отдаленном периоде. Учитывая
максимальную диагностическую ценность манометрии относительно функционирования
путей желчеооттока и ДСО, манометрию необходимо проводить совместно с
дуоденоскопией в динамике всем пациентам, перенесшим ХЭ в разные сроки (при
отсутствии противопоказаний), в том числе, для оценки динамики течения,
эффективности лечения и прогноза ПХЭС.
Литература
1. Басарболиева
Ж.В., Ступин В.А., Кобесов Н.В. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у
больных с постхолецистэктомическим синдромом. Справочник врача общей практики. 2015. № 2. С. 22-30.
3. Кучерявый
Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд
гастроэнтеролога. Медицинский совет. - 2013. - № 6. - С. 39-44.
4. Левин
М.Д., Мендельсон Г., Коршун З. Сфинктер Одди и его роль в патогенезе заболеваний
желчно-панкреатической зоны. Новости хирургии. - 2011.- Т. 19. № 6. - С. 139-145
5. Панцырев
Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А. Функциональные расстройства сфинктера Одди после
холецистэктомии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. - 2011. - Т. 21. № 3. - С. 28-34.
6. Тонких
Ю.Л., Бронникова Е.П., Цуканов В.В.Распространенность и факторы риска заболеваний
желчевыводящих путей у коренных жителей Тывы. Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - Т. 58. № 5. - С. 42-45.
7. Чарышкин
А.Л., Бадеян В.А., Бикбаева К.И. Результаты холецистэктомии в отдаленном
послеоперационном периоде. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2011. Т. 107. № 8. С. 32-34.
9. Jessri M., Rashidkhani B. Dietary Patterns and Risk of GallbladderDisease:
A Hospital-based Case-Control Study in Adult Women. J Health PopulNutr. 2015.-№33(1).- Р.39-49.