Медицина/14.Анастезиология и реанимация
Е.Е. Оспанов, врач-резидент,
анестезиолог-реаниматолог (ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)
Научный руководитель: к.м.н. доцент Байгалиев
А.Б. (ПФ ГМУ г.Семей, Республика Казахстан)
Потенциальная
клиническая и экономическая эффективность применения Севорана.
Нынешнее
время диктует свои условия с позиции целесообразности применения того или иного
анестезилогического пособия с клинической и экономической точки зрения. В
статье рассматривается сравнение ингаляционного анестетика севорана
с внутривенными анестетиками кетамин, профол применяемые в амбулаторной
хирургии, травмпункте, травматологическом, диагностическом, и
офтальмологическом отделениях в Детской областной больнице г Павлодар. Учитывая,
что у каждого анестетика есть свои противопоказания, не умаляя достоинств
внутривенной анестезии и не возвышая преимуществ ингаляционной анестезии,
сравнение проводится с клинической (реакция организма на введение препарата,
управляемость наркозом, побочные эффекты, противопоказания, продолжительность
посленаркозного восстановления, время пребывания в стационаре).
Следует обратить внимание на некоторые
особенности действия на организм перечисленных препаратов. Например, при применении кетамина по данным
акад. РАМН, проф. В.А. Михельсона, проф. В.А Гребенникова его воздействие на
ЦНС обязывает анестезиологов использовать его только в комбинации с другими
анестетиками и препаратами снимающие его отрицательные эффекты такие как
тошнота, рвота, гипертонус, гиперсаливация, галлюцинации, боль и покраснение
кожи по ходу вены, психомоторное возбуждение и относительно продолжительная
дезориентация. Имеются противопоказания при заболеваниях с судорожной
готовностью [1, c.
388]. Побочное действие со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - артериальная гипертензия, тахикардия;
возможны брадикардия, артериальная гипотензия, аритмия. Максимум повышения АД
наблюдается через несколько минут после в/в введения препарата, но через 15 мин
АД возвращается к исходным значениям. Кардиостимулирующее действие кетамина
можно предотвратить предварительным введением диазепама в/в в дозе 200-250
мкг/кг массы тела. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: повышение
тонуса скелетной мускулатуры, часто сопровождающееся тоническими и клоническими
движениями (это не указывает на снижение глубины наркоза и не требует введения
дополнительной дозы препарата); при пробуждении возможны яркие сновидения,
зрительные галлюцинации, эмоциональные нарушения, делирий, психомоторное
возбуждение, дезориентация (эти явления наблюдаются реже у больных моложе 15
лет и старше 65 лет). Со стороны пищеварительной системы: потеря аппетита,
слюнотечение, тошнота, рвота. Со стороны дыхательной системы: при быстром
введении или при передозировке часто - угнетение или остановка дыхания; редко -
ларингоспазм. Со стороны органа зрения: возможны диплопия, нистагм, умеренное
повышение внутриглазного давления. Аллергические и местные реакции: редко в
месте введения - боль, сыпь; в единичных случаях - транзиторная эритема и/или
кореподобная сыпь, анафилактоидная реакция. Прочие: при повторном применении в
течение короткого периода, особенно у маленьких детей, отмечена толерантность к
препарату. В этих случаях желаемого эффекта можно достичь соответствующим
повышением дозы. Противопоказания к применению тяжелая или плохо поддающаяся
контролю артериальная гипертензия (АД более 180/100 мм рт.ст.); заболевания и
состояния, которые могут осложниться при артериальной гипертензии (в т.ч.
застойная сердечная недостаточность, тяжелые сердечно-сосудистые нарушения,
черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, внутричерепное кровоизлияние)
указания в анамнезе на судороги, психические заболевания гипертиреоз (недостаточно леченный или
нелеченный ), повышенная чувствительность к компонентам препарата(2).
При использовании профола достаточно
часто отмечается умеренное снижение АД, возможны незначительное угнетение
дыхания и кратковременное апноэ [1, c. 398].
Профол следует с осторожностью назначать больным с судорожной
готовностью при нарушениях функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем,
почек, печени, при гиповолемии, а также при нарушениях метаболизма липидов.
Побочное действие: Очень часто(≥1/10): боль в месте введения при
индукции. Боль в месте введения можно уменьшить посредством введения препарата
в большие по размеру вены предплечья и локтевого сгиба.
Часто (≥1/100 до <1/10):
гипотензия. Гипотензия может вызвать необходимость в/в введения жидкости и
уменьшения скорости введения профола. Брадикардия. Серьезные случаи брадикардии встречаются
редко. Имеются изолированные сообщения о прогрессировании брадикардии вплоть до
асистолии, рвота и тошнота во время пробуждения, головная боль во время
пробуждения, временное апноэ во время индукции. Нечасто (≥1/1000 до
<1/100): тромбоз и флебит. Очень редко (<1/10000): анафилаксия может
проявляться в виде: ангионевротического отека, бронхоспазма, эритемы и
гипотензии, эпилептиформные движения, включая конвульсии и опистотонус во время
индукции, поддержания анестезии и пробуждения, бессознательное состояние после
операции, отек легких, панкреатит, сексуальное растормаживание. Частота
неизвестна. Неизвестные, так как не могли быть подсчитаны с помощью доступных
клинических данных. Метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гиперлипидемия,
гепатомегалия, печечная недостаточность, послеоперационная лихорадка,
обесцвечивание мочи после продолжительного применения, тип ЭКГ характерный для
синдрома Бругада. Комбинация таких
осложнений, указана в «синдроме инфузии пропофола», может быть у тяжело больных
пациентов, которые часто имеют несколько факторов риска для развития
осложнений, эйфория. Злоупотребление препаратом. Лекарственное злоупотребление,
преимущественно врачами.
