Медицина/ 7.Клиническая
медицина
С.Е. Кауметова, резидент-эндокринолог (Павлодарский филиал
ГМУ г.Семей)
Научный руководитель: к.м.н., Н.П. Журавлева (Павлодарский филиал ГМУ г.Семей)
Диабетическая
холецистопатия-предстадия желчнокаменной болезни
«Диабетическая холецистопатия» - поражение гепатобилиарной
системы при сахарном дибете (СД) характеризуется нарушением функции желчного
пузыря (ЖП) и желчевыделительной системы, а также изменением
желчеобразовательной функции печени, нередко сопровождается формированием
метаболического синдрома (МС) [8].
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) возникает при нарушении обмена
холестерина и/или билирубина с
образованием желчных камней в печеночных протоках, общем желчном протоке, ЖП.
Согласно современной концепции,
в основе образования холестериновых конкрементов лежат следующие механизмы:
секреция «литогенной» желчи печенью, формирование «ядра» для последующей
кристаллизации, застой желчи в ЖП, что обеспечивает условия для роста и слияния
кристаллов с последующим образованием камней [7].
Из всех выявляемых желчных камней - холестериновые составляют
около 70-90%, такой же процент и у жителей северного региона Казахстана. [5].
Первой ступенью образования
холестериновых конкрементов является билиарный сладж (БС), который определяется
как любая неоднородность желчи при эхографическом исследовании [6].
В классификации ЖКБ выделяют 4 стадии заболевания[6]:
1ст.- начальная (предкаменная) с
густой неоднородной жёлчью или с образованием билиарного сладжа;
2ст.- формирование желчных камней;
3ст. - стадия рецидивирующего
калькулезного холецистита;
4ст.- стадия осложнений.
Развитие ЖКБ на фоне СД зависит от многих факторов:
наследственной предрасположенности к ЖКБ, возраста, массы тела, женского пола,
степени тяжести и давности СД, нарушений липидного обмена и др.
В последние годы увеличивается
частота развития сочетанной патологии СД и ЖКБ. Иногда СД опережает развитие
ЖКБ или появляется на фоне ЖКБ [12].
Интенсивный рост заболевания
населения СД позволил ВОЗ признать его «неинфекционной эпидемией XX века». СД 2 типа развивается
постепенно и может годами протекать без каких-либо заметных клинических симптомов
[10].
По данным многих авторов, СД 2 типа значительно увеличивает
риск ЖКБ, которую считают «болезнью благополучия». [9,11].
По последним литературным данным важную роль отводят
диабетической автономной нейропатии (ДАН) ЖП и нейропатии блуждающего нерва с
развитием постоянного застоя желчи в ЖП.Диабетическая нейропатия представляет
собой сочетание синдромов поражения поражения нервной системы. К автономной
(вегетативной) нейропатии относится гастроинтестинальная (атония желудка,
дискинезия желчных путей диабетическая энтеропатия) [3].
Важная роль в
развитии холелитиаза при СД принадлежит гиперхолестеринемии, дислипидемии,
гипертриглицеридемии, а именно: повышению
показателей холестерина липопротеидов низкой плотности, и
снижению показателей холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)[3]. ХС ЛПВП снижает риск
развития ЖКБ, снижение концентрации ХС ЛПВП способствует холелитиазу[11].
Одним из главных факторов риска развития ЖКБ
считают в настоящее время висцеральное ожирение с
каскадом метаболических нарушений, осложняющееся жировым гепатозом [7]. Общепризнано,
что ожирение является наиболее важным фактором холестеринового холелитиаза [2,9,11]
и напрямую связано с гиперхолестеринемией [6].
Растущая эпидемия ожирения и МС предрасполагает к эскалации
холестеринового холелитиаза. Частота ЖКБ растет не только с возрастом, но и
пропорционально метаболическим нарушениям: ЖКБ выявляют у 17,6% лиц с СД, у
64,7% людей с избыточной массой тела, при ожирении III-IV степени частота ЖКБ
достигает 100% случаев [9].
Висцеральный жир является источником повышенной выработки
неэстерифицированных свободных жирных кислот (СЖК), множества адипоцитокинов,
таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α), адипонектин, гормонов -
резистин, лептин, грелин. TNF-α
снижает чувствительность к инсулину, что ведет к увеличению количества СЖК в
мышцах и, следовательно, к инсулинорезистентности ИР [4]. Ожирение стимулирует накопление триглицеридов в
адипоцитах [3].
В патогенезе МС важную роль играют ИР, гиперинсулинемия,
гипергликемия, которые зачастую
реализуются в развитие СД. За последнее время большую роль в образовании
камней в ЖП отводят гиперинсулинемии и ИР - увеличение концентрации инсулина в
плазме крови приводит к развитию ЖКБ и у мужчин и у женщин. Выяснено, что при
ЖКБ концентрация инсулина остается высокой при различных стадиях заболевания,
особенно в период формирования желчных конкрементов [11].
Развитие СД у больных ЖКБ обусловлено нарушением сложной
нейрогормональной системы органов пищеварения. В последние годы появились новые
сведения о действии нейрогормонов на ЖКТ на моторику ЖП и углеводный обмен [1].
У одних нейрогормонов диабетогенное действие, у других протективное. Холецистокинин
обладает мощным секретогенным действием на инсулин. Инсулин, особенно
гиперинсулинемия, тормозят опорожнение ЖП даже под влиянием сильнейшего
холеретика - холецистокинина. У больных с СД-2 нарушается чувствительность
рецепторов ЖП к холецистокинину, количество которых снижается, что способствует образованию
камней.
