Медицина/
2.Хирургия
Хоконов А.М., д.м.н.
Ступин В.А., Басарболиева Ж.В., д.м.н. Хоконов М.А.
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава России, г. Москва
Функция сфинктера Одди после
холецистэктомии по данным манометрии
Введение
ПХЭС -
многогранное, сложное и противоречивое патологическое состояние,
представляющее определенные трудности в диагностике, характеризуется
сохранением симптоматики со стороны ЖКТ после проведения ХЭ и наблюдается по
данным на фоне структурной или функциональной аномалии сфинктера разных авторов
у 5-90% пациентов, наиболее частым является болевой синдром [3,
6].
Одной из причин ПХЭС является дисфункция сфинктера Одди (ДСО), частота развития
которой после ХЭ достигает 45% [4,8], что вызывается новыми физиологическими
условиями функционирования в результате исчезновения резервуарной функции
желчного пузыря, а также операционной травмы. После ХЭ чаще встречается ДСО
билиарного типа, предполагаемым механизмом которой является отсутствие
резервуара для накопления объема желчи и обеспечения давления в фазу сокращения
желчных путей [1,5].
Другой возможной причиной является нарушение целостности нервов во время ХЭ,
обеспечивающих функционирование сфинктера Одди [2]. При этом наличие ДСО у пациентов с интактным
желчным пузырем, ставит под сомнение однозначность этой теории. В 10-20%
случаев симптомы билиарной боли возникали в этой популяции и до проведения
операции [7], что может быть
связано с наличием других нарушений со стороны ЖКТ, таких как синдром
раздражённой кишки и/или неязвенная диспепсия. Кроме того, у многих пациентов
может быть микролитиаз, который коррелирует с ДСО.
Несмотря на внедрение новых хирургических,
фармакологических и физиотерапевтических методов лечения ДСО, эффективность
остается низкой, что может быть связано с низким применением золотого стандарта
диагностики ДСО — манометрии, для контроля эффективности терапии, а также с
недостаточно изученным патофизиологическим механизмом процесса пищеварения у
пациентов, перенесших ХЭ.
Цель: комплексное
изучение влияния холецистэктомии на
функцию сфинктера Одди с использованием манометрии.
Материал и
методы исследования
Проведено проспективное клинико-инструментальное
исследование с включением 190пациентов с ЖКБ и ПХЭС в возрасте от 20 до 86 лет
(средний возраст составил 61,2±13,7 лет, медиана - 62 года), в том числе32
мужчин (16,8%) и 158 женщин (83,2%).У 119 (62,6%) пациентов была
диагностирована ЖКБ, в том числе у 76 (40,0%) – хронический калькулезный
холецистит (ХКХ), 43 (22,6%) – острый калькулезный холецистит (ОКХ); 71 пациент
(37,4%) перенес в анамнезе ХЭ по поводу ЖКБ и имели постоянный или
периодический болевой синдром (группа ПХЭС).
100 пациентов с ЖКБ (65 человек с ХКХ и 35 с
ОКХ) были прооперированы. 19 пациентов с ЖКБ, госпитализированных в плановом
порядке, после дообследования от предложенного оперативного лечения отказались,
им проводилась только консервативная терапия.
Пациентам с ПХЭС была выполнена открытая или
лапароскопическая холецистэктомия 2-45 лет назад, в среднем (медиана) 14 лет
назад. При этом у 4 (5,6%) пациентов ХЭ была выполнена 2-3 года назад, 12
(16,9%) – 4-9 лет, 30 (42,3%) – 10-14 лет и 25 (35,2%) — 15 и более лет назад.
Пациентам чаще всего выполняли лапароскопическую
холецистэктомию (ЛХЭ) — 61,6% (n=117), в том числе 68,4% при ХКХ, 53,5% при
ОКХ, 59,2% в группе ПХЭС. Открытая ХЭ была выполнена 31 (16,3% пациенту, в том
числе в 4-х случаях группы ЖКБ и 27 (38,0%) в группе ПХЭС. Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была выполнена 4 больным (9,3%) с ОКХ, 1 (1,3%)
пациенту из группы ХКХ, а также ранее ЭПСТ была проведена 2 пациентам (2,8%) с
ПХЭС. Пункцию желчного пузыря проводили 8 пациентам (18,6%) с ОКХ и 8 (10,5%) с
ХКХ .
