Сарсекеева Н.Е., Кошерова Б.Н.

Карагандинский государственный медицинский университет, Казахстан

ВИЧ-инфекция и цитомегаловирусный ретинит

Цитомегаловирусная инфекция распространена повсеместно. Уровень пораженности населения этой инфекцией в большинс­тве стран мира колеблется в пределах от 50 до 90%. Более высокая пораженность населения наблюдается в развивающихся странах Азии и Африки по сравнению с экономически развитыми странами Европы и Америки. В Германии доля лиц, серопозитивных к цитомегаловирусу среди населения составляет 50-70% [1].

Цитомегаловирусная инфекция является разновидностью герпеcвирусной инфекции, характеризующаяся клиническим полиморфизмом и протекающая в виде локализованных, а также генерализованных форм, или в латентной форме с пожизненным персистированием вируса в организме [1].

Многообразие клинических проявлений ЦМВИ обусловлено большим разнообразием путей передачи инфекции, способностью поражать практически все органы и системы человеческого организма. Цитомегаловирус способен к репликации практически во всех клетках организма: лейкоцитах, тканевых макрофагах, моноцитах, эндотелии, эпителиальных и нервных клетках, фибробластах. ЦМВ имеет тропность к Т-лимфоцитам и вызывает их сильное повреждение, уступая по разрушающему эффекту только вирусу иммунодефицита человека [2].

Цитомегаловирус является типичным представителем оппортунистических инфекций человека, клинические проявления при которых манифестируют  только на фоне иммунодефицитных состояний. Цитомегаловирус долгое время хранится в латентной форме. Активизироваться он сможет только при ослаблении иммунитета, что особенно усиливается при вирусе иммунодефицита. Цитомегаловирусная инфекция имеется у 75% потребителей наркотиков внутривенно и у 90% гомосексуалистов с ВИЧ. Снижение иммунитета на клеточном уровне способствует быстрому размножению цитомегаловируса у больных СПИДом [2].

Цитомегаловирусный ретинит выявляют у 30-40% больных СПИДом, у которых содержание CD4-лимфоцитов в крови составляет менее 100 клеток в 1 мкл, у 25-40% из них развивается отслойка сетчатки. Цитомегаловирусный ретинит иногда является первичным проявлением у пациентов со СПИД. Болезнь может начаться в центре или на периферии сетчатки. В последнем случае нарушения зрения появляются не сразу, и на момент постановки диагноза поражение сетчатки бывает обширным. Начальная патология одного глаза через 2-4 месяца приобретает двусторонний характер и в отсутствие этиотропной терапии приводит в большинстве случаев к потере зрения. Без лечения прогрессивное повреждение сетчатки может привести к слепоте в течение 4-6 месяцев. Даже при регулярном лечении болезнь может ухудшиться до слепоты. Причиной внезапной потери зрения в половине случаев является поражение заднего полюса (ретинит первой зоны). Кроме того, потеря зрения часто бывает обусловлена отслойкой сетчатки на фоне ретинита или катарактой [3].

Сегодня цитомегаловирусный ретинит развивается в основном у больных, которые не получали АРТ, и нередко бывает первым диагностированным проявлением ВИЧ-инфекции. Воспалительный цитомегаловирусный ретинит, обычно в сочетании с тяжелым эндофтальмитом (витреитом), может развиваться также как проявление воспалительного синдрома восстановления иммунной системы. Без своевременной диагностики и лечения ЦМВ-ретинит приводит к потере зрения. Почти всегда нарушения зрения обусловлены необратимыми органическими изменениями в глазу, которые сохраняются даже при правильном лечении. Поэтому ЦМВ-ретинит остается опасным заболеванием, хотя на фоне АРТ прогноз существенно улучшается [3, 4].

Антиретровирусная терапия обеспечивает частичное восстановление иммунной системы. Последующее развитие цитомегаловирусной инфекции возможно лишь при ослаблении защитной функции организма. Клинические проявления ретинита появляются только в том случае, когда концентрация ДНК превышает допустимый уровень [5, 6].

