Особенности
клинической картины
сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией у детей
Рылова Н.В., Низамова Р.А., Зайнетдинова М.Ш.
Казанский Государственный Медицинский Университет
Детская Республиканская Клиническая больница МЗ РТ
Под нашим
наблюдением находилось 433 ребенка школьного возраста (от 6
до 17 лет) с сочетанной гастродуоденальной и билиарной
патологией. Средний возраст школьников составил 11,3±2,9. Преимущественно среди
обследованных пациентов были девочки – 250 (57,7%), мальчиков –
183 (42,3%). У 89 детей (20,6%) диагнозы были поставлены
впервые, остальные 344 ребенка (79,4%) уже находились
на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога. Все школьники
к врачу обратились в связи с появлением болей в животе
и усилением диспептических явлений (период обострения).
Распределение
больных по типу гастродуоденальной патологии
|
Хронический гастродуоденит |
N |
% |
|
поверхностный |
374 |
86,4 |
|
эрозивный |
33 |
7,6 |
|
с
гиперплазией |
19 |
4,4 |
|
с
атрофией |
7 |
1.6 |
|
Всего: |
433 |
100 |
95,6% больных имели сочетанные
поражения билиарной системы и гастродуоденальной зоны пищеварительного
тракта, что обусловлено эмбриогенезом, общностью кровообращения
и лимфообращения, особенностями нейроэндокринной и гуморальной
регуляции. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от сочетания
типа билиарной патологии (БП). Первую группу – 145 (35%) человек составили
дети с дисфукцией билиарного тракта (ДБТ), вторую – 269 пациентов (65%)
с хроническим холециститом (табл. 2).
Распределение
больных по типу билиарной патологии
|
Нозология |
N |
% |
|
Дисфункция билиарного тракта |
145 |
35 |
|
Хронический холецистит |
269 |
65 |
|
Всего: |
414 |
100 |
По длительности
гастродуоденальной патологии больные разделились следующим образом: до 1 года
– 43,6% детей, от 1 до 3 лет – 14,3% и более
3 лет – 42% пациента. Длительность заболевания при поверхностной
форме ХГД более чем у половины детей (53,6%)
не превышала 3 лет. При эрозивном - наибольший
“стаж” болезни отмечался у 93,9% больных,
а до 1 года заболевание диагностировалось редко (6,1%).
Наибольшее выявление ХГД с атрофией (85,7%)
и гиперплазией (63,2%) отмечалось у детей со «стажем»
заболевания более 3 лет (табл. 3).
Таблица3
Распределение больных с
различными формами поражения гастродуоденальной зоны в зависимости от
длительности заболевания
|
Длительность ХГД |
До года |
1-3 года |
более 3 лет |
|||
|
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
|
поверхностный |
187 |
98,9 |
45 |
72,6 |
142 |
78 |
|
эрозивный |
2 |
1,1 |
9 |
14,5 |
22 |
12,1 |
|
с
гиперплазией |
0 |
0 |
7 |
11,3 |
12 |
6,6 |
|
с
атрофией |
0 |
0 |
1 |
1,6 |
6 |
3,3 |
|
Всего: |
189 |
100 |
62 |
100 |
182 |
100 |
По половому составу больные (с
учетом БП) распределились следующим образом: мальчики – 175 (42,3%),
девочки – 239 (57,7%). Таким образом, отмечалось некоторое преобладание
девочек как при ДБТ, так и при хроническом холецистите
(ХХ) (табл. 4).
Распределение
больных по полу в зависимости
от типа билиарной патологии
|
Нозология Пол больных |
ДБТ |
Хронический холецистит |
||
|
N |
% |
N |
% |
|
|
мальчики |
66 |
45,5 |
109 |
40,3 |
|
девочки |
79 |
54,5 |
160 |
59,7 |
|
Всего: |
145 |
100 |
269 |
100 |
С учетом гастродуоденальной патологии
пациенты распределились таким образом: при эрозивном процессе значительно
преобладали мальчики, девочек в три раза меньше. Аналогичная
тенденция отмечалась при гиперплазии и атрофии (табл. 5).
Распределение
больных по полу в зависимости
от типа гастродуоденальной
патологии
|
Пол больных ХГД |
Мальчики |
Девочки |
||
|
N |
% |
N |
% |
|
|
поверхностный |
140 |
76,5 |
234 |
93,6 |
|
эрозивный |
25 |
13,6 |
8 |
3,2 |
|
с
гиперплазией |
14 |
7,7 |
5 |
2 |
|
с
атрофией |
4 |
2,2 |
3 |
1,2 |
|
Всего: |
183 |
100 |
250 |
100 |
Среди всех обследованных детей отмечалось
преобладание школьников старше 10 лет – 63,3% (табл. 6).
