Медицина/2. Хирургия

И.В. Карюхин

ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет Минздрава России (г. Рязань)

Малоинвазивные лечебные пункционно-дренирующие вмешательства при кистах поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита.

Введение

За последние два десятилетия вследствие неукротимого роста заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, увеличения доли деструктивных и осложненных форм заболеваний, а также все более активного внедрения современных инструментальных методов диагностики (УЗИ, магнитно-резонансная томография - МРТ, компьютерная томография – КТ, ретроградная холангиопанкреатография - РХПГ), число выявляемых пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы значительно возросло [3,8]. При этом у специалистов отсутствует единое мнение в вопросах хирургической тактики при панкреатических кистах [2,6].

Техническая простота выполнения чрескожной пункции полости кисты поджелудочной железы под контролем современных средств медицинской визуализации, одновременная возможность выполнения малоинвазивного вмешательства независимо от степени тяжести состояния пациента привлекает внимание многих хирургов к данной группе методик у пациентов с кистозными процессами поджелудочной железы [7].

Существует ряд работ, показывающих, что результаты, полученные при длительном перкутанном дренировании кистозных полостей лучше подобных, полученных при тонкоиголных неоднократных пункциях панкреатических кист [1,3,8].

Отдаленные результаты пункционного малоинвазивного лечения кист поджелудочной железы при хроническом панкреатите по данным литературы противоречивы и несколько разочаровывают, т.к. уровень рецидивирования кистоносительства достигает 40-70 % [4,5].

Материалы и методы

Обобщены результаты лечения 34 пациентов в возрасте от 24 до 70 лет с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите за период с 2008 по 2012 г. Первым этапом лечения выполнялась перкутанная тонкоигольная аспирационная пункция содержимого полости кисты под контролем УЗА (6) или же производилась установка дренажной трубки в полость кистозного образования на длительный срок (28). При неэффективности малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового аппарата (УЗА), приходилось прибегать ко второму этапу, который заключался в хирургической операции. Среди пациентов мужчин было 26 (76,5%), женщин - 8 (23,5%). Причинами образования панкреатической кисты были хронический панкреатит – у 15 пациентов (44,1%) или же перенесенный панкреонекроз – у 19 пациентов (55,9%).

У 13 (38,2%) пациентов кисты располагались в области головки поджелудочной железы, у 19 (55,9%) – в области тела и хвоста поджелудочной железы, у 2 (5,9%) локализация затрагивала все отделы поджелудочной железы. Длительность существования кист у пациентов до начала вмешательств составила от 12 недель до 21 месяца. У 32 (94,1%) больных кисты располагались экстрапанкреатически, у 2 (5,9%) – интрапаренхиматозно. Одиночный характер панкреатических кист был характерен для 28 (82,3%) пациента, у 6 (17,7%) больных количество панкреатических кист было две и более. Размер кистозного образования колебался от 37 до 146 мм.

У 9 (26,5%) пациентов с панкреатическими кистами имели место осложнения кистоносительства: нагноение – у 2 (5,9%), состоявшееся кровотечение в полость кисты – у 2 (5,9%), механическая желтуха – у 1 (2,9%), субкомпенсированная дуоденальная непроходимость – у 3 (8,8%), реактивный плеврит – у 1 (2,9%).

Чрескожную пункцию кистозного образования проводили под ультразвуковым контролем бимануальным способом. Диаметр кисты более 5 см являлся показанием для одномоментной установки дренажа в виду невозможности добиться полного ее опорожнения.

Результаты и их обсуждение

Тенденции хирургии на сегодняшний день к малоинвазивным органосохраняющим вмешательствам могут быть реализованы посредством перкутанных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗА.

Наш опыт показал, что перкутанные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования.

Показания к перкутанным пункционно-дренирующим вмешательствам определяются на основании таких данных, как локализация, размер и взаимоотношение с протоковой системой поджелудочной железы. По нашему мнению, при наличии небольшого кистозного образования (до 5-7 см диаметром), не связанного с ГПП, наиболее целесообразным методом вмешательства являются лечебные чрескожные пункции образования под контролем УЗА. Но так же необходимо помнить, что кисты небольшого размера, расположенные интрапаренхиматозно, особенно часто имеют связь с ГПП, и при наличие у пациента клиники хронического панкреатита, операциями выбора будут резекционные методики.

У 2 (5,9%) пациентов после пункции получили содержимое с примесью измененной крови, что свидетельствовало о состоявшемся в полость кисты кровотечении.

Наличие в кистозной полости некротических масс и секвестров, обнаруженных при УЗИ, МРТ и цистографии, не явилось техническим препятствием для выполнения пункционного лечения ни в одном из случаев.

