К.м.н. Низовибатько О.Б.

Тамбовский государственный университет им. Г.Р.Державина

Особенности ухода за пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения.

ОНМК являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности.

В РФ заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями составляет около 400 человек на 100 000, показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18 % и достигли сегодня 280 человек на 100 000. Смертность от сосудистых заболеваний в нашей стране занимает 2 место.

Статистика смертности от цереброваскулярных болезней (включая ОНМК) (на 100 тыс. населения, 2013 год)

Решающее значение в снижении смертности и инвалидности вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей регулируемые социальные факторы. Однако существенный эффект в этом отношении может также дать правильно организованная система помощи больным с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

Создание адекватной системы помощи больным по экспертным оценкам ВОЗ позволяет снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20 % и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после его начале не менее чем у 70 % выживших пациентов.

При создании адекватной системы помощи больным после перенесенных ОНМК отмечается снижение летальности в острый период на 15 %

Цель. Выявить особенности общего ухода и методов реабилитации для больных с перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения;

Оценить эффективность применения новых методов общего ухода и реабилитации на примере реабилитации больных с перенесенными острым ишемическим и геморрагическим инсультом в отделении неврологии регионального сосудистого центра на базе ГБУЗ «Тамбовской областной клинической больницы».

Правильный уход за больным в острый период инсульта имеет чрезвычайное значение, потому что позволяет предупредить осложнения, связанные с нарушением мозгового кровообращения. Эти осложнения могут стать причиной ухудшения состояния и плохого исхода заболевания, если их не предотвратить.

Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя:

- уход за кожей, волосами, ногтями, бритье;

- уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после приема пищи; у тяжелобольных - туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 ч с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5%-ного раствора ромашки или его заменителями);

- при необходимости - очистительные клизмы (не реже чем через день).

Необходимо проводить ежедневно уход за кожей, уход за промежностью и наружными половыми органами после каждого акта дефекации или мочеиспускании. Важное значение имеет профилактика пролежней. Особенно быстро пролежни развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности.

Наиболее эффективный способ профилактики пролежней - частое (каждые 2-3 ч) изменение положения больного в кровати. На ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.

Обучение близких уходу за тяжелобольными должно включать в себя получение следующих навыков:

- ухода за кожными покровами, ротовой полостью;

- осуществления пособия при мочеиспускании и дефекации;

- профилактики пролежней;

- профилактики гиповентиляции;

- оценки и поддержания водного баланса.

Для предупреждения пролежней и пневмонии больного поворачивают в постели каждые 2–3 часа.

Основные методы реабилитации.

При двигательных нарушениях:

1. Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.

2. Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).

3. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.

4. Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов, тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.

5. Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро- или фонофорез лекарственных веществ).

6. Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.

Медикаментозная профилактика повторных ОНМК включает:

Профилактика некардиоэмболического инсульта.

1. Тромбоцитарные антиагреганты: клопидогрел, ацетилсалициловая кислота

2. Гиполипидемическая терапия: статины – ловастатин, симвастатин и т.д. под контролем уровня холестерина

3. Антигипертензивные препараты - конкор, нипертен, нолипрел.

Профилактика при кардиоэмболическом инсульте:

1. Непрямые коагулянты – варфарин, фенелин - или тромбоцитарные антиагреганты - клопидогрел, ацетилсалициловая кислота.

Продолжительность лечения положением зависит от состояния мышечного тонуса. Если последний еще не повысился, то укладку паретичных конечностей в положении больного на спине и здоровом боку меняют каждые 1,5-2 ч. В случае раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,2-2 ч, а на здоровом боку - 30-50 мин.

Основными задачами кинезотерапии в ранний восстановительный период являются:

- дальнейшая разработка активных движений в паретичных конечностях;

- снижение спастичности;

- преодоление синкинезий;

- совершенствование функции ходьбы;

- повышение толерантности к физическим нагрузкам;

- тренировка устойчивости вертикальной позы;

- обучение навыка самообслуживания.

