Ермак Е.Ю., Николаенко М.Г., Кудрявцев В.В.
КГБУЗ «Красноярская городская стоматологическая
поликлиника №5»
опыт клинического использования
имплантатов XiVE в практике
амбулаторной стоматологии
Актуальность. Дентальные имплантаты стали неотъемлемой частью
стоматологии и значительно расширили спектр ортопедических возможностей. Во
многих клинических ситуациях вместо изготовления традиционных съемных протезов
пациенту могут быть изготовлены мостовидные протезы с опорой на имплантаты.
Новые возможности позволяют обеспечить пациенту больший комфорт и полнее
удовлетворить его функциональные и косметические требования.
Правильная установка и оптимальное расположение
имплантатов в кости челюсти создают условия для долгосрочного успеха
остеоинтеграции. Доказана высокая долгосрочная эффективность стабильного
соединения кости с имплантатом при условии соблюдения адекватного периода
функционального заживления.
Пациенты часто задают вопросы, касающиеся успеха и
ожидаемого долгосрочного прогноза при протезировании на имплантатах. Как и в
случае с традиционными фиксированными реставрациями, крайне сложно давать какие
бы то ни было гарантии. Но можно опираться на результаты долгосрочных
клинических исследований. Henry и соавт.
опубликовали данные эффективности протезирования на имплантатах при замещении
одиночных дефектов зубного ряда, которая через 5 лет составила на нижней
челюсти 100%, а на верхней 96,6 % [1]. По данным Jemt и соавт., процент успеха составил при частичной адентии
100 % на нижней челюсти и 92% на верхней челюсти через 7-20 лет после
протезирования [2]. Zarb и Schmitt наблюдали 45 пациентов с мостовидными протезами на
имплантатах в период от 11 до 15,5 лет. Во время проведения второго
хирургического этапа было утрачено 8% (из 259) имплантатов. После
протезирования было утрачено еще 11 имплантатов (5 %) [3]. При использовании
телескопических конструкций на естественных зубах несостоятельность протезов
происходит в 12% случаев в течение первых пяти лет после протезирования [4]. Besimo и соавт. установили, что через 5 лет коэффициент
успеха композитных реставраций составляет 94% [5]. Kerschbaum и соавт. исследовали долгосрочный прогноз одиночных
коронок на естественных зубах, который составил: 92% успеха через 5 лет; 67 %
через 10 лет и 56 % успеха через 15 лет [6]. Другими авторами была проведена
оценка долгосрочного успеха традиционных мостовидных протезов, который
колебался от 95% через 5 лет до 82 и 64 % через 10 и 15 лет соответственно [7].
Основной целью имплантации является создание условий для размещения
несъемных конструкций зубных протезов при ортопедическом лечении адентии или,
реже, для улучшения фиксации съемных протезов.
При использовании внутрикостных
имплантатов мы учитывали все анатомические параметры костной ткани в зоне
планируемой операции. Прежде всего – это ширина альвеолярного отростка,
глубина, на которую может быть погружен имплантат без угрозы повреждения таких
важных анатомических образований, как дно полости носа, верхнечелюстной пазухи и
нижнечелюстной канал. Кроме того, при планировании операции учитывали
необходимость резерва в 1-2 мм от края введенного имплантата до перечисленных
выше анатомических образований. Важное значение имеет и протяженность участка
альвеолярного отдела челюстной кости, на котором проводится операция.
Таким образом, основными тремя параметрами
при клиническом использовании внутрикостных зубных имплантатов являются ширина,
высота и протяженность участка челюсти в зоне операции.
Определяя возможный диаметр
имплантата для конкретной клинической ситуации, мы учитывали, что с каждой
стороны от введенного имплантата (т.е. с вестибулярной и небной или язычной
стороны) должно оставаться не менее 1,5-2 мм костной ткани, т.к. меньший запас
кости не обеспечит нормального восстановления тканей, разрушенных при
формировании ложа имплантата и не будет достаточным для восприятия механических
нагрузок, передаваемых через имплантат на костную часть челюсти. Так, при
введении имплантата диаметром 3,8 мм ширина альвеолярного отростка должна быть
не менее 6,0 мм.
Важным клиническим критерием является и высота альвеолярного отростка.
Мы исходили из того, что большинство винтовых и цилиндрических имплантатов
имеют длину от 8 до 15 мм (хотя отдельные фирмы выпускают имплантаты длиной как
5 мм, так и 24 мм).