Изучение зависимости типа гастродуоденальной патологии от возраста больных
показало, что пациенты с эрозивным процессом
в 78,8% случаев были старше 12 лет. Все больные ХГД
с гиперплазий были старше 12 лет, из них большинство – старше
15 лет. У школьников с ХГД и атрофическим процессом
аналогично отмечалось значительное преобладание детей старше
12 лет (85,8%).
Изучение зависимости типа БП от возраста
больных показало, что среди обследованных детей отмечалось преобладание
функциональной патологии билиарного тракта в возрасте
до 12 лет (62,1%), а органической – старше 12 лет (53,9%)
(табл. 7).
Таблица
6
Распределение
больных по возрасту в зависимости
от типа гастродуоденальной
патологии
|
Нозология Возраст больных, лет |
Поверхностный |
Гиперплазия |
Эрозивный |
Атрофия |
||||
|
N |
% |
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
|
6-8 |
59 |
15,8 |
0 |
0 |
3 |
9,1 |
0 |
0 |
|
9 – 11 |
92 |
24,6 |
0 |
0 |
4 |
12,1 |
1 |
14,2 |
|
12 – 14 |
155 |
41,4 |
7 |
36,8 |
16 |
48,5 |
3 |
42,9 |
|
15 - 17 |
68 |
18,2 |
12 |
63,2 |
10 |
30,3 |
3 |
42,9 |
|
Всего: |
374 |
100 |
19 |
100 |
33 |
100 |
7 |
100 |
Распределение
больных по возрасту в зависимости
от типа билиарной патологии
|
Нозология Возраст Больных, лет |
ДБТ |
Хронический холецистит |
||
|
N |
% |
N |
% |
|
|
6-8 |
43 |
29,7 |
50 |
18,6 |
|
9 – 11 |
47 |
32,4 |
74 |
27,5 |
|
12 – 14 |
43 |
29,6 |
99 |
36,8 |
|
15 - 17 |
12 |
8,3 |
46 |
17,1 |
|
Всего: |
145 |
100 |
269 |
100 |
Клиническая симптоматика пациентов
с гастродуоденобилиарной патологией отличалась большим полиморфизмом. Чаще
всего школьников беспокоили боли в эпигастрии – 85,5%, правом
подреберье – 76,8%, в околопупочной области – 35,5% и в левом
подреберье – 19,8%. Болевой абдоминальный синдром у детей носил
преимущественно тупой приступообразный характер, с наиболее частой
иррадиацией в правое плечо и поясницу.
Как правило, боли усиливались на фоне
приёма пищи и возникали через 15-30 минут после еды, так как
в данное время начинается эвакуация пищи из желудка
в двенадцатиперстную кишку. При осмотре 26% детей охарактеризовали боль
как очень интенсивную. У части пациентов болевой
синдром носил характер «голодных болей», что связано с наличием
в данной группе эрозивных дефектов слизистой желудка и двенадцатиперстной
кишки. Боли провоцировались обильной, жареной, жирной, копчёной, острой пищей.
Длительность болевых атак варьировала в широком диапазоне – от нескольких
минут до нескольких суток.
При поверхностной пальпации
у большинства детей определялась болезненность в эпигастрии,
в параумбиликальной области, в правом и левом подреберьях. При глубокой
пальпации чаще всего выявлялись следующие пузырные симптомы: Мэрфи, Кера,
Ортнера-Грекова. Болезненность в проекции ПЖ
отмечалась преимущественно в зонах Шоффара,
Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона.
Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует
о патологии головки ПЖ, в зоне Губергрица-Скульского и точке Губергрица
– тела, а в точке Мейо-Робсона – хвоста
pancreas. Однако, такая дифференциация условна и приблизительна.
Болезненность при пальпации живота в течение 1‑2-х недель
сохранялась у 63%. Остальные 37% детей отмечали пальпаторную
болезненность более длительное время, которая нередко сохранялась и при выписке
из детского стационара.
Диспепсический синдром в виде:
тяжести в животе, снижения аппетита, горечи во рту,
отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты, возникающей, как правило,
на высоте болевой атаки, в той или иной
степени беспокоил детей практически в 100% случаев. Нарушение
стула было выявлено у 41,8% детей, из них
в виде запора у 20,8%, у 10,2
– в виде поноса, у 10,8% - в виде чередования запора и поноса.
