Особенности 24-часовой рН-метрии и морфологических изменений пищевода у молодых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением.

Введение. Согласно Монреальскому консенсусу под термином "гастроэзофагельная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Распространенность ГЭРБ среди взрослых людей высока. Так, в Северной Америке распространенность ГЭРБ достигает 18,1-27,8%, в Европе – 8,8-25,9%, в Восточной Азии – 2,5-7,8%, на Ближнем Востоке – 8,7-33,1%, в Австралии – 11,6% и 23,0% в Южной Америке (Voutilainen M. 2014; Boeckxstaens G. 2014; Dent J, 2005; El-Serag HB, 2014; Vakil N. et al., 2006). Отечественное популяционное исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» показало высокую частоту ГЭРБ – 13,3% (Васильев,2011). В рамках программы ВОЗ MONICA показано, что в Новосибирске изжогу испытывают 51,4% мужчин и 48,5% женщин (Решетников,1999). В различных этнических группах населения Восточной Сибири распространенность еженедельной изжоги составила 6,4-12,3% (Цуканов,2009). В целом, в России по данным анкетирования 11 городов распространенность изжоги, как главного клинического критерия ГЭРБ, составляет 59,8% опрошенных, причем часто и постоянно – 16,5% (Стравраки, 2006).

В настоящее время ожирение является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Согласно эпидемиологическим прогнозам уже в 2015 году количество людей с избыточной массой тела достигнет 2,3 млрд. и более у 700 млн. будет отмечаться ожирение. Среди молодых людей от 20 до 45 лет стремительно увеличивается распространенность лиц избыточной массой тела или ожирением. На 2010 год почти 43 миллиона детей до 5 лет имеют избыточный вес. Увеличение индекса массы тела и накопление висцерального жира в два-три раза увеличивает риск развития симптомов рефлюкса (Tutuian R, 2011). По данным исследований, проведенных в последние годы за рубежом, избыточная масса тела и ожирение по данным 24-часовой рН-метрии увеличивает количество патологических рефлюксов (Ayazi S, 2009; Hajar N, 2012; Ricci G, 2011).

В России выявляется ГЭРБ у 72% больных с ожирением, причем, процент больных с этим заболеванием увеличивается по мере повышения массы тела (Лазебник Л.Б., 2009).

Таким образом, исследования в области особенностей проявлений ГЭРБ у молодых лиц с ожирением являются актуальными в связи с пандемией ожирения.

Цель. Изучить особенности параметров 24-часовой рН-метрии у больных в возрасте от 20 до 44 лет включительно с избыточной массой тела в сочетании с ГЭРБ.

Материалы и методы. В исследование вошли 32 пациента (средний возраст 38 лет ±2,1 года) с избыточной массой тела в сочетании с ГЭРБ (исследуемая группа – ИГ), группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 28 пациентов ( средний возраст 32 года ± 3,2 года) с нормальным весом и ГЭРБ. Возраст пациентов был от 20 до 44 лет. В ходе исследования пациентам проводились общеклинические исследования, в том числе определение трофологического статуса – объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), отношения ОТ к ОБ (ОТ/ОБ), индекс массы тела, а также функциональное исследование – 24-часовая рН-метрия на аппарате «Гастроскан-24» и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с помощью эндоскопа Olimpus EVIS EXERA 2 GIF H 180. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи персонального компьютера с помощью пакета программ Statistica for Windows (версия 10), статистическую значимость различий определяли по u-критерию Манна-Уитни. Изучение статистических связей между показателями выборки проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r). Показатели считали значимыми при р<0.05.

Измерительный электрод рН-зонда помещали строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. При анализе рН-грамм в пищеводе использовались общепринятые показатели, в том числе итоговый показатель DeMeester – показатель, учитывающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования (DeMeester TR et al., 1980).

Полипозиционную биопсию слизистой оболочки пищевода во время проведения ФГДС брали на 5 см выше зубчатой линии пищевода. Удаленный материал фиксировался в 10% нейтральном забуференном формалине, время фиксации составляло от 12 до 24 часов. После фиксации производилась вырезка материала. После вырезки производилась заливка в парафин. Полученные парафиновые срезы толщиной 5 мкм, окрашивались гематоксилином – эозином. Микроскопическое исследование слизистой пищевода проводилось после стандартной фиксации и подготовки препарата со стандартной измерительной рамкой при увеличении х40. Полуколичественно определяли гиперплазию плоского эпителия и базального слоя слизистой оболочки, выраженность воспаления (количество макрофагов, плазмоцитов, лифмоцитов в поле зрения) и активность воспаления (количество нейтрофилов в поле зрения) (Schidlbeck NE,1996).