- обучение ходьбе

Пассивные движения проводит методист лечебной гимнастики (а затем, 2-4 раза в день, повторяет лицо, постоянно ухаживающее за больным: родственник или сиделка) в полном объеме, изолированно в каждом суставе. Темп движений постепенно увеличивают, число их для каждого сустава может составлять от пяти до 10 раз и более.

Пассивная гимнастика, массаж, упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения являются подготовительными процедурами перед проведением активной гимнастики, имеющей основное значение для восстановления движений.

Начинают проводить с теми группами мышц, в которых уже начался процесс спонтанного восстановления. Начинают активную гимнастику с упражнений в изометрическом режиме (сокращение мышц без укорочения, т.е. без движения в суставе). Упражнения с сопротивлением необходимо сочетать с пассивными упражнениями на расслабление.

· Упражнение для статического напряжения мышц, сгибающих предплечье;

· Упражнение для расслабления пальцев;

· Упражнение для расслабления кисти;

· Упражнение для расслабления мышц больной руки

Суть вертикализации состоит в плавном переводе лежачего пациента в вертикальное положение. Вертикализация позволяет более быстро и успешно проводить восстановление после перенесенного инсульта, травмы позвоночника, черепно-мозговой травмы, приковавших человека на длительное время к постели.

Для обучения правильным стереотипам ходьбы применяют дорожку с приклеенными следами стоп, между которыми на стороне пареза могут устанавливаться дощечки высотой от 5 до 15 см, чтобы сломить тенденцию "косящего" движения паретичной ноги (поза Вернике - Манна).

На определенном уровне восстановления ходьбы по ровной поверхности желательно перейти к обучению ходьбе по лестнице, по земле.

Одновременно с упражнениями по восстановлению функции ноги и обучению ходьбе проводят тренировки для руки. Для тренировки пальцев руки применяют занятия с мелкими предметами (кубиками, пирамидами), пластилином.

Обучение бытовым навыкам также проходит определенные этапы: вначале это обучение простейшим навыкам самообслуживания (самостоятельному приему пищи, личной гигиене), затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной.

Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения, которые обычно сочетаются с двигательными расстройствами. Среди речевых нарушений выделяют афазию и дизартрию. По окончании занятия с логопедом - афазиологом даются задания "на дом". Обязательно привлекать к выполнению "домашних" заданий родных и близких больного (или заменяющую их сиделку), проводить их обучение. Самым губительным для восстановления речи является "речевая изоляция", при которой больной предоставлен сам себе, с ним мало разговаривают, не обсуждают текущие проблемы

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения будь то ишемические или геморрагические инсульты в 40% случаев испытывают трудности с самостоятельным приёмом пищи и воды. В большинстве случае это обусловлено нарушениями глотания, которые развиваются вследствие центрального поражения черепно-мозговой иннервации гортанно - глоточного механизма. На этот долгий период требуется создание адекватного искусственного питания.

Парентеральное питание при нормально функционирующем желудочно-кишечном тракте больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения не показано.

Противопоказаниями к проведению энтерального питания являются:

1. паралитическая или обструктивная непроходимость кишечника,

2. неукротимая рвота,

3. кишечнокожный свищ,

4. продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение,

5. шок,

6. диарея с синдромом мальабсорбции или без него.

Как известно проведение ЭП может сопровождаться побочными реакциями и осложнениями. К ним в первую очередь относятся диарея, эзофагит и эрозии слизистых.

Рвота 3%

Диарея 50%

Эзофагит 10%

Эрозии и изъязвления слизистых 1%

Стриктуры менее 1%

Повреждение варикозных вен пищевода менее 1%

Трахеопищеводный свищ менее 1%

Легочная аспирация менее 1%

Пневмомассажер "Лимфа-Э"- система прерывистой пневматической компрессии.

Предназначена для проведения циклического массажа верхних и нижних конечностей при профилактике и лечении сердечно-сосудистых нарушений, венозных и лимфатических расстройств, снятия психоэмоционального напряжения, профилактики тромбоэмболии в ходе хирургических операций для предотвращения профзаболеваний связанных с ограниченным движением.