У остальных 58,2% детей характер стула был неизмененным.
В целом, среди всех детей с ХГД
чаще отмечалась поверхностная форма, значительно реже - гастродуоденит с эрозиями,
гиперплазией и атрофией. Большинство пациентов имели в сочетании
с ХГД билиарную патологию, которая чаще была представлена ХХ. В клинической
картине наблюдался болевой синдром, сочетавшийся с разнообразными
диспептическими и астеновегетативными явлениями. Боли в животе
чаще были ранними с локализацией в эпигастральной области и области
правого подреберья. Наиболее распространенными диспептическими нарушениями были
– изжога, тошнота и отрыжка. У пациентов часто отмечался
сниженный аппетит, сопутствующие заболевания.
Результаты функциональных исследований желудка и билиарного
тракта
Кислотность желудочного сока (ЖС) изучена
нами у 174 пациентов с различными формами ХГД.
По данным хромогастроскопии нормацидное кислотообразование выявлено в 29,3%
случаев, высокое – 64,9%, сниженное у 6,8% детей и подростков.
При поверхностной форме значительное
преобладание гиперацидного состояния, у каждого третьего пациента
наблюдалось нормацидное состояние, реже встречалось снижение
кислотообразовательной функции (рис. 1).
Рисунок 1. Кислотность ЖС при поверхностном ХГД
При эрозивном процессе в сравнении
с поверхностным – процент пациентов с повышенной
кислотообразовательной функцией слизистой желудка был существенно выше (рис. 2).
Рисунок 2. Кислотность ЖС при эрозивном ХГД
При ХГД с гиперплазией
отмечено, что в сравнении с поверхностным – процент пациентов с
повышенной кислотообразовательной функцией слизистой желудка выше, но относительно
эрозивного процесса – ниже (рис. 3).
Рисунок 3. Кислотность ЖС при ХГД с гиперплазией
При атрофическом процессе отмечался самый низкий
процент пациентов с гиперацидным состоянием за счет увеличения числа детей
с нормацидной и гипацидной кислотообразовательной функцией (рис. 4).
Рисунок 4. Кислотность ЖС при ХГД с атрофией
Проведена сравнительная характеристика
кислотообразовательной функции в зависимости от инвазии
Helicobacter pylori. Существенных различий по процентным соотношениям
пациентов Hp+ и Hp‑ получено не было (рис. 5).
Таким образом, исследование желудочного сока
свидетельствовало о значительном повышении кислотообразующей функции
желудка у детей с эрозивным процессом, в несколько меньшей
степени у детей с гиперплазией, и тенденции к снижению
резервных возможностей кислотообразующей функции желудка у детей
с атрофией.
Рисунок 5. Кислотность ЖС в зависимости от присутствия Н. pylori
Фракционное дуоденальное зондирование
проведено у 176 пациентов. Результаты исследования
представлены на рисунке 3.6. У 48,8% пациентов нарушения
характеризовались как гипомоторные, в 29,7%
случаев - гипермоторные и у 22,5% - норма.
Рисунок 6. Результаты фракционного дуоденального зондирования
У большинства детей обнаружен
(рис. 7) спазм сфинктера Одди. При ДБТ и ХХ он
встречался с аналогичной частотой (рис. 8).
Рисунок 7. Спазм сфинктера Одди
Рисунок 8.
Спазм сфинктера Одди при ДБТ
и хроническом
холецистите
Микроскопическое исследование желчи
свидетельствовало о нарушениях ее коллоидальных свойств (у 75,2%
пациентов наличие большого количества кристаллов холестерина
и билирубината кальция). Причем выраженность данных изменений нарастала
среди детей и подростков с ХХ (рис. 9) в сравнении
с ДБТ (рис. 10).
Рисунок 9 Результаты исследования желчи у пациентов с хроническим холециститом
Рисунок 10. Результаты микроскопического исследование желчи у пациентов с дисфункцией билиарного тракта
Таким образом, результаты фракционного
дуоденального зондирования позволили охарактеризовать тип нарушений
моторики пациентов с патологией билиарного тракта и косвенно судить
о коллоидальных свойствах желчи.
Результаты эзофагогастродуоденоскопии
Для диагностики ХГД всем детям была
проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия, в результате которой выявлены
изменения со стороны слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного
тракта. Наиболее часто определялась поверхностная форма хронического гастродуоденита
– у 374 детей (86,4%). У остальных детей был
диагностирован ХГД с гиперплазией слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки (у 19 – 4,4%), атрофией (у 7
– 1,6%) и эрозиями (у 33 – 7,6%).