При выборе диаметра и длины
имплантата мы исходили из принципа максимального использования имеющейся
костной ткани, т.к. увеличение поверхности контакта имплантата с окружающей
костной тканью позволяет уменьшить удельную нагрузку и, следовательно,
предотвратить резорбцию костной ткани из-за чрезмерного давления имплантата на
кость при жевательных нагрузках.
Не менее важным клиническим
критерием является межальвеолярное расстояние. Это связано с тем, что при
значительной атрофии челюсти оно возрастает, и может возникнуть ситуация, когда
максимально возможная длина вводимых имплантатов не превышает 8 мм, а
расстояние от альвеолярного отростка до жевательной поверхности
зубов-антагонистов - 15 мм и более. Очевидно, что при протезировании большая
высота супраструктуры протеза создаст значительные механические нагрузки на
внутрикостную часть имплантата, что может привести или к перелому имплантата,
или к резорбции окружающей костной ткани из-за чрезмерных нагрузок.
Говоря о нагрузке, учитывали два
аспекта: это - достаточная прочность самих имплантатов и элементов их
супраструктуры, а также способность костной ткани выдерживать давление, которое
оказывают на нее имплантаты при жевательной нагрузке.
И то, и другое зависело от количества
имплантатов, их длины и диаметра, т.e. от
площади поверхности, на которую распределяется механическая нагрузка. Сама же
нагрузка зависит от состояния зубов-антагонистов (естественные зубы,
мостовидный протез, съемный протез), площади жевательной поверхности протеза на
имплантатах, конституционных его особенностей, а также пола и возраста
пациентов и жесткости потребляемых пищевых продуктов.
Совершенно очевидно, что передача
нагрузок на костную ткань зависит и от степени остеоинтеграции. Для верхней
челюсти, с учетом маловыраженного компактного слоя, важное значение придавали
соблюдению ряда правил формирования костного ложа для имплантатов:
1)
использование
физиодиспенсера и специального хирургического наконечника;
2)
соблюдение режима
сверления с учетом адекватности охлаждения, размера формируемого ложа и
вводимого имплантата;
3)
остеоконденсация ложа
имплантата с помощью специальных трепанов (Bone Condenser, Frios, Friadend/Dentsply).
Соблюдая эти правила, мы
убедились, что в большинстве клинических ситуаций может быть достигнута хорошая
первичная фиксация имплантата, и как следствие - полноценная остеоинтеграция.
Материалы
и методы. Под нашим наблюдением в
течение 3 лет находилось 47 пациентов после внутрикостной имплантации с
применением имплантатов XiVE (Friadend/Dentsply) при
различных дефектах зубных рядов. Всем пациентам, имеющим зубные протезы с
опорами на имплантаты, выдавались памятки о необходимости раз в полгода
проходить контрольный осмотр у врача-стоматолога и выполнять профессиональную
чистку вокруг супраконструкций имплантатов с применением аппарата VECTOR с использованием углеродных насадок и полирующего
флюида.
Оценка предусматривает регистрацию воспалительных явлений вокруг
имплантата и степень резорбции костной ткани в пришеечной области имплантата.
Показатель функционирования имплантатов по
М.З. Миргазизову включает несколько критериев
[8].
1,0 - неподвижен, отсутствие
патологического кармана, норма;
0,75 - временная подвижность I-II степени,
отсутствие патологического кармана, стадия компенсации;
0,5 - постоянная подвижность I-II степени,
наличие патологического кармана, стадия субкомпенсации;
0,25 – подвижность III степени, большой патологический карман, стадия
декомпенсации;
0 – удаление, отторжение имплантата.
Результаты
исследования. Результаты клинического
наблюдения по интегральному показателю функционирования имплантатов
представлены в таб. 1.
Таблица 1
Отдаленные результаты
имплантации по интегральному показателю функционирования имплантатов (по проф.
Миргазизову М.З.)
|
Методы имплантации |
Срок наблюдения - 3 года ПФИ (%) |
||||
|
1,0 |
0,75 |
0,5 |
0,25 |
0 |
|
|
Двухкомпонентный
внутрикостный цилиндрический имплантат XiVE |
65,0±3,2 |
28,0±4,1 |
3,0±3,1 |
2,0±0,6 |
2,0±0,2 |
По нашим данным, через три года
функционирования имплантатов XiVE
эффективность отсроченной внутрикостной имплантации составила 98,0±2,5%.