Действие:

усиливает обратное всасывание продуктов клеточного обмена

усиливает скорость и объем возврата венозной крови

снижает давление в венах конечностей

усиливает восстановительные процессы и рассасывание плотной, фиброзной ткани

удаляет отечную жидкость из конечности

усиливает отток лимфы

разрабатывает коллатеральные пути оттока, что в целом компенсирует отек конечности

снижает риск развития инфекционных, рожистых воспалений.

Тренажер для активно-пассивной реабилитации нижних конечностей THERA-YOJ.

Переносная модель с креплением к кровати/больничной койке.

Профессиональный тренажер для людей, соблюдающих постельный режим. С помощью тренажера сможете устранить следующие симптомы:

- сокращение мышечной массы

- тугоподвижность суставов

- отеки

- проблемы мочеиспускания и кишечника

Тренировка на тренажере THERA-Joy стабилизирует сердечно-сосудистую систему, систему кровообращения и активизирует обменные процессы в организме человека.

МОТО MED VIVA 1.

Многофункциональный тренажер, позволяющий тренироваться при следующих основных режимах:

- Пассивная тренировка: мотор сам осуществляет движения ног или рук. Такая гимнастика очень полезна при спастических параличах. Ноги (руки) расслабляются, мышечный тонус нормализируется. Возможна регулировка числа оборотов и времени тренировки.

-Активно-пассивная сервотренировка: этот режим позволяет начать активную тренировку больным даже с очень низкими исходными возможностями.

-Активная тренировка: пациент вращает педали за счет собственных усилий, преодолевая при этом силу сопротивления (нагрузку), которая плавно регулируется на пульте управления. Собственную энергию, вложенную в тренировку можно увидеть (в Ваттах) на экране дисплея.

В восстановительном лечении позволяет оценить равновесие, имея в виду количественный анализ распределения веса человека на плоскости.

Стабилометрическая платформа.

Показания к проведению стабилометрического исследования.

Диагностика: с целью определения функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, нервной систем, вестибулярного и зрительного анализаторов.

Управление восстановительным лечением: контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Любые формы эпилепсии или настороженность по этому диагнозу являются абсолютным противопоказанием к проведению тренировок с биологической обратной связью на стабилоплатформе из-за риска развития судорожного припадка. Из других возможных противопоказаний следует отметить возраст обследуемых. Определенный рубеж, в этом смысле, имеется в раннем детском и пожилом возрасте.

В зависимости от цели лечения и исследования предлагают курс от 2 до 15 процедур

Беговая дорожка BIODEX RTM 500 создана специально для реабилитационных целей и может использоваться в ортопедии (детской и взрослой), спортивной медицине, при реабилитации кардиологических и неврологических больных, а также людей пожилого возраста.

Литература.

1. О.А.Стояновская ГОСТ Р 52600. 5 – 2008. Протокол ведения больных. Инсульт/ О.А.Стояновская, Н.С. Гришанова. – М: Стандартинформ - 2009.

2. А.В. Горбунов Уход за неврологическими больными/ А.В. Горбунов, И.М. Воронин, Ю.Н. Чиркин. – Тамбов: Издательство ТГУ – 2010.

3. Сестринский уход за больным с инсультом [электронный ресурс]. – режим доступа: http://medresurs.in/publ/raznoe/sestrinskij_ukhod_za_bolnym_s_insultom/4-1-0-57

Выводы.

Главными направлениями реабилитации являются:

· Общий уход

· Кинезетерапия

· Медикаментозная профилактика осложнений

· Лечение речевых нарушений

Материалами и статистикой данного наблюдения доказана необходимость применения новейших методов реабилитации в терапии ОНМК.

Подчеркнута роль своевременного и правильного общего ухода в снижении процента повторных инсультов, быстром восстановлении пациентов и благоприятной картине в дальнейшем.