Медицина/15. Неонатология

Долотова Л.Ф.

НИИ акушерства и педиатрии, Россия

г. Ростов-на-Дону

Влияние селеназы на длительность проводимой ИВЛ у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР)

Одной из актуальных проблем неонатологии, до сих пор, остается синдром дыхательных расстройств. Известно и то, что в основе патогенеза СДР лежит усиленное образование активных форм кислорода (reactive oxygen species, ROS), активных форм азота (reactive nitrogen species, NOS) и связанное с этим перекисное окисление липидов (ПОЛ) [1, 2, 3]. В связи с чем, применение у новорожденных в критических состояниях препаратов обладающих антиоксидантным действием вносит определенную перспективу.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения новорожденных с СДР и перинатальным поражением ЦНС (ПП ЦНС), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), путем использования селена в виде пентагидрата селенита натрия - препарат СЕЛЕНАЗА (Selenase ^®, Biosyn, Германия). Материалы и методы исследования: для решения поставленной задачи на базе реанимационного отделения ФГБУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МР, с согласия локального независимого этического комитета (ЛНЭК), а также с учетом предварительно полученного информированного согласия родителей, было проведено контролируемое рандомизированное слепое клиническое исследование применения селеназы у новорожденных находящихся в критических ситуациях. Обследовано 76 новорожденных с СДР (родившихся в крайне тяжелом и тяжелом состоянии, с оценкой по шкале Апгар 3,1 ± 1,2 балла, в сроке гестации 39,1 ± 1,1 неделя, массой тела при рождении 3500 ± 250 г, переведенных на ИВЛ в родильном зале). В результате рандомизации, которая осуществлялась методом компьютерной программы генератора случайных чисел по номеру истории болезни, сформированы 2 группы. В I группе (n=36) вводили селеназу из расчета 10 мкг/кг/сут – 1 раз/день внутривенно струйно медленно в течение 10 дней, II группа (n=40) – без применения селеназы.

Клинические исследования последних лет, убедительно доказали, что применение селеназы в интенсивной терапии, достоверно уменьшает летальность и увеличивает выживаемость [4, 5]. Проверку статистической достоверности различий результатов длительности ИВЛ (длительность ИВЛ – это число дней от момента начала ИВЛ до экстубации ребенка и перевода на самостоятельное дыхание) и продолжительности госпитализации (продолжительность госпитализации – это число койко-дней, с момента поступления в отделение реанимации до момента перевода в отделение патологии новорожденных) в исследуемых группах осуществляли с помощью W – критерия Вилкоксона для связанных выборок (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка продолжительности проводимой ИВЛ и

длительности госпитализации в изучаемых группах

Критерии	Группа с селеназой (n=36)	95% ДИ	Группа без селеназы (n=40)	95%ДИ	р
ИВЛ (сутки)	4,6 ± 0,82	0,82	7,4 ± 1,38	1,38	0,003855
Койко-дни	9,3 ± 1,32	1,32	12,7 ± 2,17	2,17	0,011432

Из данных таблицы 1, следует, что в группе детей получавших селеназу (n=36), длительность пребывания на ИВЛ составила 4,6 ± 0,82 дня, что в 1,6 раза меньше, чем в группе без применения селеназы, составившей 7,4 ± 1,38 дней. Продолжительность госпитализации, также, была статистически достоверно ниже (в 1,36 раза) в I группе, чем во II и составила соответственно (9,3 ± 1,32 койко-дней и 12,7 ± 2,17 койко-дней).

Кроме того, результаты данных о длительности ИВЛ и продолжительности госпитализации, не противоречат данным, полученным в результате динамического исследования кислотно-щелочного состояния (КЩС) капиллярной крови. В процессе клинического наблюдения, особенно, при переводе новорожденных с аппарата ИВЛ на самостоятельное дыхание, пациентам обеих групп неоднократно проводился анализ газового состава крови, результаты которых представлены в таблице 2. Все исследования кислородного статуса проводили при помощи газоанализатора ABL800 Flex с оценкой полученных результатов в интерпретации Radiometer (Radiometer, Дания).