Диагноз ГЭРБ ставили на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса (Vakil N., van Zanten S.V., 2006).

Результаты исследований и их обсуждение

При проведении ФГДС как в исследуемой, так и в контрольной группе преобладала эндоскопически неэрозивная рефлюксная болезнь (ЭНРБ), достоверных различий между группами не было.

При анализе показателей 24-часовой рН-метрии (табл.1) в ИГ были отмечены, что достоверно более выраженные показатели кислых рефлюксов (% времени с рН<4, в том числе в вертикальном и горизонтальном положениях), общее число рефлюксов с рН<4, число рефлюксов с рН<4 продолжительностью более 5 мин, длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН<4 и итогового показателя DeMeester (р<0.05).

Таблица 1.

Показатели 24-часовой рН-метрии у молодых лиц в зависимости от ИМТ.

Параметр	ИГ(n=32)	ГКС(n=28)	% между ИГ и ГКС	Р
% рН<4	14.15 (5.9-42.6)	5.2 (0.3-13.8)	+63.25	0.006
% pH<4 стоя	14.6 (6.25-52.2)	2.95 (0.25-14.85)	+79.8	0.03
% pH<4 лежа	4.2 (0.55-8.9)	0.8 (0.0-3.65)	+80.95	0.035
число КР	51.0 (23.5-91.5)	18.0 (10.0-55.0)	+64.7	0.01
число КР >5 мин	5.0 (2.0-9.0)	2.0 (0.0-5.5)	+60.0	0.01
макс КР	3015.0 (1293.5-5140.0)	874.5 (94.5-3929.5)	+70.9	0.02
% pH>7	9.05 (0.5-27.7)	24.35 (7.2-44.3)	-169.06077	0.05
% pH>7 стоя	9.25 (0.8-23.0)	19.15 (7.9-36.0)	-107	0.035
% pH>7 лежа	0.15 (0.0-24.5)	19.2 (0.0-40.6)	+12800.0	0.1
число ЩР	160.0 (20.5-270.0)	206.0 (106.5-339.0)	-28.75	0.2
число ЩР >5 мин	4.5 (0.5-19.0)	8.5 (3.5-22.0)	-88.9	0.1
макс ЩР	1089.5 (188.0-2076.0)	1779.0 (886.0-4753.5)	-63.3	0.09
DeMeester	25.87 (14.2-74.07)	11.84 (2.32-26.25)	+54.2	0.005

Примечания. % pH<4 – % времени, в течение которого рН<4; число КР – число кислых рефлюксов с рН<4 за время исследования; число КР >5 мин – число кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут; макс КР – длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН<4; % pH>7 – % времени, в течение которого рН>7; число ЩР – число рефлюксов с рН>7 за время исследования; число ЩР >5 мин – число рефлюксов с рН>7 продолжительностью более 5 минут; макс ЩР – длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН>7.

Полученные результаты можно объяснить более сильным влиянием избыточной массы тела на выраженность кислого и щелочного рефлюксов, возможно, за счет увеличения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления у пациентов с избыточной массой тела и более интенсивного заброса кислого содержимого в просвет пищевода (Derakhshan M.H., 2012; Gao L.,2010). Именно центральное ожирение вызывает дисфункцию пищевода и увеличение времени экспозиции кислоты в просвете пищевода (Anggiansah R, 2013). Таким образом, у тучных людей риск появления патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода по сравнению с лицами с нормальным весом увеличивается (Crowell, M. D.; 2009). При увеличении ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ наблюдалось увеличение итогового показателя DeMeester в обеих группах (р<0.05).

В группе с избыточной массой тела положительная корреляция сильной степени отмечена между ОТ и показателем DeMeester, что означает увеличение агрессивного воздействия кислого содержимого на слизистую оболочку пищевода по мере увеличения абдоминального ожирения.

r=+0.88, p<0.05

ОТ(cм)

Рис.1. Положительная взаимосвязь между ОТ и показателем DeMeester у молодых с избыточной массой тела

Морфологическая картина эзофагита характеризуется выявлением очаговой или диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью полинуклеарных нейтрофилов. Известно, что висцеральный жир вырабатывает цитокины (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа), которые запускают каскад воспалительных реакций в тканях. При гистологическом исследовании активность воспаления слизистой оболочки пищевода выраженнее в группе с избыточной массой тела (р<0.05). Соотношение ОТ/ОБ прямо пропорционально коррелировало со степенью гиперплазии базального слоя эпителия и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода. Полученные данные подтверждаю мнение, что висцеральный жир способствует развитию воспаления в слизистой оболочке пищевода.