При
госпитализации всем пациентам с ОКХ проводили терапию, соответствующую
стандартам лечения данной категории пациентов в условиях стационара. Пациентам с
ПХЭС проводили стандартную терапию болевого синдрома и причины возникновения
ПХЭС.
Оценку состояния
пациентов с ПХЭС проводили на госпитальном этапе, пациентов с ЖКБ — при
госпитализации и выписке, а также через год, на основе комплексного
клиническо-лабораторно-инструментрального обследования, включающего:анамнез и
жалобы, анкетирование; клинический осмотр;общий клинический и биохимический
анализ крови;ультразвуковое исследование(УЗИ) органов брюшной полости;
дуоденоскопию; эндоскопическую манометрию;по показаниям РПХГ, ЭГДС,
колоноскопию.
Для проведения манометрии пациента укладывали на
левый бок, левую руку отводили за спину. Дуоденоскоп вводили до глубины
двенадцатиперстной кишки, к области большого дуоденального соска, и после
аспирации инсуфлированного ранее воздуха регистрировали давление в ДПК. После
этого катетеризировали манометрическим катетером большой дуоденальный сосок и
проникали в холедох, где также измеряли давление и амплитуду сокращения. В
следующей стадии катетер медленно извлекали с шагом 2 мм в 2 минуты и устанавливали в сфинктере Одди и измеряли в нем
давление, а также на каждом порте амплитуду фазовых сокращений сфинктера (в
процессе извлечения катетера встречалась зона высокого давления; после того,
как все порты катетера попадут в зону высокого давления, происходит регистрация
давления в течение трёх-пяти минут). На заключительном этапе катетер извлекали.
Когда порты достигали ДПК, давление падало и повторно регистрировали
дуоденальное давление.
Результаты исследования и их обсуждения
Через
год у пациентов с ЖКБ клинические проявления наблюдались у 18,5% пациентов,
чаще у неоперированных больных (57,9%) и после пункции желчного пузыря (43,8%),
реже после ЭПСТ (20,0%), ЛХЭ (4,0%), из 4-х больных, перенесших открытую ХЭ,
никто жалоб через год не предъявлял (p<0,05). Таким образом, частота
встречаемости ПХЭС через год после ХЭ составила 6,8%.
Следовательно, нарушение процесса пищеварения
актуально не только для больных с конкрементами в желчном пузыре, но и для
прооперированных по этому поводу пациентов, что в большей степени проявляется
спустя 14 лет после операции, причем частота болевого синдрома и диспептических
явлений сопоставима с показателями у неоперированных больных.
Одновременно
с этим, частота органической патологии прогрессировала пропорционально времени,
прошедшему после ХЭ. Органическая и функциональная патология ЖКТ встречалась у
77,5% пациентов с ПХЭС: рецидивирующий панкреатит (29,6%), папиллит (19,7%),
антральный рефлюкс-гастрит (14,1%), парафатеральный дивертикул (8,5%),
холедохолитиаз (7,0%), желчный энтероколит (7,0%), стеноз БДС (4,2%), полип БДС
(4,2%), цирроз печени (1,4%), рак желудка (1,4%), рак печени (1,4%), рак
ободочной кишки (1,4%). Через год после операции распространенность патологии
ЖКТ составила 15,1%, через 2-14 – 73,9%, через 15-45 лет – 84,0%. Значимо
больше патологии ЖКТ было выявлено у пациентов, перенесших ХЭ более 14 лет
назад, у которых панкреатит был выявлен в 2,03 раза чаще, желчный энтероколит в
2,79 раза чаще, антральный рефлюкс эзофагит в 2,76 раза чаще, парафатеральный
дивертикул в 1,85 раза чаще, чем у пациентов, оперированных 2-14 лет назад (p<0,05).
Цирроз печени и онкология выявлены у больных, оперированных 15-45 лет назад. Влияние ХЭ на функцию сфинктера Одди изучали с
помощью эндоскопической манометрии, выполненной в динамике.
Анализ
манометрических показателей установил, что при ПХЭС выше нормы среднее давление
в холедохе в 1,24 раза, среднее давление в сфинктере Одди в 1,71 раза при
стабильных амплитудах сокращений сфинктера, холедоха, ДПК и давлении в ДПК. У
пациентов с ЖКБ значимо повышены среднее давление в холедохе в 2,13 раза,
давление в сфинктере Одди в 1,63 раза, амплитуда сокращений сфинктера в 1,21
раза и давление в ДПК в 2,90 раза относительно нормы; максимальные изменения
моторно-эвакуаторных функций зарегистрировано при ОКХ.