В целом, проблема цитомегаловирусного ретинита у больных ВИЧ-инфекцией остается актуальной. В последние годы проведен ряд исследований, посвященных данной оппортунистической инфекции [7-10].

В качестве иллюстрации приводим клинический пример.

Больная К., 37 лет, состояла на диспансерном учете в ГУ «Карагандинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД», у которой на фоне ВИЧ-инфекции развился цитомегаловирусный ретинит. Больная жаловалась на снижение остроты зрения правого глаза, мелькание «мушек» перед глазами. По классификации ВОЗ у больной отмечалась IV клиническая стадия ВИЧ-инфекции. При исследовании иммунного статуса отмечено снижение CD4-лимфоцитов – 86 клеток/мкл.

Диагноз цитомегаловирусный ретинит определялся выявлением в сыворотке крови методом ИФА специфических антител anti-CMV IgM и anti-CMV IgG (1:6400). В подтверждение активности процесса вирусной нагрузки методом ПЦР обнаружена ДНК CMV. Цитомегаловирусный ретинит устанавливался при осмотре глазного дна с помощью офтальмологического обследования.

Эффективность лечения зависит от своевременного назначения этиотропных препаратов – ганцикловира, валганцикловира, фоскарнета.

Таким образом, цитомегаловирусный ретинит у ВИЧ-инфицированных пациентов развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в условиях глубокой иммуносупрессии на фоне ВИЧ-инфекции. В связи с этим ВИЧ-инфицированные больные нуждаются в комплексном обследовании для своевременного выявления оппортунистических инфекций.

Литература:

1. Рахманова А.Г. Этиопатогенез, лабораторная диагностика и терапия герпесвирусных инфекций. – СПб, 2003. – 47 с.

2. Шахгильдян В.И. «Цитомегаловирусная инфекция», Глава в монографии «Инфекционные болезни». Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2009. – 1047 с.

3. Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH et al. Incidence of and risk factors for visual acuity loss among patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology, 2006; 113: 1432–1440.

4. Goldberg DE, Wang H, Azen SP, Freeman WR Long term visual outcome of patients with cytomegalovirus retinitis treated with highly active antiretroviral therapy. Br J Ophthalmol, 2003; 87: 853-5.

5. Gianella S, Massanella M, Richman DD, Little SJ, Spina CA, Vargas MV, Lada SM, Daar ES, Dube MP, Haubrich RH, Morris SR, Smith DM Cytomegalovirus replication in semen is associated with higher levels of proviral HIV DNA and CD4+ T cell activation during antiretroviral treatment. J Virol. 2014 Jul; 88(14): 7818-27.

6. Adler H, De Gascun CF, McSweeney F, Acheson RW, Brannigan ET, Duffy M, Keegan DJ, Lambert JS. Management of ganciclovir-resistant cytomegalovirus retinitis in HIV infection in the era of antiretroviral therapy. J STD AIDS. 2014 Oct; 25(11): 827-9.

7. Olvera-García G, Espinosa E, Sieg SF, Lederman MM. Cytomegalovirus-specific responses of CD38+ memory T cells are skewed towards IFN-γ and dissociated from CD154 in HIV-1 infection. AIDS. 2014 Jan 28; 28(3): 311-6.

8. Weinberg A, Bosch R, Bennett K, Tovar-Salazar A, Benson CA, Collier AC, Zolopa A, Gulick RM, Wohl D, Polsky B, Erice A, Jacobson MA. Regulatory T cells and the risk of CMV end-organ disease in patients with AIDS. J AIDS. 2014 May 1; 66(1): 25-32.

9. Leruez-Ville M, Ngin S, Guilleminot T, Kfutwah A, Moussa S, Tran T, Nerrienet E. Detection of cytomegalovirus DNA on dried blood spots collected from infants infected with HIV: an in-house method adaptable in resource-limited settings.

J Virol Methods. 2013 Nov; 193(2): 503-7.

10. Gianella S, Morris SR, Tatro E, Vargas MV, Haubrich RH, Daar ES, Dube MP, Richman DD, Little SJ, Smith DM. Virologic correlates of anti-CMV IgG levels in HIV-1-infected men. J Infect Dis. 2014 Feb 1; 209(3): 452-6.