Развитие СД при ЖКБ, особенно после холецистэктомии,
связано с выработкой в стенке ЖП нейрогормонов
- грелина и антихолецистокина. После удаления ЖП неизбежно возникает их
дефицит. Грелин предохраняет ЖП от застоя желчи: сфинктер печеночно-
поджелудочной ампулы под влиянием грелина расслабляется, а мышцы стенки ЖП
сокращаются [12].
При ЖКБ
возникает билиогенный панкреатит, который может спровоцировать панкреатогенный
СД с деструкцией и склерозом инкреторной
ткани поджелудочной железы (ПЖ).
Заместительная ферментная терапия для компенсации
внешнесекреторной недостаточности ПЖ может сопровождаться улучшением всасывания углеводов.
Цель исследования. Изучение сочетания желчнокаменной
болезни и сахарного диабета 2типа по данным эндокринологического отделения Павлодарской городской больницы № 3 за период 2015г.
Материалы и методы. Были проанализированы данные заболеваемости
сахарным диабетом за 2015г. в сравнении
с 2014г. и данные взаимосвязи развития
ЖКБ у 62 больных с СД 2 типа (СД-2).
Результаты. В 2015 г. увеличилось количество
больных с сахарным диабетом по Павлодарской области на 2,9% и составило 15007
человек, из них - 94,2% были больные с СД-2.
Из 62 обследуемых больных, имевших ЖКБ и СД, мужчин было 24,
женщин-38. В возрасте до 49 лет было 14,5% ; 50-59 - 27,4%; 60-69 - 42%
больных; старше 70 лет - 16,1%. Городские
жители составили 58% среди всех пациентов с СД-2.
При
ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у больных со стороны
желчного пузыря были разнообразные
изменения, начиная от деформаций, появления застойной желчи
до конкрементов разной величины. Выявлялись как единичные до18мм, так и
множественные камни, в 2-х случаях был обнаружен холестероз ЖП.
Одновременно у
больных наблюдались изменения со стороны поджелудочной железы, развитие жирового
гепатоза.
В биохимических
анализах крови отмечалось повышение сывороточного холестерина до 7,0 ммоль/л и
более, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов.
С целью
уменьшения синтеза холестерина в печени, растворения холестериновых камней
больным в стационаре назначались препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)
(Урсосан). Урсосан назначался по 10
мг/кг/сутки внутрь однократно вечером перед сном. Препараты УДХК рекомендованы
были больным продолжать прием амбулаторно. Большая эффективность при лечении
была на ранней, предкаменной стадии заболевания.
Одновременно
рекомендовалась диета с низким содержанием углеводов, жиров животного
происхождения, пища богатая клетчаткой.
Для улучшения процессов пищеварения назначались
кишечнорастворимые, кислотоустойчивые ферментативные препараты (Креон, Мезим
форте, Панзинорм).
Выводы. В 2015 г. увеличилось количество больных с
сахарным диабетом по Павлодарской области на 2,9%.
Среди всех больных с СД, диагноз СД-2 выставлен у 94,2% больных.
Из 62 обследуемых,
имевших ЖКБ и СД, мужчин было 24, женщин-38. Чаще ЖКБ при СД-2 встречалась в возрасте 60-69
лет - 42%.
При УЗИ выявлялись единичные до18мм, так и множественные конкременты.
В биохимических анализах крови отмечалось повышение сывороточного холестерина
до 7,0 ммоль/л и более, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов.
Таким образом, СД-2 является фактором риска развития ЖКБ, а
ЖКБ фактором риска развития СД.
Возникновение холелитиаза у больных с СД 2 типа связано с
длительной гипергликемией, которая неизбежно приводит к нейропатиям, в том
числе к автономной нейропатии ЖП.
Современная
сахароснижающая терапия увеличивает продолжительность жизни больных СД, следовательно, в перспективе СД-2
будет чаще сочетаться с ЖКБ, особенно у лиц пожилого возраста.
Литература
1. Вахрушев Я. М., Хохлачева Н. А. Роль гормонов в развитии
желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008.
С. 57-62.
2. Григорьева
И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни. РЖГГК. 2007. С. 17-21.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология:
учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. -
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.432 с.:ил.
4.Жданов Д.Д. Молекулярные механизмы возникновения
метаболического синдрома. Вопр. биол. мед. и фармацевтич. химии. 2007. 58-60.
5.Журавлева Н.П., Бендер Н.Р. Диагностика и лечение
желчнокаменной болезни у жителей Северного региона Казахстана. Терапевтический
вестник. 2007.- №2 (14). - С. 42-43.
6.Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных
путей: Руководство для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО
«Издательство «Медицинское информационное агенство», 2011. - 880 с.
7.Ивашкин В.Т., ред. Желчнокаменная болезнь. Клинические рекомендации по
диагностике и лечению. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М. 2015.
37 с.
8.Клебанова Е.М., Балаболкин М.И., Креминская В.М.
Значение жировой ткани и ее гормонов в механизмах инсулиновой резистентности и
развитии сахарного диабета 2-го типа. Клин. медицина. 2007. С.20-27.
9.Корочина И.Э.
Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома // РЖГГК. 2008. С. 26-34.
10. Краснова С.А.,
Махмудова А.К. - Анализ летальности при инфаркте миокарда у больных сахарным
диабетом 2 типа. Вестник эндокринологии. 2009. - №1(13). - С. 27-29.
11. Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. Инсулинорезестентность у
больных с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью. Клиническая
медицина. 2005. №7(83). С. 48-51.
12. Терещенко
И.В., Каменских
Я.А., Каюшев П.Е. О сочетании сахарного диабета и желчнокаменной
болезни //Тер. архив. - 2015.- № 10.- С.105-109.