Воспалительные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны
у 114 детей (26,3%) имели выраженную активность,
у 269 (62,1%) - умеренную, у 50 (11,6%) – слабо выраженные
изменения.
При поверхностном
гастродуодените – у 301 ребенка (69,7%) отмечалась диффузная гиперемия слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у остальных детей (132 –
30,3%) – отмечалась гнездная гиперемия в виде ярко-красных пятен (округлой или овальной формы) на фоне блестящей отечной слизистой оболочки
с наложениями белесоватой слизи и отечными складками.
При
гастродуодените с гиперплазией на поверхности слизистой оболочки
желудка выявлялись небольшими возвышениями участки диаметром 3-4 мм. У 167 (44,7%) детей эти возвышения
располагались тесно друг к другу, напоминая
вид «булыжной мостовой», у 216 (57,8%)
- слизистая оболочка желудка была рыхлой и легко ранимой при прикосновении эндоскопом.
При ХГД
с атрофией характерным было уменьшение калибра складок, истончение
тусклой слизистой оболочки.
При эрозивной
форме ХГД на фоне
гиперемированной слизистой оболочки у 12 детей (36,4%)
определялись эрозии в области желудка,
у 21 (63,6%) – в двенадцатиперстной
кишке. Одинаково часто выявлялись как единичные эрозии слизистой оболочки, так и множественные. Эрозии желудка имели диаметр не более 1-4 мм. В двенадцатиперстной кишке – эрозии были
точечными с геморрагическим налетом.
Эндоскопическое исследование верхнего отдела
пищеварительного тракта позволило выявить и отдифференцировать различные
поверхностные изменения слизистой оболочки. Наиболее часто диагностировалась
поверхностная форма ХГД, значительно реже – эрозии, гиперплазия или атрофия
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Воспалительные признаки слизистой оболочки преимущественно были умеренной
активности, реже – изменения слизистой гастродуоденальной области были
значительно выраженными.
Во время
фиброэзофагогастродуоденоскопии у 98 пациентов
произведена биопсия для проведения
гистоморфологического исследования. Частота выявления Helicobacter pylori (Hp)
в биоптатах слизистой представлена на рис. 11.
Рисунок 11. Инвазия Helicobacter pylori при различных формах ХГД
Проведен сравнительный анализ результатов
эндоскопической и гистоморфологической картины у пациентов
с инвазией Hp и без нее. Установлено, что моторно-эвакуаторные
нарушения в виде дуоденогастрального рефлюкса
чаще встречались при отсутствии Hp – (рис. 12).
По результатам
гистоморфологического исследования выявлено, что при инвазии Нр
преобладает нейтрофильная инфильтрация (рис. 13) и значительно
выражены дегенеративные изменения покровно-ямочного эпителия (рис. 14)
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рисунок 12. Моторно-эвакуаторные нарушения у пациентов Нр+ и Нр
Рисунок 13. Нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки у пациентов Нр+ и Нр
Рисунок 14. Дегенеративные изменения покровно-ямочного эпителия
слизистой оболочки у пациентов Нр+ и Нр
Таким образом, полученные данные
свидетельствуют об активности и прогрессирующем течении ХГД
на фоне инвазии Нр.
Результаты других лабораторно-инструментальных исследований
Для оценки
функционального состояния гепатобилиарной системы всем детям проводилось
исследование ряда биохимических показателей крови: щелочной фосфатазы,
аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, уровня холестерина,
билирубина и его фракций. Как видно из таблицы 8,
по мере нарастания воспалительных изменений ЖВС постепенно повышаются
маркеры цитолиза и холестаза.
Проведенное всем
больным УЗИ гепатобилиарной системы выявило, что у 87 (20,1%) пациентов печень
была увеличенной, у 75 (17,3%) – повышена эхогенность, у 269 (62,1%)
– утолщены стенки желчного пузыря, у 256 (59,1%) – перегибы различных
отделов ЖП. Снижение двигательной функции ЖП отмечалось у 82,5%
детей, ПДФ составил 0,93±0,23 (рис. 15.)
Таблица 8
Повышение биохимических
показателей крови больше нормы при различных формах поражения билиарной системы
у детей
|
Биохимический показатель |
ДБТ |
Хронический холецистит |
||
|
N |
% от N |
N |
% от N |
|
|
AST |
0 |
0 |
9 |
3,4 |
|
ALT |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Щелочная
фосфатаза |
7 |
4,7 |
34 |
12,6 |
|
Холестерин |
5 |
3,4 |
21 |
7,8 |
|
Билирубин |
0 |
0 |
2 |
0,7 |
Рисунок 15 Повышение показателя двигательной функции ЖП у пациентов с ДБТ и ХХ
Сравнительная
оценка данных ДБТ и ХХ показала нарастание патологических
эхо-признаков по мере прогрессирования БП (табл. 9).
