ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Н.В. Рылова, А.И. Зиннатуллина, Г.М. Газизова

Казанский государственный медицинский университет

Детская Республиканская Клиническая Больница

Одной из нерешенных проблем в детской гастроэнтерологии остаются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). По тяжести течения, частоте осложнений и летальности они занимают одну из ведущих позиций в структуре болезней пищеварительной системы. Поздняя диагностика, неадекватное лечение приводят к развитию осложнений, инвалидизации и летальному исходу. Актуальность проблемы не вызывает сомнения, поскольку остается неизвестной этиология заболеваний и отмечается рост данной патологии среди детского населения. Важно обратить внимание необходимость проведения длительной терапии, часто пожизненной. Большинство детей с ВЗК — это подростки, средний возраст которых составляет 12 лет. Реже заболевание встречается у детей моложе 7 лет, а случаи заболевания детей в возрасте до 1 года является единичными.

Определяющую роль тригеров ВЗК у детей играют 4 основных фактора — окружающая среда, генетическая предрасположенность, нарушение местного кишечного иммунитета и неиммунные механизмы. Ответственным за предрасположенность к болезни Крона (БК) является ген NOD2, расположенный на длинном плече 16-й хромосомы в пределах локуса IBD1. Патогенез ВЗК до настоящего времени до конца не определен. В слизистой оболочке ЖКТ возникает иммунопатологический процесс: при БК в любом его отделе, а при ЯК только в толстой кишке. Обсуждается этиологическая роль некоторых вирусов, бактерий. Клиника ВЗК включает несколько групп симптомов: кишечные симптомы; системные внекишечные проявления и осложнения; симптомы эндотоксемии; метаболические расстройства. Довольно сложной проблемой является дифференциальная диагностика между ЯК и БК с локализацией в толстой кишке. Основные кишечные симптомы, характерные для БК, можно представить следующим образом: боль в животе (77%) — преимущественно в правой подвздошной области и нижних отделах живота в виде колик; диарея (73%) — кашицеобразный частый стул; кишечные кровотечения (22%) — преимущественно при поражении толстой кишки, иногда при илеоколитах; анальные свищи (16%) — регистрируются наружные, межкишечные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные свищи, нередко в брюшной полости определяется инфильтрат. Перианальные поражения могут встречаться при БК, предшествуя развитию болезни.

Кишечные симптомы, характерные для ЯК, отличаются от таковых при БК следующей частотой встречаемости : кишечные кровотечения (80%) — при язвенном проктите кровь преимущественно на поверхности кала (необходимо дифференцировать с геморроем), при поражении ободочной кишки кровь смешивается с калом, а иногда при дефекации может выделяться только кровь, гной и слизь; диарея (52%) — у большинства больных отмечается частота стула от 4 до 10 раз в сутки, у некоторых больных преимущественно с тотальным колитом от 10 до 20 раз; боль в животе (47%) — у большинства больных отмечается боль в левой подвздошной области, усиливающаяся перед дефекацией; анальные трещины (4%). Среди внекишечных проявлений различают как связанные, так и не связанные с активностью процесса в кишечнике. К первым относят поражения кожи и слизистых оболочек (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит), глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит), суставов (периферический артрит). К не связанным с активностью болезни проявлениям относят следующие: сакроилеит, анкилозирующий спондилоартрит, первичный склерозирующий холангит. Согласно, классификация внекишечных симптомов ВЗК выглядит следующим образом (А.Гвидо):

Группа А — внекишечные проявления, связанные с поражением кишечника и проявляющиеся клинически в соответствии со степенью активности основного заболевания (поражения суставов, кожи, глаз, полости рта).

Группа В — внекишечные осложнения, которые патофизиологически обусловлены изменением функций тонкой и толстой кишок (синдром мальабсорбции, желчекаменная и мочекаменная болезни).

Группа С — осложнения, не связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (амилоидоз, остеопороз, заболевания печени, пептические язвы).

Для оценки степени активности заболевания используется стандартный индекс активности (ИА) БК или индекс Беста, в котором учитывается частота неоформленного стула за неделю, средняя интенсивность боли в животе и общее самочувствие, оцениваемое по балльной шкале, наличие внекишечных симптомов, наличие абдоминального инфильтрата, прием антидиарейных средств, уровень гематокрита, дефицит массы тела. Показатели вводятся на основании результатов обследования и умножаются на коэффициент значимости. Итоговое значение ИА БК проводится путем суммирования полученных результатов: индекс выше 300 баллов соответствует высокой активности воспаления и тяжелому течению, 150–300 баллов — умеренно выраженной активности, менее 150 баллов — заболевание расценивается как неактивное.

Существенную помощь в диагностике БК оказывает рентгенологическое исследование. Характерными рентгенологическими признаками являются: сегментарность поражения кишечника, неровный контур кишки, продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий “булыжную мостовую”, сужение пораженных участков кишки в виде шнура. Верификация диагноза проводится с помощью гистологического метода исследования. В биоптатах выявляются лимфоидноклеточная инфильтрация, саркоидоподобное гранулематозное воспаление с обнаружением клеток Ланхганса. Этиотропной терапия ВЗК пока не существует. Принципы терапии первой линии при ВЗК сводятся к лекарственной, направленной на ликвидацию симптомов обострения и поддержание последующей ремиссии.

Таким образом, подводя итоги, необходимо отметить важность ранней диагностики ВЗК у детей. А также выбора индивидуальной тактики лечения в зависимости от тяжести, распространенности поражения кишечника, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Лишь в совокупности учета всех признаков мы можем добиться ремиссии и благоприятного течения заболевания, не прибегая к хирургическому лечению.