Анализ манометрических показателей у пациентов с
острым и хроническим калькулезным холециститом установил, что наибольшее
изменения были при ОКХ, при котором было зарегистрированы максимальные цифры
давления и амплитуды сокращений холедоха, сфинктера Одди и наибольшая амплитуда
сокращений ДПК на фоне повышенного давления в ДПК. Это связано с наибольшей
выраженностью отека и воспалительных явлений при ОКХ.На втором месте по степени
изменения манометрических показателей были пациенты с ХКХ. Однако такие
показатели как среднее давление в сфинктере Одди, амплитуда сокращений
сфинктера, а также среднее давление и амплитуда сокращений ДПК, были
сопоставимы с данными пациентов с ОКХ; статистически значимое отличие состояло
в более высоких показателях среднего давления и амплитуды сокращений в холедохе
(на 59% и 42% соответственно), а также показателя диапазона амплитуды
сокращений сфинктера Одди (на 39%) у пациентов с ОКХ по сравнению с пациентами
с ХКХ. Полученные существенные различия желчеоттока у пациентов с острым и
хроническим холециститом могут служить основанием для тактики дальнейшего
лечения.
Несмотря на то, что степень изменения
показателей манометрии у пациентов с ПХЭС была наименьшей, такие показатели как
среднее и базальное давление в сфинктере Одди, минимальная амплитуда сокращения
сфинктера у пациентов с хроническим холециститом и ПХЭС не отличались.
Анализ
показателей манометрии у пациентов с ПХЭС, предъявляющих жалобы на постоянный и
периодически болевой синдром и диспепсические явления,показал, что постоянный
болевой синдром и диспепсия у пациентов с ПХЭС сопровождается повышением
давления в сфинктере Одди, холедохе и ДПК, а также повышением амплитуды
сокращения сфинктера Одди, что говорит о постоянных функциональных
расстройствах сфинктера, приводящих к стабильному и пролонгированному
нарушенному пищеварению. Периодически возникающая клиническая картина ПХЭС в
большинстве случаев не сопровождалась изменением давления в путях тока желчи.
Анализ
манометрических показателей, определяемых при госпитализации и при выписке
пациентов с ЖКБ, осуществляемой на 9-16 сутки (12,2±2,3 сут) показал, что включившиеся
механизмы адаптации нормализовали давление в сфинктере Одди, улучшился уровень
давления в холедохе в большинстве случаев, хотя и полностью не нормализовался.
Впрочем, это трудно было бы ожидать, принимая во внимание исчезновение
накопительной функции желчного пузыря у оперированных пациентов. У не
оперированных больных при купировании острого приступа также наступало
улучшение показателей, однако это улучшение было хуже, чем после ХЭ. Это
свидетельствует об приспособительно-компенсаторных изменениях ЖКТ к ЖКБ, и
связанных с этим изменениями пищеварения, которые не всегда могут быть
ликвидированы в короткие сроки после операции или после нивелирования приступа
обострения болезни.
Оценка
динамики показателей эндоскопической манометрии показала, что давление и
амплитуда сокращений сфинктера Одди, холедоха и ДПК нормализовались через год
после ХЭ и сохранялись на относительно стабильном уровне в течении 10 лет.
Спустя 10 и более лет после исчезновения резервуарно-накопительной функции
желчного пузырядекомпенсироваласьадаптативная функция сфинктера Одди, нарастала
его дисфункция и гипертензия сфинктера Одди, холедоха и ДПК, коррелируя с
развитием патологии ЖКТ в отдаленном периоде.
Таким
образом, несмотря на наличие позитивной тенденции в динамике манометрических
показателей, выписываются пациенты с ЖКБ с выраженной дисфункцией сфинктера
Одди и со значимой гипертонией исследуемых нами отделов ЖКТ. Нормализация
амплитуды сокращений и давления в ДПК, холедоха и сфинктере Одди наступила
через год после холецистэктомии и сохранялась до 10 лет (у пациентов с ПХЭС).
Дисфункция, гипертензия сфинктера Одди, в большинстве случаев характеризующая
стеноз и спазм сфинктера, формировалась у трети больных, перенесших ХЭ, при
этом ее формирование происходит в отдаленном периоде, что говорит о смене
адаптативных механизмов надекампенсаторные в отдаленном периоде.
