Медицина/12. Инфекционные болезни

К.м.н. Кочкина С.С., д.м.н. Ситникова Е.П.

Ярославская государственная медицинская академия, Россия

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Проблема цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) является наиболее частой врожденной вирусной патологией и основной причиной врожденных пороков развития у детей раннего возраста. Цитомегаловирус может долгое время оставаться в организме человека в латентном состоянии, что связано с выработкой белков, блокирующих рецепторы 1-го и 2-го классов системы HLA. Это приводит к нарушению передачи сигналов к пролиферации и дифференцировке во всей системе иммунного ответа, включая системы антителогенеза, интерферона, цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD8+ и другие [3].

В настоящее время интерес к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) обусловлен не только возможностью развития тяжелых форм этого заболевания у новорожденных и детей первого года жизни, но и формированием прогностически неблагоприятных последствий [2]. Европейским регионарным бюро ВОЗ цитомегаловирусная инфекция отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Установлено, что 1 – 2% детей при рождении выделяют вирус с мочой, а к возрасту одного года их количество увеличивается до 10-20%.

Высокая частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом (ЦМВ) обусловлена факторами, основными среди которых являются эпидемиологические особенности заболевания, особенности иммунитета беременной, плода и новорожденного. Показатели инфицированности населения зависят от возраста, уровня материального благополучия, сексуальной активности и составляют от 20 до 95%.

Заболеваемость ЦМВИ зависит не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности. В отличие от других инфекций группы ТОRCH тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беременности. По данным литературы частота первичной ЦМВИ во время беременности не превышает 1%, а внутриутробное инфицирование плода происходит в 30 – 50%, при этом у 5 - 18% детей отмечается развитие манифестной врожденной ЦМВИ, которая характеризуется тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. В настоящее время не исключена возможность суперинфекции ввиду наличия различных штаммов вируса. При этом поражение плода может произойти и при реактивации латентной инфекции у беременной или при инфицировании ее новым штаммом ЦМВ.

Факторами риска в развитии внутриутробной ЦМВИ являются предшествующие в анамнезе аборты, выкидыши, мертворождения, ранняя детская смертность, юный возраст матери, наличие хронической патологии, осложненное течение настоящей беременности. ЦМВ - инфицированию подвержены женщины, страдающие хроническими заболеваниями гениталий, имеющие частые ОРВИ и ангины в анамнезе [3].

ЦМВИ - вирусное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой, возникающей вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС особых клеток - цитомегалов. Возникающие при этом нарушения приводят к формированию у плода стойких, необратимых изменений в тканях и органах. Нарушения гистогенеза при фетопатиях в отличие от эмбриопатий происходят на фоне воспалительной реакции. В настоящее время известно, что до гестационного возраста 20-24 недели плод не способен к локализации инфекционного процесса, и заболевание носит генерализованный характер (ранние фетопатии) с нарушениями кровообращения, с развитием генерализованных дистрофических и некробиотических процессов. Результатом этого могут быть изменения, напоминающие эмбриональные пороки развития (гидроцефалия, гидронефроз, кистозные изменения в органах и тканях). Для поздних фетопатий характерны гистогенетические, более зрелые воспалительные реакции с тенденцией к локализации процесса (гепатиты, нефриты, энцефалиты, миокардиты). По своей морфологии они сходные с аналогичными заболеваниями, возникающими в периоде новорожденности.

Установлено, что воздействие вируса на плод может быть опосредованным и приводить к различным нарушениям в плаценте: расстройству маточно-плацентарного кровообращения, нарушению метаболизма околоплодных вод, отклонению в эволюционном формировании плаценты. При этом клиническая симптоматика может проявляться неспецифическими соматическими расстройствами: сокращением продолжительности беременности и преждевременным родоразрешением, рождением ребенка с симптомами перенесенной внутриутробной гипоксии, признаками внутриутробной гипотрофии, морфофункциональной незрелостью, общей задержкой внутриутробного развития. При этом источником внутриутробного инфицирования является мать, больная ЦМВИ. ЦМВИ у беременных может протекать без специфической клинической картины по типу ОРВИ или в виде сиалоаденита.

Известно, что ЦМВ способен к длительной персистенции в организме, обладает преимущественно нейротропным, эпителитропным, гепатотропным и кардиотропным действием. Способность вируса к длительной персистенции в ЦНС приводит к развитию у плода специфического энцефалита, в исходе которого нередко формируются неврологические дефекты в виде умственной отсталости, эпилепсии, сенсорно - невральной глухоты.