Непроизвольные движения, сердечные
аритмии сердечная недостаточность, быстро прогрессирующая сердечная
недостаточность у взрослых (в некоторых случаях с фатальным исходом). Сердечная
недостаточность была обычно устойчива к инотропному поддерживающему
лечению.
Тип ЭКГ, характерный для синдрома
Бругада - повышение ST-сегмента и инвертирование зубца Т на ЭКГ.
Рабдомиолиз докладывалось об очень
редких случаях рабдомиолиза при применении пропофола в дозах более чем 4
мг/кг/ч для седации при интенсивной терапии.
Противопоказания к применению:
повышенная чувствительность к активному и вспомогательным компонентам
препарата, аллергическая реакция на соевые бобы и/или арахис, индукция и
поддержание общей анестезии у детей младше 1 мес, седация пациентов в возрасте
до 16 лет, находящихся на ИВЛ, во время интенсивной терапии, седация пациентов
в возрасте до 16 лет, находящихся в сознании, во время проведения хирургических
и диагностических процедур [2]. Также нужно учитывать необходимость применения
премедикации, время затраченное на психоэмоциональную разгрузку ребенка,нахождение
подходящей вены, установку внутривенного катетера, введение препарата,
длительное восстановление после наркоза, наблюдение за ребенком после наркоза в течение нескольких часов. Вводный
наркоз севораном у детей протекает гладко, комфортно, и стремительно, что
связано с его низкой растворимостью в крови, а также с отсутствием раздражения
дыхательных путей [1, c,
365]. Дети обычно быстро выходят из
общей анестезии. Критическое время короткое, т.к. препарат обладает следующими
клиническими характеристиками: гемодинамическая стабильность, стабильность ЧСС
и АД, минимальная активация симпатической нервной системы. При применении севорана
отмечались следующие побочные эффекты; дозозависимое угнетение дыхания, дозозависимое
угнетение сердечной деятельности, рвота, тошнота, возбуждение, кашель, брадикардия, тахикардия, сонливость,
лихорадка, головокружение, головная боль, усиление слюноотделения, неровность
дыхания, ларингоспазм, гипотермия. Большинство побочных реакций являются
незначительными и преходящими. Противопоказания к применению злокачественная
гипертермия, нарушение функции почек, детский возраст до 6 мес, повышенная
чувствительность к препарату. Учитывая то, что уровень метаболизма севорана в
организме достаточно высок, его не используют у детей с исходными нарушениями
функции почек [2].
По мнению В.А. Сидорова, Л.Е.
Цыпина, В.А. Гребенникова, при плановых непродолжительных операциях и
диагностических манипуляциях у детей предпочтение следует отдать севорану, поскольку
он оказывает минимальное воздействие на основные витальные функции организма, и
даёт возможность быстро регулировать глубину анестезии. При угрожающих жизни
состояниях (регургитация, аспирация, неудавшаяся интубация, нарушения ритма
сердца, и т.п) глубина наркоза может быстро уменьшена и наоборот. Использование
севорана ассоциируется с комфортным пробуждением и с более быстрым
восстановлением сознания, дыхания, мышечного тонуса и рефлексов. Благоприятное
и гладкое течение послеоперационного периода способствует более ранней
реабилитацией ребенка, что определяет высокую привлекательность севорана в
стационарах одного дня [3. c,
178].
Ингаляционная
анестезия на рубеже тысячелетии сделала качественный рывок вперед, что связано
с последними достижениями в фарминдустрии, медицинском приборостроении и
появлении новых технологии в анестезиологии. Именно поэтому, уже нынешнему
поколению анестезиологов предстоит преодолеть сложившиеся стереотипы, привычки,
традиции и консерватизм взглядов по отношению к ингаляционым методам анестезии.
В первую очередь это касается детских анестезиологов - реаниматологов, которые
по долгу службы обязан обеспечить ребенку быструю, безопасную и комфортную
индукцию без лишних переживании, связанных с отрывом от родителей, нахождением в
незнакомой обстановке и с обеспечением венозного доступа [3. c, 175].
Таким
образом, по нашему мнению следует оказать пристальное внимание административному
корпусу детских стационаров на преимущества применения севорана в центрах
амбулаторной хирургии с учетом минимальных побочных действии, осложнении и
потенциальной экономической выгодой, несмотря на его высокую цену.
Литература
1. Акад. РАМН, проф. В.А. Михельсон, проф. В.А.
Гребенников Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии [Текст]
/ В.А. Михельсон, В.А. Гребенников /. Москва 2009. - 338,365,398 с.
3.
В.А. Сидоров, Л.Е. Цыпин, В.А. Гребенников Ингаляционная анестезия в педиатрии
[Текст] / В.А. Сидоров, Л.Е, Цыпин, В.А. Гребенников /. Москва 2010. - 175, 178
с.