Медицина/ 7.Клиническая медицина

 

С.Е. Кауметова, резидент-эндокринолог (Павлодарский филиал ГМУ г.Семей)

Научный руководитель: к.м.н., Н.П. Журавлева (Павлодарский филиал ГМУ г.Семей)

 

Диабетическая холецистопатия-предстадия желчнокаменной болезни

 

«Диабетическая холецистопатия» - поражение гепатобилиарной системы при сахарном дибете (СД) характеризуется нарушением функции желчного пузыря (ЖП) и желчевыделительной системы, а также изменением желчеобразовательной функции печени, нередко сопровождается формированием метаболического синдрома (МС) [8].  

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) возникает при нарушении обмена холестерина   и/или билирубина с образованием желчных камней в печеночных протоках, общем желчном протоке, ЖП.

Согласно современной кон­цепции, в основе образования холестериновых конкре­ментов лежат следующие механизмы: секреция «литоген­ной» желчи печенью, формирование «ядра» для последу­ющей кристаллизации, застой желчи в ЖП, что обеспечивает условия для роста и слияния кристаллов с последующим образованием камней [7].

 Из всех выявляемых желчных камней - холестериновые составляют около 70-90%, такой же процент и у жителей северного региона Казахстана. [5]. 

         Первой ступе­нью образования холестериновых конкрементов является билиарный сладж (БС), который определяется как любая неоднородность желчи при эхографическом исследова­нии [6].  

В классификации ЖКБ   выделяют 4 стадии заболевания[6]:

1ст.- начальная (предкаменная) с густой неоднородной жёлчью или с образованием билиарного сладжа;

2ст.- формирование желчных камней;

3ст. - стадия рецидивирующего калькулезного холецистита;

4ст.- стадия осложнений.

Развитие ЖКБ на фоне СД зависит от многих факторов: наследственной предрасположенности к ЖКБ, возраста, массы тела, женского пола, степени тяжести и давности СД, нарушений липидного обмена и др.

В последние годы увеличивается частота развития сочетанной патологии СД и ЖКБ. Иногда СД опережает развитие ЖКБ или появляется на фоне ЖКБ [12].   

Интенсивный рост заболевания населения СД позволил ВОЗ признать его «неинфекционной эпидемией XX века». СД 2 типа развивается постепенно и может годами протекать без каких-либо заметных клинических симптомов [10]. 

По данным многих авторов, СД 2 типа значительно увеличивает риск ЖКБ, которую считают «болезнью благополучия». [9,11].

По последним литературным данным важную роль   отводят диабетической автономной нейропатии (ДАН) ЖП и нейропатии блуждающего нерва с развитием постоянного застоя желчи в ЖП.Диабетическая нейропатия представляет собой сочетание синдромов поражения поражения нервной системы. К автономной (вегетативной) нейропатии относится гастроинтестинальная (атония желудка, дискинезия желчных путей диабетическая энтеропатия) [3].

         Важная роль в развитии холелитиаза при СД принадлежит гиперхолестеринемии, дислипидемии, гипертриглицеридемии, а именно:  повышению показателей холестерина липопротеидов низкой плотности,   и снижению показателей холестерина липопротеидов высокой плотности         (ХС ЛПВП)[3]. ХС ЛПВП снижает риск развития ЖКБ, снижение концентрации ХС ЛПВП способствует холелитиазу[11]. 

 Одним из главных факторов риска развития ЖКБ считают в настоящее время    висцеральное ожирение   с каскадом метаболических нарушений, осложняющееся жировым гепатозом [7]. Общепризнано, что ожирение является наиболее важным фактором холестеринового холелитиаза [2,9,11] и напрямую связано с гиперхолестеринемией [6].

Растущая эпидемия ожирения и МС предрасполагает к эскалации холестеринового холелитиаза. Частота ЖКБ растет не только с возрастом, но и пропорционально метаболическим нарушениям: ЖКБ выявляют у 17,6% лиц с СД, у 64,7% людей с избыточной массой тела, при ожирении III-IV степени частота ЖКБ достигает 100% случаев [9].     

Висцеральный жир является источником повышенной выработки неэстерифицированных свободных жирных кислот (СЖК), множества адипоцитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α), адипонектин, гормонов - резистин, лептин, грелин. TNF-α снижает чувствительность к инсулину, что ведет к увеличению количества СЖК в мышцах и, следовательно, к инсулинорезистентности ИР [4]. Ожирение   стимулирует накопление триглицеридов в адипоцитах [3].

В патогенезе МС важную роль играют ИР, гиперинсулинемия, гипергликемия, которые зачастую реализуются в развитие СД.  За последнее время большую роль в образовании камней в ЖП отводят гиперинсулинемии и ИР - увеличение концентрации инсулина в плазме крови приводит к развитию ЖКБ и у мужчин и у женщин. Выяснено, что при ЖКБ концентрация инсулина остается высокой при различных стадиях заболевания, особенно в период формирования желчных конкрементов [11]. 

 Развитие СД у больных ЖКБ обусловлено нарушением сложной нейрогормональной системы органов пищеварения. В последние годы появились новые сведения о действии нейрогормонов на ЖКТ на моторику ЖП и углеводный обмен [1]. У одних нейрогормонов диабетогенное действие, у других протективное. Холецистокинин обладает мощным секретогенным действием на инсулин. Инсулин, особенно гиперинсулинемия, тормозят опорожнение ЖП даже под влиянием сильнейшего холеретика - холецистокинина. У больных с СД-2 нарушается чувствительность рецепторов ЖП к холецистокинину, количество которых   снижается, что способствует образованию камней.

