Медицина/5. Педиатрия

Д.м.н., проф. Окулов А.Б., д.м.н., проф. Пыков М.И., д.м.н. Володько Е.А., к.м.н. Годлевский Д.Н., к.м.н. Бровин Д.Н., к.м.н. Мираков К.К.

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Трудности дифференциальной диагностики злокачественных новообразований органов мошонки.

Диспансеризация, проводимая среди подростков 13-15 лет, ставит перед врачами-специалистами новые сложные задачи. Среди них большие дифференциально-диагностические сложности вызывает диагностика новообразований органов мошонки. Поэтому особый интерес представляет выявление сравнительно редко встречающихся опухолей яичек на фоне «массовых» воспалительных заболеваний и «острых» заболеваний мошонки.

Под нашим наблюдением находилось 16 больных с дисгенезией гонад и развившимися гонадобластомами в пубертатном периоде, из них: трое пациентов с лейдигомами, один с сертолиомой, один с эмбриональным раком яичка.

У больных с нарушением формирования пола при дисгенезии гонад чаще всего развиваются гонадобластомы – опухоли из клеток герминативного эпителия и стромы полового тяжа. В чистом виде их расценивают как доброкачественные, но при сочетании с другими герминогенными опухолями последние могут метастазировать. При разных размерах опухоли характерным для неё является отложение солей кальция, что отличает гонадобластому от других опухолей яичек [1]. По нашим данным частота возникновения гонадобластом у детей с нарушением формирования пола составляет примерно 10%. Клинически обращают на себя внимание неправильное строение наружных гениталий в виде гипоспадии разной степени выраженности и крипторхизма, что характерно для дисгенезии яичек. Собственно опухоль в дисгенетичной гонаде на первых этапах протекает бессимптомно, проявляясь только увеличением размеров яичка.

Интерстициально-клеточные опухоли яичка, или лейдигомы, по данным разных авторов составляют 1-3% в структуре всех опухолей яичка [2, 3]. Лейдигомы вместе с сертолиомами и гранулёзоклеточными опухолями образуют группу (подтип) хорошо дифференцированных опухолей половой закладки. Частота злокачественных поражений, выявляющихся в основном у лиц пожилого возраста, в данной группе не превышает 10% [4]. Возможны метастазы, которые у большинства пациентов возникают спустя много лет после верификации диагноза, и они чаще всего поражают ретроперитонеальные лимфатические узлы, легкие, печень и кости. Опухоль диаметром более 5 см зачастую имеет злокачественную природу, нередко протекает с отеком яичка.

У мальчиков допубертатного возраста лейдигома является одной из редких причин ложного преждевременного полового развития (ППР) по изосексуальному типу. Преобладание симптомов феминизации над симптомами андрогенизации у лиц данной группы имеет место быть. Так же редки ситуации, когда единственным проявлением заболевания является увеличение яичка. В большинстве случаев необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими вариантами периферического ППР: андрогенпродуцирующей опухолью надпочечника, неклассическим вариантом врожденной дисфункции коры надпочечника (ВДКН), «тестотоксикозом». Нередко лейдигомы сочетаются с нарушением половой дифференцировки, в т.ч. крипторхизмом [5].

В литературе присутствуют сообщения о нескольких клинических наблюдениях, в которых лейдигомы сочетались с ВДКН [6]. По-видимому, в случае сочетания лейдигомы с ВДКН причиной развития опухоли является длительная стимуляция тканей яичка адренокортикотропным гормоном в результате неудовлетворительной компенсации основного заболевания.

Одним из ведущих методов обследования и постановки диагноза опухолей яичка принадлежит ультразвуковому обследованию. Используются датчики 7,5 Мгц и выше. В типичных случаях эхографически опухоль представлена одним или несколькими гипоэхогенными очагами. Чувствительность ультразвукового исследования приближается к 100%, однако точность стадирования значительно ниже в связи со сложностью дифференцировки белочной оболочки яичка. Важную роль в постановке диагноза играет исследование сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП), бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Период полужизни для АФП сыворотки крови, в среднем, составляет 5–7 дней, а для β-ХГЧ примерно 2–3 дня. Повышение уровня АФП и β-ХГЧ отмечают у 90% больных несеминомными герминогенными опухолями яичка, в то же время их нормальный уровень не исключает заболевание. АФП – гликопротеин с молекулярным весом 69 000, состоящий из одной полипептидной цепи, включающей ∼ 600 аминокислот и содержащей около 4% углеводов. По структуре и физико-химическим свойствам он очень близок сывороточному альбумину. АФП обладает исключительно высоким сродством к полиненасыщенным жирным кислотам. Наиболее вероятная его функция – избирательное связывание последних в плаценте и перенос их из крови матери в кровь и клетки эмбриона. В эмбриональных опухолях яичка или яичников АФП – наиболее характерный маркер, выявляемый в крови в подавляющем большинстве (>80%) случаев. Эмбриональные опухоли сохраняют способность дифференцироваться в полноценные тканевые структуры, и среди них в клетки желточного мешка, в нормальном развитии синтезирующие АФП.

