К.м.н. Гвоздик Т.П1., д.м.н. Нартайлаков М.А2., к.м.н. Дорофеев В.Д1.

1) ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, 2) ГБОУ ВПО Башгосмедуниверситет, Россия

Комплексный подход к лечению больных с деструктивным панкреатитом

Актуальность. В последние годы деструктивный панкреатит и его осложнения заняли одно из ведущих мест в хирургической патологии желудочно-кишечного тракта. Неослабевающий интерес к этой проблеме обусловлен лидирующими позициями по летальности, которая колеблется от 20 до 40%, а при развитии гнойных осложнений достигает 60–80%. Стремительно развиваясь, заболевание запускает каскад реакций, приводящий к развитию полиорганной недостаточности (ПОН), которая во многом и определяет исход болезни.

Цель исследования. На клиническом материале проанализировать и  оценить возможности комплексного лечения больных с деструктивным панкреатитом и определить частоту развития ПОН.

Материалы и методы.  С 2004 по 2013 годы в отделении гнойной хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова наблюдались 266 больных с деструктивным панкреатитом. Возраст больных составлял от 25 до 78 лет (в среднем 44,05±5,12 года). Для диагностики деструктивного панкреатита использовались исследование крови, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием, по показаниям – лапароскопия с дренированием сальниковой сумки и (или) брюшной полости. Для диагностики и мониторинга течения хирургической инфекции проводили определение уровня лейкоцитов, лейкоформулы и уровня прокальцитонина крови, который определяли полуколичественным иммунохроматографическим методом с использованием тест-систем BRAHMS PCT-Q.         

Все больные получали стандартное лечение согласно протоколам ведения больных с панкреонекрозом.  Оно включало в себя применение антибиотиков широкого спектра, нутритивную поддержку, профилактику стресс-язв желудочно-кишечного тракта, профилактику компартмент-синдрома и коррекцию полиорганной недостаточности. В качестве медикаментозной коррекции печеночной недостаточности  (ПечН) использовали гепатопротектор адеметионин и антиоксидант на основе янтарной кислоты меглумина натрия сукцинат. Препараты вводились с момента выявления ПечН.

Контроль эффективности комплексного лечения осуществляли на основании данных биохимических показателей, а также при динамическом наблюдении за состоянием пациентов по интегральным шкалам APACHE II и  SOFA. Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica StatSoft v6,0. Рассчитывались средние величины и стандартные отклонения.

Результаты и их обсуждение. Все больные, поступающие в отделение, были оперированы в других лечебных учреждениях один или несколько раз. Раннюю лапаротомию (до 7 суток) перенесли 59,3% больных, что способствовало ускорению инфицирования и потребовало применения метода программных санаций и секвестрнекрэктомий в сочетании с «открытым» дренированием сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток.  

Учитывая генез заболевания, сроки для повторных санирующих вмешательств выбирали от 7 до 10 суток (в среднем  7,8±1,2 суток). Всего пациентам было выполнено 442 операции, в среднем на 1 больного приходилось по 2,3±1,4 операции. Показаниями к повторным хирургическим вмешательствам были: рост уровня прокальцитонина крови, рост баллов по шкалам APACHE II и  SOFA, наличие деструкции поджелудочной железы и (или) окружающих клетчаточных пространств, либо ограниченных скоплений жидкости по данным КТ.

С 2006 года с целью секвестрнекрэктомии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки стала применяться ультразвуковая санация сальниковой сумки. Данный метод позволил более полно выполнять санацию сальниковой сумки и снизить частоту повторных вмешательств.

Особое место занимает группа больных с панкреатогенным сепсисом и огранной недостаточностью. В нашем исследовании он развился в 23,3% случаев. Установлено, что развитие органной недостаточности сопровождается повышением уровня прокальцитонина от градации 2-10 нг/мл до уровня выше 10 нг/мл.

В структуре органной недостаточности печеночная недостаточность занимает третье место. В нашем случае она составила  22,6% и явилась фактором неблагоприятного прогноза и исхода заболевания. Включение в состав комплексной терапии деструктивного панкреатита средств по защите печени способствовало снижению риска летальности на 6,5%. Основные показатели результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом представлены в таблице.

Таблица

Результаты лечения больных

Показатель

Значение

Сроки пребывания в ОРИТ, дней

17,8±4,3

Срок лечения, дней

33,5±6,3

Летальность, %

30,5

Количество операций на одного больного

2,3±1,4

 

 

Выводы. Комплексный динамический мониторинг больных с деструктивным панкреатитом позволяет своевременно начать комплексную терапию, направленную на профилактику (борьбу) с панкреатогенным шоком и органной недостаточностью, предотвратить развитие гнойно-септических осложнений, а также более четко определить сроки для первичной операции или повторных хирургических вмешательств.

Литература:

1.    Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения. Анн. хир. гепатол. 2007; 12 (2): 46-50.

2.    Шугаев А.И., Гера И.Н.,Мосоян С.С. и др. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2009; 1: 54-6.

3.                       Werner J., Feuerbach S., Uhland W. et al. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut. 2005; 24: 426–36.

4.    Vincent J-L., De Backer D. Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in severe sepsis. Critical Care. 2005; 9 (4): 9-12.

5.    Келейников С.Б., Власов А.П., Крылов В.Г. и др. Нарушения метаболических процессов при осложненном остром панкреатите и их коррекция. Анн. хир. гепатол. 2009; 1: 11-12.