От других представителей семейства герпесвирусов ЦМВ отличается значительно меньшей скоростью репродукции. Способность вируса реплицироваться в клетках иммунной системы и индуцировать ее недостаточность является фоном для развития рецидивирующих септических, грибковых и вирусных заболеваний. Повреждение иммунной системы на этапах раннего онтогенетического развития может приводить к необычному формированию иммунных реакций и неадекватности иммунного ответа в позднем онтогенезе. Это проявляется отсроченной патологией, развитием аллергических и аутоиммунных заболеваний [1].

В настоящее время доказано, что в случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины естественное вскармливание не должно прекращаться, т.к. при этом ребенок получает с молоком матери анти-ЦМВ-антитела. Пассивная специфическая иммунизация новорожденного препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания [3].

В 30-50% случаев при инфицированности во время родов или в постнатальном периоде имеет место приобретенная ЦМВИ. Она может иметь различные клинические проявления: от лихорадки, сиалоаденита, мононуклеозоподобного синдрома, поражения желудочно – кишечного тракта до развития генерализованных форм с последовательным вовлечением в процесс всех органов и систем.

Цель исследования: выявить клинические особенности цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у детей на современном этапе.

Исследование проводилось на базе Инфекционной больницы г. Ярославля и амбулаторно.

Материалы и методы: под наблюдением находились 150 детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет. Диагноз ЦМВИ устанавливался на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных: обнаружения ДНК СМV в сыворотке крови, в слюне, моче методом ПЦР; anti-СМVIgM, anti-СМVIgG с определением индекса авидности в сыворотке крови методом ИФА. Проводилось УЗИ внутренних органов, головного мозга. Все наблюдаемые дети были осмотрены специалистами: неврологом, окулистом, эндокринологом, кардиологом и нефрологом.

Результаты исследования и их обсуждение:

На основании проведенного обследования врожденная ЦМВИ диагностирована у 45 детей, из них на первом году жизни - у 15 (33,3%) пациентов, у 20 (44,4 %) - на втором году, в возрасте 3-5 лет - у 10 (22,2%) человек. У 105 больных имела место приобретенная ЦМВИ, которая протекала в виде респираторной инфекции, инфекционного мононуклеоза и сиалоаденита. Многообразие клинической симптоматики заболевания, общие клинические проявления ЦМВИ с другими герпесвирусными инфекциями не позволяют диагностировать ЦМВИ только по клиническим признакам. Поэтому в настоящее время лабораторная диагностика приобретает особое значение. 10 (22,2%) детей врожденная инфекция носила характер «скрытого» ЦМВ-синдрома: отсутствовали клинические проявления заболевания при рождении, больные росли и развивались соответственно возраста и относились к группе условно здоровых. И только при диспансерном осмотре специалистами в возрасте 1–5 лет у них выявлены пороки развития внутренних органов. У 15 (33,3%) детей с врожденной ЦМВИ установлена патология почек: гидронефроз, врожденные сосудистые аномалии, гипоплазия почки. У 20 (44,4%) детей отмечались поражения глаз в виде очагового хориоретинита. У 18 (40%) человек выявлены пороки развития сердца: малые аномалии, стеноз аорты, дефект межпредсердной перегородки. 11 пациентов имели сочетанную патологию. Диагноз врожденной генерализованной ЦМВИ был выставлен в родильном доме 15 детям. У них клиническая симптоматика развилась с первых суток жизни, в процесс были вовлечены многие органы и системы. Отмечались нарушения дыхания и сердечной деятельности, выявлялась желтуха, которая имела волнообразный характер, геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией и наблюдалось развитие ЦМВ – энцефалита. У одного ребенка в возрасте 7 месяцев эндокринологом выявлена гипоплазия щитовидной железы, которая сочеталась с врожденным пороком сердца - стеноз аорты и дефект межжелудочковой перегородки на фоне синдрома Вильямса. У 60% детей имела место хроническая патология печени.

Таким образом, цитомегаловирусная инфекция является актуальной проблемой детского возраста. Её проявления разнообразны, имеют клинические «маски», что приводит к поздней диагностике. Врожденная инфекция может иметь характер «скрытого» ЦМВ-синдрома и проявляться в возрасте до 5 лет. Поэтому детей с врожденными пороками развития почек, сердца, ЦНС, глаз, поражением печени, щитовидной железы необходимо обследовать на цитомегаловирус, при необходимости своевременно назначать противовирусную терапию.

Литература

1. Нисевич Л.Л. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смерти //Педиатрия. - 1999.- №1.- С. 4 – 10.

2. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Беляева И.А. Цитомегаловирусная инфекция //Практика педиатра. - октябрь 2009. - С. 5 -11.

3. Morris D.J. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection after maternal recurrent infection / D. J. Morris et al // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2004. – V. 13. - №1. - Р.61-64.