Павагина О. В.

Заведующая рентген отделения

учреждения «Амбулаторный центр»

г. Усть – Каменогорск

Трудности рентгенологической диагностики саркоидоза

Саркоидоз — полисистемное заболевание неизвестной этиологии, относящееся по своим морфологическим особенностям к группе гранулематозов.

В структуре диффузных интерстициальных заболеваний легких саркоидоз занимает ведущее место [1].

Диагностика саркоидоза основана на сочетании клинических, лучевых и гистологических признаков.

По данным различных авторов, частота диагностических ошибок составляет от 60 до 90% [2; 3; 4].

Существуют объективные и субъективные причины диагностических ошибок саркоидоза.

К объективным причинам диагностических ошибок, прежде всего, относятся отсутствие четкой клинической картины, сходство рентгенологических проявлений с другими гранулематозными заболеваниями, отсутствие патогномоничных клинико-рентгенологических и морфологических проявлений [5; 6].

К субъективным причинам трудностей диагностики относится недостаток в обследовании больных: отсутствие возможности своевременно выполнить компьютерную томографию (КТ), некорректная интерпретация рентгенологического архива (включая КТ легких) и морфологической картины биопсийного материала.

Кроме того при присоединении к проявлениям саркоидоза различных воспалительных заболеваний, сосудистых нарушений, типа ТЭЛА, лимфом, вирусного гепатита и др., приводят к атипичному течению заболевания, и изменяют типичную клинико-рентгенологическую картину саркоидоза и затрудняют дифференциальную диагностику.

Все это создает известные диагностические трудности в распознавании саркоидоза [2; 7; 8].

В связи с трудностями клинико-лабораторного распознавания саркоидоза различных органов, решающая роль в его диагностике принадлежит методам медицинской визуализации, которые включают в себя традиционные рентгенологические методики, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Традиционные рентгенологические методики важны при первичной диагностике внутригрудного саркоидоза — проверочная флюорография и обзорная рентгенография в двух проекциях, хотя они не всегда эффективны в выявлении и оценке распространенности саркоидоза, что приводит к удлинению срока постановки диагноза [9;10].

Ошибочная трактовка клинико-рентгенологических данных больных саркоидозом при направлении в стационар составляет 60,3-62% случаев [11; 12].

Трудности диагностики объясняются разнообразием рентгеноморфологических изменений, обусловленных формой, фазой заболевания, а также характером первичных тканевых реакций [13; 14].

В этих условиях приобретает актуальность внедрение компьютерной томографии (КТ) для выявления и характеристики внутригрудного саркоидоза. На КТ чаще и более отчетливо выявляются такие тонкие структурные изменения, как сотовое легкое, лучше выявляются участки буллезной эмфиземы. Компьютерная томография позволяет оценивать состояние легочной ткани, перекрываемой массивными инфильтратами, выраженным фиброзом легочной ткани, значительным плевральным выпотом и массивными плевральными наслоениями. Причем чем выше разрешающая способность РКТ, тем точнее и реальнее отображаются узелковые и тяжистые структуры [15].

Однако до сих пор не накоплен достаточный опыт и не определено место КТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании больных с внутригрудными проявлениями саркоидоза. Не уточнена КТ-семиотика саркоидозного поражения ВГЛУ и легких при различных формах, фазах и течении патологического процесса. Не дана оценка диагностических возможностей КТ для контроля эффективности лечения.

В клинико-рентгенологической практике нашего амбулаторного учреждения постановка диагноза «Саркоидоз» встречается не так уж и редко.

Хотим сообщить о двух случаях саркоидоза, которые были подтверждены трансбронхиальной биопсией.

Случай 1. При прохождении профилактического осмотра перед началом учебного года на флюорограмме у Б. 1954г. (снимок 1), были обнаружены изменения в виде снижения структурности правого корня и пневматизации в проекции S6 за счет выраженной деформации легочного рисунка, с неоднородной инфильтрацией. При опросе: жалоб не предъявляет, самочувствие не страдает, несколько похудел, испытывает слабость, потливость в течении полугода. После обнаружения изменений на рентгенограммах легких был пролечен у пульмонолога по поводу пневмонии. После лечения на контрольных снимках органов грудной клетки положительной динамики не наблюдалось. Б. был направлен на консультацию в областной тубдиспансер для исключения специфического процесса. В мае 2011 года в г. Новосибирске проведена операция трансбронхиальной легочной биопсии и выставлен диагноз саркоидоз правого легкого.