          Развитие СД при ЖКБ, особенно после холецистэктомии, связано с выработкой в стенке ЖП   нейрогормонов - грелина и антихолецистокина. После удаления ЖП неизбежно возникает их дефицит. Грелин предохраняет ЖП от застоя желчи: сфинктер печеночно- поджелудочной ампулы под влиянием грелина расслабляется, а мышцы стенки ЖП сокращаются [12].

         При ЖКБ возникает билиогенный панкреатит, который может спровоцировать панкреатогенный СД с деструкцией и склерозом  инкреторной ткани поджелудочной железы (ПЖ).

Заместительная ферментная терапия для компенсации внешнесекреторной недостаточности ПЖ может сопровождаться  улучшением всасывания  углеводов.

Цель исследования. Изучение сочетания желчнокаменной болезни и сахарного диабета 2типа по данным эндокринологического отделения  Павлодарской городской больницы № 3 за период   2015г.

Материалы и методы. Были проанализированы данные заболеваемости сахарным диабетом   за 2015г. в сравнении с 2014г. и данные взаимосвязи   развития ЖКБ у 62 больных  с СД 2 типа (СД-2). 

Результаты. В 2015 г. увеличилось количество больных с сахарным диабетом по Павлодарской области на 2,9% и составило 15007 человек, из них - 94,2% были больные с СД-2.    

Из 62 обследуемых больных, имевших ЖКБ и СД, мужчин было 24, женщин-38.   В возрасте до 49 лет было  14,5% ; 50-59 - 27,4%; 60-69 - 42% больных;  старше 70 лет - 16,1%. Городские жители составили 58% среди всех пациентов с СД-2.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости  у больных   со стороны желчного  пузыря были разнообразные изменения, начиная от деформаций, появления застойной  желчи  до конкрементов разной величины. Выявлялись как единичные до18мм, так и множественные камни, в 2-х случаях был обнаружен холестероз ЖП.

         Одновременно у больных наблюдались изменения со стороны поджелудочной железы, развитие жирового гепатоза.

         В биохимических анализах крови отмечалось повышение сывороточного холестерина до 7,0 ммоль/л и более, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов.

         С целью уменьшения синтеза холестерина в печени, растворения холестериновых камней больным в стационаре назначались препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (Урсосан).  Урсосан назначался по 10 мг/кг/сутки внутрь однократно вечером перед сном. Препараты УДХК  рекомендованы  были больным продолжать прием   амбулаторно. Большая эффективность при лечении была на ранней, предкаменной стадии заболевания. 

  Одновременно рекомендовалась диета с низким содержанием углеводов, жиров животного происхождения, пища богатая клетчаткой.   

Для улучшения процессов пищеварения назначались кишечнорастворимые, кислотоустойчивые ферментативные препараты (Креон, Мезим форте, Панзинорм).

Выводы.  В 2015 г. увеличилось количество больных с сахарным диабетом по Павлодарской области на 2,9%.

Среди всех больных с СД, диагноз СД-2 выставлен у   94,2% больных.

 Из 62 обследуемых, имевших ЖКБ и СД, мужчин было 24, женщин-38. Чаще ЖКБ при СД-2 встречалась в возрасте 60-69 лет - 42%.       

При УЗИ выявлялись единичные до18мм, так и множественные конкременты. В биохимических анализах крови отмечалось повышение сывороточного холестерина до 7,0 ммоль/л и более, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов.

Таким образом, СД-2 является фактором риска развития ЖКБ, а ЖКБ фактором риска развития СД.

Возникновение холелитиаза у больных с СД 2 типа связано с длительной гипергликемией, которая неизбежно приводит к нейропатиям, в том числе к автономной нейропатии ЖП.

 Современная сахароснижающая терапия увеличивает продолжительность жизни больных СД, следовательно, в перспективе СД-2 будет чаще сочетаться с ЖКБ, особенно у лиц пожилого возраста.

 

Литература

1. Вахрушев Я. М., Хохлачева Н. А. Роль гормонов в развитии желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. С. 57-62.

2.  Григорьева И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни. РЖГГК. 2007. С. 17-21.  

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. - 2-е   изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.432 с.:ил.

4.Жданов Д.Д. Молекулярные механизмы возникновения метаболического синдрома. Вопр. биол. мед. и фармацевтич. химии. 2007. 58-60.

5.Журавлева Н.П., Бендер Н.Р. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни у жителей Северного региона Казахстана. Терапевтический вестник. 2007.- №2 (14). - С. 42-43.

 6.Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2011. - 880 с.

7.Ивашкин В.Т., ред. Желчнокаменная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М. 2015. 37 с.

 8.Клебанова Е.М., Балаболкин М.И., Креминская В.М. Значение жировой ткани и ее гормонов в механизмах инсулиновой резистентности и развитии сахарного диабета 2-го типа. Клин. медицина. 2007. С.20-27.  

  9.Корочина И.Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома // РЖГГК. 2008. С. 26-34.

 10. Краснова С.А., Махмудова А.К. - Анализ летальности при инфаркте миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Вестник эндокринологии. 2009. - №1(13). - С. 27-29.

11. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. Инсулинорезестентность у больных с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью. Клиническая медицина. 2005. №7(83). С. 48-51.

12. Терещенко И.В., Каменских Я.А., Каюшев П.Е. О сочетании сахарного диабета и желчнокаменной болезни //Тер. архив. - 2015.- № 10.- С.105-109.