Несмотря на проведенные профилактические меры, развились
осложнения манометрии, проводимой при первой госпитализации. Панкреатит
развился у 3,0%, гиперамилаземия — у 7,6% человек. Осложнения были успешно
устранены консервативным путем в течении 2-7 дней.
Анализ
жалоб, лабораторных и инструментальных исследований позволил разделить
пациентов по типу дисфункции сфинктера Одди на билиарный и панкреатический
типы. К билиарному типу мы отнесли пациентов, имеющих типичные билиарные боли,
локализованные в правом подреберье с/без иррадиацией в эпигастрий, у которых
повышены АлАт, АсАт, а также пациентов с расширенным желчным протоком. К
панкреатическому типу были отнесены больные с рецидивирующим панкреатитом,
жалующиеся на боль опоясывающего или диффузного характера, в т.ч. с иррадиацией
в спину, а также имеющие повышенный уровень амилазы крови. Отсутствие жалоб,
органической патологии, повышения ферментов печени и амилазы при отсутствии
изменений манометрических и других инструментальных данных свидетельствовало об
отсутствии дисфункции сфинктера Одди после ХЭ.Установлено, что в 78,4%
диагностирована ДСО. Биллиарный тип дисфункции зарегистрирован у 34,7%
пациентов, панкреатический — у 43,7%.
Заключение
Проведенное
исследование продемонстрировало актуальную эпидемиологическую ситуацию ПХЭС и
дисфункции сфинктера Одди, приводящую к патологии ЖКТ, нарастающей в отдаленном
послеоперационном периоде.
Учитывая
максимальную диагностическую ценность эндоскопической манометрии относительно
функционирования путей желчеооттока и дисфункции сфинктера Одди, манометрию
необходимо проводить совместно с дуоденоскопией в динамике всем пациентам с
ПХЭС (при отсутствии противопоказаний), в том числе, для оценки динамики
течения, эффективности лечения и прогноза.
При
выявлении функциональных расстройств сфинктера Одди, сопровождающихся
клинической картиной ПХЭС, особенно постоянным болевым синдромом и симптомами
нарушенного пищеварения, целесообразна плановая госпитализация с целью
комплексного обследования и своевременного лечения пациентов, перенесших ХЭ.
При этом необходимо выполнять не только стандартные методы диагностики (УЗИ
органов брюшной полости, общий и биохимический анализ крови), но и
дуоденоскопию в сочетании с манометрией, а также другие методы диагностики,
соответствующие клинической картине (например, колоноскопию пациентам с
нарушением стула для своевременного выявления и лечения рака ободочной кишки,
развивающегося вследствие ДСО и бесконтрольного тока желчи, являющейся
агрессивной средой для толстого кишечника при отсутствии поступающих с пищей
жирных кислот; ЭГДС с целью своевременного выявления и лечения рака желудка,
развивающегося на фоне ДСО и связанного с этим рефлюкс гастритом).
Литература
1. Басарболиева
Ж.В., Ступин В.А., Кобесов Н.В. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у
больных с постхолецистэктомическим синдромом. Справочник врача общей практики. 2015. № 2. С. 22-30.
2.
Звягинцева Т.А., Гриднева С.В. Механизмы развития и подходы к лечению дисфункции
сфинктера одди после холецистэктомии. Гастроэнтерология. - 2014. - Т. 52. № 2. - С. 77-81.
3.
Кучерявый Ю.А. Состояние после холецистэктомии: взгляд
гастроэнтеролога. Медицинский совет. - 2013. - № 6. - С. 39-44.
4.
Леонтьев А.С., Короткевич А.Г., Репникова Р.В. и
др. Оценка
влияния оперативного доступа на структуру и частоту отдаленных осложнений
холецистэктомии. Медицина в Кузбассе. - 2014. - № 1. - С. 32-36.
5.
Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А.
Функциональные
расстройства сфинктера одди после холецистэктомии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Т. 21. № 3. - С. 28-34.
7. Luman W., Adams W.H., Nixon S.N.
et al. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a
prospective study. Gut. - 1996. - №39(6). – Р.
863–866.
8. Madacsy L., Fejes R., Kurucsai G.,
et al. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in
patients with sphincter of Oddi dysfunction: effect of papillotomy.
WorldJGastroenterol. – 2006. - №12.-
Р.6850–6856.