У 5 (14,7%) пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите при повторных пункциях были выявлены признаки клинически не проявившегося кровотечения в кистозную полость. Но так как вмешательства выполнялись с применением дуплексного сканирования малотравматичными иглами, объем кровоизлияния был незначительным и связан был, скорее всего, с нарушением целостности грануляционной ткани стенки кисты. Такого рода осложнения не требовали открытого оперативного вмешательства и не являлись противопоказанием к дальнейшим малоинвазивным вмешательствам.

У пациентов с крупными кистами (более 7 см в диаметре), не сообщающимися с ГПП, операцией выбора является длительное перкутанное дренирование поливинилхлоридными (ПВХ) трубками, введенными через просвет тонких троакаров под контролем УЗА. Постоянная аспирация содержимого кистозной полости может дополняться введением в полость антибактериальных препаратов и промыванием ее растворами антисептиков, а также введением склерозантов. Недостатками перкутанного наружного дренирования под контролем УЗА по сравнению с пункционными методами лечения, являются возможность миграции дренажной трубки и попадания содержимого кисты в брюшную полость, а также длительное нахождение дренажа в кистозной полости может привести к возникновению гнойно-септических осложнений.

Послеоперационные осложнения после чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств наблюдались у 5 (14,7%) наших пациентов: у одного возникло нагноение кисты, у второго возник послеоперационный панкреатит, связанный, вероятнее всего, с введением раствора контрастного вещества при проведении фистулоцистографии и попадания его в протоковую систему поджелудочной железы. У 2 (5,9%) из них в позднем послеоперационном периоде наблюдалась миграция дренажной трубки из кистозной полости, однако затека кистозного содержимого в брюшную полость ни в одном из случаев отмечено не было. В первом случае имело место выпадение трубки наружу, в другом же при трансгастральном дренировании имело место миграция дренажа в полость желудка, что не послужило поводом для завершения миниинвазивного лечения, а потребовало повторного дренирования.

Синдром механической желтухи, наблюдавшийся в результате сдавления общего желчного протока стенкой панкреатической кисты у 1 (2,9%) пациента, купировался через 3 пункции.

Пациентам, у которых выявлялось сообщение полости панкреатической кисты с протоковой системой поджелудочной железы, выполнялись открытые оперативные вмешательства. В то же время при выявлении цистопанкреатических сообщений, перкутанное наружное дренирование полости кисты может применяться для устранения осложнений кист поджелудочной железы, таких как механическая желтуха, сегментарная портальная гипертензия, дуоденальная непроходимость и другие, обусловленные компрессией соседних органов стенкой панкреатической кисты, как предварительный этап перед открытым оперативным вмешательством. Именно такая тактика была применена нами у 4 (11,8%) пациентов.

Нами были изучены отдаленные результаты лечения пациентов с кистами поджелудочной железы при хроническом панкреатите в сроки от 7 месяцев до 5 лет. Всего было исследовано 34 пациента после выполнения пункционно-дренирующих вмешательств. Анализ данных ультразвуковой диагностики показал, что после применения перкутанных пункционно -дренирующих оперативных пособий лечения панкреатических кист полное их отсутствие наблюдалось у 31 (91,2%) пациентов. Тем не менее, у подавляющего большинства наблюдаемых нами пациентов сохранялись ультразвуковые и клинические признаки хронического панкреатита.

Таким образом, именно заболевание хроническим рецидивирующим панкреатитом с проявлениями секреторной и эндокринной недостаточности определяет дальнейшее качество жизни у пациентов, оперированных по поводу кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Выводы

1. Эффективность лечения кистозных образований при хроническом панкреатите может быть повышена за счет правильного выбора показаний к пункционным, дренирующим или же открытым традиционным хирургическим методам лечения при строгом соблюдении техники их выполнения.

2. Перкутанные пункционно-дренирующие методы лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы при хроническом панкреатите высокоэффективны при отсутствии связи между полостью кисты и ГПП.

3. Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗА возможно выполнять независимо от локализации кисты, возраста и общего состояния пациента, а также степени зрелости капсулы кистозного образования, что устраняет необходимость в консервативно-выжидательном ведении пациентов с кистами поджелудочной железы, страдающих хроническим панкреатитом.

Литература:

1. Архангельский В.В., Шабунин А.В., Лукин А.Ю. Анналы хир гепатол 1999; 4: 1: 44—45.

2. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В. и др. Хронический панкреатит. Ст-Петербург: Питер 2000; 416.

3. Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П. и др. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения. Ярославль 2003.

4. Григоров Н., Даменов Д., Главинчева Н., Николова С. // Хирургия.- 1990.- N11.- С. 111-113.

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М 2003; 424.

6. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина 1995; 335—372.

7. Иманалиев М.Р., Михайлусов С.К., Приказчиков А.В. и др. Проблемы неотложной хирургии: Сб. трудов конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика В.И. Стручкова. М. 1998; 6: 31.

8. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М 2004; 304.