Таблица 2

Динамика показателей газового состава капиллярной крови

у пациентов обеих групп

КЩС (Капилл. Кровь)	норма	1сутки			3-5 сутки			исход
		I группа	II гр.	р	I гр.	II гр.	р	I гр.	II гр.	р
рН	7,35-7,45	7,34	7,34	0,8	7,34	7,35	0,41	7,35	7,33	0,39
рС02ммHg	35-45	30,3	36,8	0,31	41,1	45,15	0,27	39,4	46,85	0,029
р02 ммHg	83-100	58,4	58,55	0,98	59,9	60,75	0,32	69,1	69	0,8
S02	95-98	97,1	98	0,99	96,4	96,6	0,28	97,8	97,25	0,97
Лактат (mmol/l)	1,5	3	3,45	0,41	2	2	0,44	1,9	1,8	0,7
р50	25-29	21,71	21,88	0,38	23,2	21,89	0,55	23,81	24,35	0,27
FSchunt (%)	1-10%	15,9	15,9	0,81	13	19,45	0,013	10,5	13,3	0,11

Особого внимания заслуживает показатель относительного физиологического шунта (FShunt), имеющий статистическую достоверность и обоснованность наших исследований. FShunt – это процент или фракция венозной крови, которая не оксигенируется при протекании по легочным капиллярам и в норме составляет 1-10% [6]. FShunt – дает наиболее полную информацию о функциональном состоянии легких, которую можно получить на основании газового анализа крови. Анализируя данные FShunt при поступлении, очевидно, что у новорожденных обеих групп имели место быть выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, составившие по медиане 15,9% соответственно в I и II группах (табл. 2). На фоне введения селеназы, к 3-5 суткам, в I группе уровень FShunt снижается до 13%, тогда как во II группе, FShunt не только не снизился, но и увеличился до 19,45%, причем эти показатели носят статистически достоверный характер. Так, ошибка первого рода уровня FShunt в первой группе составила р= 0,013858, тогда как, во второй, р= 0,013850. К концу 10 суток, уровень FShunt у новорожденных I группы (n=36) снизился до 10,5%, что соответствует верхней границе нормы, тогда как уровень FShunt во II группе (n=40) оставался высоким (12,5%), что свидетельствовало об имеющихся вентиляционно-перфузионных нарушениях. Нормализация FShunt у детей I группы статистически обоснована посредством точного критерия F (Фишера-Ирвина), при котором получен следующий результат: р = 0,0002, кроме того этот результат подкреплен двусторонним критерием (two-tailed), при котором ошибка первого рода составила р = 0,0003, что еще раз подтверждает истинность полученных значений. По всей вероятности, на фоне введения селеназы, у детей I группы (n=36) уравновешивался дисбаланс в системе ПОЛ-АОС, либо несколько сдвигался в сторону преобладания антиоксидантной защиты, что способствовало более быстрому снятию с аппарата ИВЛ и переходу на самостоятельное дыхание, тогда как, новорожденным II группы требовалась ИВЛ более продолжительное время. Более того, улучшение вентиляции и перфузии в легких у новорожденных с СДР I группы подкрепляется нормализацией парциального давления углекислого газа (рС02) крови в исходе заболевания. Так, рС02 у детей на фоне применения селеназы составило 39,4 мм.рт.ст., а в группе без селеназы 46,85 мм.рт.ст., эти изменения статистически достоверны с ошибкой первого рода р = 0,0299 (табл. 2).

Таким образом, при оценке терапевтической эффективности селеназы у новорожденных с СДР и ПП ЦНС выявлено, что использование данного препарата статистически достоверно снижает длительность проводимой ИВЛ (в 1,6 раза) (р < 0,05) и продолжительность госпитализации (в 1,36 раза) (р < 0,05).

Литература:

1. O'Donovan D. J. Free radicals and diseases in premature infants / D.J. O'Donovan and C.J. Fernandes // Antioxidants and Redox Signaling. – 2004. - Vol. 6, N 1. – P. 169–176.

2. Weinberger B. et al. Lipid peroxidation in cord blood and neonatal outcome / B. Weinberger, S. Nisar, M. Anwar, B. Ostfeld and T. Hegyi // Pediatrics International. – 2006. - Vol. 48, N 5. – P. 479–483.

3. Забродина Л.В. Свободнорадикальное окисление у доношенных новорожденных детей с различной патологией / Л.В. Забродина, Т.В. Савельева // Педиатрия. – 1996. - № 1. – С. 13-16.

4. Zimmermann T. et al. Selensubstitution bei Sepsispatienten. Eine prospectiv randomisierte Studie / T. Zimmermann, S. Albrecht., H. Kuhne Vogelsang U., R. Grutzmann., S. Kopprasch // Med. Klein. – 1997. – Vol. 3. – P. 3-4.

5. Angstwurm M.W.A. Selenium replacement in patients with severe systemic inflammatory response syndrome improves clinical outcome / M.W.A. Angstwurm, J. Schottdorf, J.Schohol et al. // Crit. Care Med. – 1999. - Vol. 27. - P. 1807–1813.

6. Торшин В. А. Значение параметров оксиметрии в экспресс" диагностике неотложных состояний / В.А. Торшин // Росс. мед. журн. – 2008. - № 2. – С. 28—29.