Прогноз для пациентов детского возраста и взрослых мужчин с интерстициально-клеточными опухолями (лейдигомами) в целом благоприятный, т.к. по крайней мере, 90% из них являются доброкачественными, а злокачественные формы лейдигомы диагностируют в основном у лиц пожилого возраста [7]. Тем не менее объем рекомендуемой операции во всех возрастных группах – радикальная паховая орхидэктомия. Химио- и лучевая терапия в лечении лейдигом мало эффективны [3].

У двух наблюдаемых пациентов с лейдигомами отмечалось ложное изосексуальное преждевременное половое развитие, которое у одного сочеталось с неклассическим вариантом врожденной дисфункции коры надпочечников. У одного имел место редкий бессимптомный вариант течения заболевания. Первичная опухоль удалена в 7 лет и расценена как доброкачественная. Через 4 года диагностирована доброкачественная опухоль во втором яичке. Попытка энуклеации оказалось неудачной в связи с быстрым нарастанием изменений в тканях яичка. Проведена орхофуникулоэктомия. Не менее редким для лейдигомы является двустороннее поражение яичек.

Эмбриональный рак у наблюдаемого пациента протекал бессимптомно. Единственной его жалобой было увеличение объёма пораженного яичка. Через 7 месяцев с момента выявления не произошло сосудистой инвазии и местастазирования. Сертолиома у наблюдаемых нами также протекала без клинической симптоматики.

Злокачественные опухоли у детей моложе одного года протекают клинически относительно благоприятно. Общие из них симптомы незначительно выражены. Дифференциальный диагноз проводят с состояниями приводящими к увеличению мошонки: водянкой оболочек яичка, врожденный инфаркт, врожденный перекрут яичка. При лейкозе поражение яичек чаще бывает двусторонним и имеются признаки основного заболевания. При подозрении на опухоль яичка ребенку показано проведение диагностической пункции с последующим цитологическим исследованием.

Таким образом, трудности, связанные с дифференциальной диагностикой дополнительных образований органов мошонки, обуславливают необходимость комплексного обследования пациента, который заключается в тщательном анализе анамнестических данных, клинической картины, результатов исследования уровня гормонов, сонографии и инструментальных методов диагностики, включающих пункционную биопсию и гистологическое исследование биоптата.

Литература:

1. Федоров В.Д., Пикунов М.Ю., Щёголев А.И., Дуброва Е.А., Камалов А.А., Никушина А.А. Опухоли яичка.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 5, с. 68-74.

2. Damajanov I, Katz S.M, Jewett A.S. Leydig cell tumor of the testis. Ann Clin Labor Sci 1979; 9: 157-63.

3. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, Horwich A, Laguna MP; EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. //European Association of Urology. 2011 Aug;60(2):304-19. doi: 10.1016/j.eururo.2011.05.038. Epub 2011 May 25.

4. Grem J.L., Robins H.I. Metastatic Leydig cell tumor of the testis. Report of three cases and review of the literature. Cancer 1986; 58: 2116-9.

5. Teuvo Tammela, Pekka Halstrom. А malignant Leydig cell tumor associated with testicular trauma and prostatic carcinoma. Europ J of Surg Oncol 1990; 16: 507-511.

6. М.S. Strikanth, Brian R. West. Benign testicular tumor in children with congenital adrenal hyperplasia. J of Pediatr Surg 1992; 27 (5): 639-641.

7. Hartmut Е.Н. Wegner, Hermann Herbst. Leydig cell tumor recurrence after enucleation. The J of Urol. 1996; 1S6: 1443-1444.