На рентгенограмме больных внутригрудным саркоидозом обнаруживают как правило симметричное увеличение лимфатических узлов корней легких и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в легких, в данном случае изменения были выражены с одной стороны, что затруднило дифференциальную диагностику саркоидоза легких.

Снимок 1 Боковая проекция правого легкого, рентгенограмма

Случай 2. Больная К. 61года обратилась к невропатологу с жалобами на головную боль. Была направлена к ЛОР-врачу, при обследовании выполнена рентгенография органов грудной клетки и КТ легких (снимок 2, 3), скиалогическая картина КТ соответствовала гомартохондроме верхней доли правого легкого. К. была направлена в областное медицинское объединение для оперативного лечения. После проведенной диагностической торакотомии и выполнения исследования биопсийного материала патогистологически выставлен диагноз саркоидоза.

Снимок 2 Компьютерная томограмма

Снимок 3 Компьютерная томограмма

В данном случае отсутствие клиники и патогномоничных скиалогических признаков саркоидоза привели к ошибочной постановке диагноза.

Поэтому оба случая были диагностированы при помощи трансбронхиальной легочной биопсии.

Литература:

1. Китаев В.В. Современные средства медицинской рентгенографии//Мед. визуализация. 1996. - № 4. - С. 13-19.;

2. Борисов С.Е., Соловьева И.П., Евфимьевский В.П., Купавцева Е.А., Богородская Е.М. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания: Методические рекомендации ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова// Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003; 6: 51–64.;

3. Илькович М.М. Саркоидоз органов дыхания. В кн. Интерстициальные заболевания легких//под ред. М.М. Ильковича, А.Н. Кокосова. — СПб: Нордмедиздат, 2005. — С. 288-329.;

4. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика саркоидоза//Саркоидоз: Монография / под. ред. проф. А.А. Визеля. — М.: Атмосфера, 2010. — С. 312-321;

5. Визель А.А., Потанин, В.П., Визель И.Ю., Потанин А.В. Саркоидоз и сходные с ним гранулематозы, саркоидные реакции//Саркоидоз: Монография / под. ред. проф. А.А. Визеля. — М.: Атмосфера, 2010. — С. 322-348.;

6. Козлова Н.В., Журавлев В.Ю. Диссеминированный туберкулез легких. В кн. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу//под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2006. — С. 208-215;

7. Борисов С.Е. Саркоидоз органов дыхания (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение)//автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 1995.;

8. Озерова Л.В., Добычина А.И. Варианты неблагоприятного течения саркоидоза и его дифференциальная диагностика// Пробл. туб. 1990. - № 8. — С. 40-42.;

9. Борисова Н.К., Дауров Б.И. О вариантах клинико-рентгенологических проявлений саркоидоза органов дыхания// Вестн. рентгенол. 1988. - № 3. -С.29-33.;

10. Мейер-Зидов Й., Кроненвергер Р., Рист М. Трансбронхиальная легочная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж в диагностике саркоидоза// Пробл. туб. 1990-№7-С.25-28.;

11. Костина З.И., Походзей И.В., Степанова Э.А. и др. Клинико-иммунологические аспекты дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких//Пробл.туб.-1991. — № 4. — С.28-32.;

12. Рощев И.П., Мартыненко Г.И. Дифференциально-диагностическое значение открытой биопсии легких при диссеминированных процессах в легких//В кн.: Диагностика и лечение заболеваний легких. М. — 1990. — С. 10-14.;

13. Походзей И.В., Сесь Т.П. Особенности патогенеза фиброзирующего альвеолита и саркоидоза// Тер. архив 1988. — № 10. — С. 129-132.;

14. Хоменко А.Г., Голышевская В.И., Елыпанская М.П., Филиппов В.П. Этиологическое значение ультрамелких форм возбудителя туберкулеза в развитии саркоидоза органов дыхания// Пробл. туб. 1989 - №6 - С.3-7.;

15. Чучалин А.Г. Саркоидоз//учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования.- Казань, 2010.-58с.