7. Клиническая медицина

 

Майборода А.А.,  Россихин В.В., Кузьмин О.В., Носков В.О.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ

 

Согласно определению Международной федера­ции диабета (2005), метаболический синдром (МС) представляет собой сочетание артериальной гипер­тонии (АГ), дислипидемии, абдоминального ожире­ния, нарушения толерантности к глюкозе вплоть до развития сахарного диабета (СД), нарушение систе­мы гемостаза, хронического воспаления. Основным патогенетическим механизмом МС является инсулинорезистентность/компенсаторная гиперинсулинемия. У пациентов, страдающих МС, отмечается упорное, с частыми рецидивами течение хронического пиелонефрита. Сам факт сочетания нескольких факторов риска подразумевает проведение многофакторной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Однако между компонентами МС имеется причин­но-следственная связь и соответственно имеются определенные требования к лекарственным препа­ратам, применяемым для его коррекции. Для лече­ния больных с МС в основном применяются препа­раты трех групп: гипотензивные, липидснижающие и антигипергликемические.

Для коррекции АГ в рамках МС гипотензивный препарат должен иметь пролонгированное дейст­вие, обладать органопротективными свойствами и давать нейтральный или слабоположительный ме­таболический эффект. С этой точки зрения препа­ратами выбора являются ингибиторы АПФ, антаго­нисты рецепторов ангиотензина и имидазолиновых рецепторов. Для достижения целевого уровня АД необходимо комбинировать гипотензивные препа­раты. В качестве второго препарата могут приме­няться антагонисты кальция пролонгированного действия, ультраселективные β-блокаторы и тиазидоподобные диуретики.

Недавно опубликованы результаты исследова­ний HPS и CARDS, в которых изучалась эффектив­ность статинов у больных СД. Большинство пациен­тов имели основные компоненты МС. Было показа­но, что систематический прием статинов (симвастатин 40 мг и аторвастатин 10 мг) у больных с мягкой гиперхолестеринемией привел к снижению сердеч­но-сосудистых событий на 24 и 37% соответственно. У пациентов с умеренной и выраженной гипертриглицеридемией в сочетании с низким ХС ЛПВП пре­паратом выбора является фенофибрат.

Роль изменения образа жизни в снижении рис­ка развития СД неоспорима. Так, в исследовании FDP изменение образа жизни (диета и физические нагрузки по рекомендации ВОЗ) в течение 3 лет привело к снижению частоты СД на 58%. В реальной практике изменение образа жизни восприни­мается как трудновыполнимая задача и только у 30% лиц с МС может считаться успешным методом лечения. Эти обстоятельства требуют применения медикаментозной терапии у большинства больных. Согласно результатам исследований, метформин в дозе 1700 мг (DPP) и акарбоза в дозе 300 мг (STOP NIDDM) предотвращают риск развития СД на 31 и 36% соответственно.

Все группы препаратов, применяемых для кор­рекции МС, наряду с основным действием на 10% снижают уровень других его компонентов. В отдель­ности каждый из них способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений на 30%. Таким образом, для максимального снижения частоты сер­дечно-сосудистых событий необходимо сочетание препаратов с различными механизмами действия.

Цель исследования. Изучить клинические, гор­монально-метаболические эффекты комбинирован­ной терапии метформином и лизиноприлом у боль­ных с метаболическим синдромом, у которых имеется хронический пиелонефрит без явлений хронической почечной недостаточности.

Методы. В исследовании участвовали 23 паци­ента с МС в возрасте от 28 до 54 лет. Всем пациентам 1-й группы (n=13) и 2-й группы (n=10) проводили терапию лизиноприлом 10 мг/сут с последующим увеличением при необходимости суточной дозы препарата до 20 мг. Пациентам 1-й группы терапию лизиноприлом проводили в комбинации с метфор­мином (1700 мг/сут). Продолжительность лечения составила 12 нед. Все больные соблюдали умерен­ную гипокалорийную диету с преимущественным ограничением жиров. Исходно и через 12 нед тера­пии оценивали антропометрические параметры, по­казатели артериального давления. Лабораторное об­следование включало определение натощак концен­трации глюкозы, уровня иммунореактивного инсулина, лептина, фактора некроза опухолей-ά (ФНО-ά). С целью оценки степени инсулинорезистентно-сти изучали показатель HOMA-IR.

Результаты. Статистически значимые различия исходных показателей между группами отсутствова­ли. На фоне проводимой терапии у пациентов обеих групп отмечалось эффективное снижение систоли­ческого и диастолического давления по сравнению с исходными показателями (р<0,05). В 1-й группе че­рез 12 нед терапии наблюдалось достоверное сниже­ние индекса массы тела (ИМТ) (на 4,3%), окружно­сти талии — ОТ (на 11 %) по сравнению с исходными. Во 2-й группе достоверные изменения ИМТ и ОТ  отсутствовали. Через 12 нед терапии отмечалось до­стоверное снижение показателя HOMA-IR у паци­ентов обеих групп (на 19,5 и 12% в 1-й и 2-й группе соответственно). Наибольшая положительная дина­мика HOMA-IR наблюдалась у пациентов 1-й груп­пы (p<0,001 в сравнении со 2-й группой). У всех па­циентов перед началом лечения отмечались гиперлептинемия и повышение концентрации ФНО- ά. Через 12 нед терапии у пациентов 1-й группы отме­чалось достоверное снижение уровня лептина и ФНО- ά  (на 47 и 52% соответственно). Во 2-й груп­пе наблюдалась тенденция к снижению уровня леп­тина и ФНО-ά, уровень статистической значимости не был достигнут.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности комбинированной терапии метформином и лизиноприлом у больных МС, страдающих хроническим пиелонефритом. При лечении препаратами в течение 12 нед у больных от­мечались положительная динамика антропометри­ческих показателей, снижение артериального давле­ния, повышение чувствительности к инсулину, а также снижение содержания лептина и ФНО-а.