Так, гиперэхогенные включения по ходу внутрипеченочных желчных протоков,
как признак их вовлечения в патологический процесс,
встречались значительно чаще при холецистите. Аналогично
нарастали дискинетические и дисхолические расстройства,
выявление осадка в просвете желчного пузыря. Утолщение и уплотнение
стенок желчного пузыря встречались при хроническом холецистите, что согласуется
с мнением ряда авторов о высокой специфичности этих
эхографических признаков.
Таблица 9
Данные
ультразвукового исследования пациентов
|
Ультразвуковой признак |
ХГД + ДБТ |
ХГД + ХХ |
||
|
N |
%* |
N |
%* |
|
|
Увеличение
печени |
9 |
6,2 |
31 |
11,5 |
|
Гиперэхогенные
включения по ходу внутрипеченочных желчных протоков |
27 |
18,6 |
198 |
73,6 |
|
Снижение
кинетической функции желчного пузыря |
27 |
84,4 |
90 |
94,7 |
|
Утолщение
стенок желчного пузыря |
0 |
0 |
245 |
1,1 |
|
Уплотнение
стенок желчного пузыря |
0 |
0 |
237 |
88,1 |
|
Деформация
желчного пузыря |
70 |
48,3 |
186 |
69,2 |
|
Негомогенность
содержимого желчного пузыря |
42 |
28,9 |
149 |
53,3 |
УЗИ позволило
выявить изменения билиарной системы, характерные для ДБТ
и холецистита, которые нередко развивались на фоне деформации
желчного пузыря в виде перегиба
различных отделов.
Корреляционный анализ
показал наличие сильной взаимосвязи (r>0,7; p<0,05) между повышенным
содержанием билирубина и следующими показателями
(рис. 16). Подобные корреляции, по нашему мнению, отражают
патогенез развития изучаемой патологии и формирование каскада
холестатических изменений. Как видно на рисунке, подобные признаки
присутствуют у пациентов “со стажем” заболевания более 2 лет.
251661312251659264251660288
Рисунок 3.16. Результаты корреляционного анализа
Клинико-анамнестические
данные выявили широкий спектр факторов риска для развития патологии органов
пищеварения: отягощённая наследственность по заболеваниям органов пищеварения,
которая отмечалась более чем у половины детей, искусственное вскармливание,
нерегулярное питание и частые погрешности в диете. В клинической картине был болевой синдром, сочетавшийся с
разнообразными диспептическими и астеновегетативными
явлениями. Боли в животе чаще были ранними с локализацией
в эпигастральной области и области правого подреберья. Исследование
желудочного сока свидетельствовало о значительном повышении кислотообразующей
функции желудка у детей с эрозивным процессом, в несколько меньшей степени у детей с гиперплазией и тенденции к снижению
резервных возможностей кислотообразующей функции желудка у детей с атрофией. Сравнительный анализ результатов эндоскопической
и гистоморфологической картины у пациентов с инвазией
Hp показал, что моторно-эвакуаторные нарушения в виде
дуоденогастрального рефлюкса чаще встречались при отсутствии Hp‑,
при инвазии Нр преобладает нейтрофильная инфильтрация и значительно
выражены дегенеративные изменения покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты биохимического
исследования свидетельствовали о том,
что при нарастании воспалительных изменений билиарного тракта постепенно
повышаются маркеры цитолиза и холестаза. Данные
фракционного дуоденального зондирования позволили охарактеризовать тип нарушений моторики пациентов с патологией билиарного тракта.
Таким образом, результаты
клинико-параклинического обследования выявили ряд признаков, характеризующих
особенности течения хронической патологии гастродуоденальной зоны и билиарного
тракта, которая в подавляющем большинстве случаев носит сочетанный
характер. Длительность заболевания при поверхностной форме ХГД
более чем у половины детей не превышала 3 года.
Наибольшее выявление ХГД с эрозиями, атрофией и гиперплазией
отмечалось у детей со «стажем» заболевания более 3 лет. Изучение зависимости типа БП от возраста больных
показало, что среди обследованных детей отмечалось преобладание
функциональной патологии в возрасте до 12 лет, а органической -
старше 12 лет.