В ИГ с увеличением ОТ/ОБ уменьшается степень гиперплазии эпителия пищевода (r=-0.54, p<0.05), что свидетельствует об истончении слизистой оболочки пищевода и повышенном риске развития эрозивных форм ГЭРБ.

Рис.2. Отрицательная взаимосвязь между ОТ/ОБ и степенью гиперплазии эпителия пищевода у молодых лиц с ГЭРБ.

Итоговый показатель 24-часовой рН-метрии DeMeester положительно коррелировал со степенью выраженности (r=+0.78, p<0.05) и активности воспаления в слизистой оболочке пищевода (r=+0.47, p<0.05). Полученные результаты демонстрируют прямую взаимосвязь между абдоминальным ожирением и увеличением показателей 24-часовой рН-метрии с гистологическими проявлениями ГЭРБ.

Выводы:

1. По данным 24-часовой рН-метрии кислый рефлюкс более выражен у молодых лиц с избыточной массой тела в сочетании с ГЭРБ, чем у пациентов с нормальным весом того же возраста.

2. При увеличении показателей ОТ/ОБ и ИМТ прогрессируют гистологические изменения слизистой в пищеводе: увеличение активности и выраженности воспаления в слизистой оболочке пищевода, увеличение базальной гиперплазии эпителия пищевода, уменьшение гиперплазии эпителиальных слоев слизистой пищевода.

3. При прогрессировании абдоминального ожирения увеличивается итоговый показатель DeMeester.

Литература:

1. Лабезник, Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л. Б. Лабезник, Л. А. Звенигородская – М.,2009. – С.146-170.

2. Распространенность Helicobacter pylori и ГЭРБ у монголоидов и европиоидов Восточной Сибири / В. В. Цуканов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. - №3. – С.38-41

3. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) / Ю. В. Васильев [и др.] // Терапевтический архив. – 2011. – Т.83,№1. – С.45-50.

4. Решетников В. О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в западной Сибири: Автореф.дис. … канд.мед.наук. – Новосибирск,1999

5. .Ставраки, Е.С. Распространенность изжоги в России / Е. С. Ставраки, С. В. Морозов, В. А. Исаков // Материалы Шестого съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М., 2006. – С.290

6. 24-h pH-metry and multichannel intraluminal impedance monitoring in obese patients with and without gastroesophageal reflux disease symptoms / G. Ricci [et al.] // Obes Surg. – 2011. – 21(1):48-53

7. Anggiansah R. The effects of obesity on oesophageal function, acid exposure and the symptoms of gastro-oesophageal reflux disease / R. Anggiansah [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. – 2013. – 37(5):555-63.

8. Body mass index, chronic atrophic gastritis and heartburn: a population-based study among 8936 older adults from Germany / L. Gao [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. – 2010. – V.32(2). – P.296-302

9. Crowell M.D. Obesity is associated with increased 48-h esophageal acid exposure in patients with symptomatic gastroesophageal reflux / M.D.Crowell [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2009. – 104(3):553-9.

10. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review / J. Dent // Gut. – 2005. -54:710–717

11. Impedance pH confirms the relationship between GERD and BMI / N. Hajar [et al.] // Dig Dis Sci. – 2012. – 57(7):1875-9.

12. Mechanism of association between BMI and dysfunction of the gastro-oesophageal barrier in patients with normal endoscopy / M.N. Derakhshan [et al.] // Gut. – 2012. – V. 61(3). – P. 337-343.

13. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence–based consensus / N. Vakil [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – V.101. – P.1900–1920.

14. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms / S. Ayazi [et al.] // J Gastrointest Surg. – 2009. – 13(8):1440-7.

15. Schidlbeck, N.E. Diagnostic value of histology in non-erosive gastroesophageal reflux disease / N.E. Schidlbeck, B. Weibecke, A.G. Klauser // Gut. – 1996. – Vol.39. –P.151-154

16. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future / G. Boeckxstaens [et al.] // Gut. - 2014 -63(7):1185-93.

17. Technique, indications and clinical use of 24-hour esophageal pH monitoring / T. R. DeMeester et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1980 – vol.79 - P.656–667.

18. Tutuian, R. Obesity and GERD: pathophysiology and effect of bariatric surgery // Curr Gastroenterol Rep. – 2011. - 13(3):205-12.

19. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review / H. B. El-Serag [et al.] // Gut. – 2014. – 63(6):871-80.

20. Voutilainen, M. Gastro-oesophageal reflux disease--a common and benign but costly disease. [Article in Finnish] // Duodecim. – 2014. - 130(8):801-7.