По данным рентгенологического исследования
при отсроченной имплантации в период остеоинтеграции структура и плотность
костной ткани существенно не меняются, в 5,0±0,9% случаев вокруг имплантата
появляется кость повышенной светопроницаемости. Для этих случаев характерна
также незначительная убыль костной ткани в пришеечной зоне имплантата.
Учитывая однотипность подхода к операциям,
различия в характере взаимодействия имплантата с костной тканью следует отнести
к индивидуальным возможностям организма. Опыт имплантации показывает, что
максимальный контакт костной ткани с поверхностью имплантата наступает через 3
месяца на нижней челюсти, и через 5 месяцев – на верхней.
После установки ортопедических конструкций
на абатмент имплантата его функционирование характеризуется во всех случаях
незначительной (до 1-2 мм) убылью костной ткани только в пришеечной зоне
имплантата в течение первого года. В состоянии слизистой оболочки вокруг
имплантатов клинически, как правило, наблюдается процесс адаптации мягких
тканей к полированной шейке имплантата: слизистая бледно-розового цвета,
плотная, не кровоточит при зондировании.
В отдаленные сроки, через 3-4 года, общей
тенденцией в состоянии имплантатов является медленная (в разной степени)
атрофия костной ткани в области полированной шейки имплантата, в ряде случаев
появление признаков воспаления слизистой оболочки в периимплантатной области.
В течение первых пяти лет функционирования
случаи удаления имплантатов XiVE наблюдались
в 2,0%.При анализе удалений почти всегда можно было выявить конкретные причины,
к которым относятся недооценка нарушений общего состояния пациента,
прогрессирование заболевания тканей пародонта в области оставшихся зубов,
функциональная перегрузка из-за нерационального протезирования, отсутствие
должного гигиенического ухода за полостью рта со стороны самих пациентов,
курение табака.
Закономерностей по возрасту и полу
установлено не было. Контрольные посещения проводились каждые шесть месяцев.
Выводы. Обобщая вышеизложенное, можно сказать следующее.
1.
Внутрикостная
имплантация с применением имплантатов XiVE (Friadend/Dentsply)
является эффективным методом лечения вторичной адентии при различных дефектах
зубных рядов с высоким процентом успеха в отдаленный период (эффективность в
отдаленные сроки достигает 98,0±2,5%).
2.
Осложнения, приводящие к
удалению внутрикостных имплантатов, наблюдались в 2,0% и связаны как с
врачебными и технологическими ошибками, в том числе с функциональной
перегрузкой, так и с несоблюдением некоторыми пациентами рекомендаций по
персональной гигиене полости рта.
1. Henry P.J., laney
W.R., Jemt T., Harris D., Krogh P.H.J., Pollizzi G., Zarb G.A., Herrmann I.:
Osseointegrated implants for single-tooth replacement: A prospective 5-year
multicenter study. – Int. J. Oral Maxillofac. Imp. – 1996. - № 11. – p.
450-455.
2. Jemt T., Lekholm
U., Adell R.: Osseointegrierte Implantate in der Behandlung von Patienten mit
Lückengebiss. Eine Vorstudie über 876 nacheinander eingesetzte Implantate.
– Quintessenz. – 1990. - №41. –
1935-1945.
3. Zarb G.A., Schmitt
MSc: The edentulous predicament I: A prospective study of the effectiveness of
implant-supported fixed prostheses. – JADA. – 1996. - № 127. – p. 59-65.
4. Nickenig A.,
Friedrich R., Kerschbaum T.: Steggelenk- vs. Teleskop-Prothese im reduzierten
Restgebiss. – Dtsch Zahnärztl Z. – 1993. - №48. – 566-569.
5. Besimo C.,
Gächter M., Jahn M., Kuhn A.: Klinischer Erfolg bei elektrolytisch
konditionierten Adhäsivbrücken. - Dtsch Zahnärztl Z. – 1996. -
№51. – 501-505.
6. Kerschbaum T.,
Paszyna C., Klapp S., Meyer G.: Verweilzeit- und Risikofaktorenanalyse von
festsitzendem Zahnersatz. – Dtsch Zahnärztl Z. – 1991. - №46. – 20-24.
7. Barrack G., Bretz
W.A.: A long-term prospective study of the etched-cast restoration. – Int. J.
prosthodont. - – 1993. - №6. – 428-434.
8.
Миргазизов М.З.,
Миргазизов А.М. Критерии эффективности в дентальной имплантологии //Российский
стоматологический журнал. - 2000. - № 2. – С. 4.