Жатканбаева Г.Ж.

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,

г. Алматы

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Эктопическая беременность (ЭБ) или внематочная беременность (ВБ) - это беременность при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. Частота данной патологии по литературным данным составляет 1,4% от всех беременностей. В большинстве (95%) случаев внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, реже — в шейке матки, в брюшной полости и в яичнике. Проблема ЭБ актуальна, т. к. осложнения приводят к стойкому нарушению репродуктивной функции. В этиологии ВБ значительная роль принадлежит воспалительным процессам, приводящим к структурно - функциональным нарушениям в маточных трубах, развитию спаечного процесса брюшной полости и в малом тазу. В современной литературе имеются данные, что внутриматочные и гормональные контрацептивные средства приводят к нарушению перистальтики маточных труб, по данным некоторых авторов - при ЭБ раннее проявление нидационных свойств хориона и повышение биологической активности зиготы приводит к ускорению образования трофобласта и патологии имплантации зародыша. Причина смерти женщин в I триместре беременности при ВБ составляет от 0,4-6,7%. Основной задачей клиницистов является сохранение репродуктивной функции пациенток, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах. Лечебно-диагностическая лапароскопия представляет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией при лечении ЭБ, является «золотым стандартом» диагностики. При лапароскопии имеются условия для проведения малоинвазивных и органосохраняющих операций, отсутствуют осложнения, связанные с широким вскрытием брюшной полости, травма и воспалительные процессы брюшины, которые приводят к формированию спаечного процесса. Своевременная диагностика ВБ до 5 недель беременности позволяет сохранить маточную трубу.

Целью настоящего исследования явилось: оценить эффективность малоинвазивных методов лечения в сохранении репродуктивной функции у пациенток с ЭБ.

Материал и методы: были обследованы и пролечены 94 пациентки с диагностированной трубной беременностью, которые обратились в медицинский центр «ХАК» за период 2010-2012гг. Все пациентки были заинтересованы в сохранении маточной трубы. Пациентки разделены на 2 группы. Основную группу составили 64 пациентки, оперативное лечение которым проведено с помощью лапараскопического доступа и контрольная группа составила 30 пациенток, оперированных путем лапаротомии. Пациентки в обеих группах были сопоставимы по возрасту (18 – 42 года) и средний возраст составил 28,5±1,2 года. Особенностями гинекологического анамнеза явилось то, что все пациентки обеих групп имели частые самопроизвольные выкидыши (3 и более), искусственные аборты (в количестве от 1-3), перенесли заболевания передаваемые половым путем и оперативные вмешательства в брюшной полости (аппендэктомия, спаечная кишечная непроходимость, холецистэктомия) и на придатках матки. У 58,5% (55) пациенток имелись указания на первичное и вторичное бесплодие, т.е. каждая вторая женщина с ВБ имела в анамнезе нарушение репродуктивной функции. Из них у 29,1% (16) больных диагностировано первичное бесплодие, у 70,9% (39) - вторичное. Длительность бесплодия составила от 1года до 3-х лет. При обследовании по поводу ЭБ всем пациенткам проводилось трансвагинальное ультразвуковое обследование, количественное определение ß — субъединицы хорионического гонадотропина, учитывались клинико-анамнестические данные, данные лабораторного обследования и всем пациенткам основной группы проводилась лечебно-диагностическая лапороскопия при которой диагноз внематочной беременности в 100% случаях был верифицирован. В контрольной группе 73,3% (22) пациенток оперированы лапаротомическим доступом и у 26,7% (8) операция была начата лапароскопически и в связи с затруднением доступа в брюшную полость и выраженного спаечного процесса в малом тазу, закончилась конверсией. У пациенток І группы оперативное лечение проводилось с сохранением маточной трубы у 92,2% (59) и у 7,8% (5) пациенток маточная труба была удалена. Оперативное лечение проводилось с использованием современной лапороскопической установки Карл Шторц Германия. Во время лапороскопии с целью выяснения проходимости второй маточной трубы всем пациенткам основной группы проведена хромосальпингоскопия. Пациенткам ІІ группы проводилась лапаротомия с тубэктомией в 93,3% (28), лишь в 2 случаях объем оперативного лечения ограничился трубным кесаревым сечением с выскабливанием ложа плодного яйца без ушивания маточной трубы.

Полученные результаты и обсуждение:

В обеих группах диагноз ЭБ был установлен при комплексном клинико-лабораторном, ультразвуковом обследовании, с учетом анамнеза и клинической картины заболевания, количественного определения ß — субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови.

У пациенток обеих групп основными жалобами при поступлении в стационар явились нарушение менструального цикла в виде задержки менструации в 67,2% (63) и у 33,8% (31) отмечалась менометроррагия. У большинства (72,3% - 68) пациенток имелись боли внизу живота различной интенсивности, у 28,7% (26) имелась стертая клиника заболевания.

В основной группе ранняя диагностика ЭБ позволила провести успешное оперативное лечение с помощью хирургической лапароскопии в сроки 3-5 нед гестации. Критериями проведения органосохраняющих операций явились: плодное яйцо расположено в ампулярном или истмическом отделе маточной трубы, при визуализации отмечается сохранность стенки маточной трубы, поперечный размер плодовместилища не более 35 мм, отсутствуют оперативные вмешательства на маточной трубе.

Анализ проведенных лапароскопий показал, что у 71,8% (46) пациенток была обнаружена нарушенная трубная беременность по типу неполного трубного аборта, прогрессирующая трубная беременность у 14,1% (9), у 6,3% (4) - беременность была неразвивающейся, у 7,8% (5) - с нарушением целостности маточной трубы. Во второй группе ЭБ была по типу разрыва трубы 93,3% (28) и наблюдалось значительное кровотечение в брюшную полость в количестве 500,0-700,0мл. В 6,7% (2) случаях - прогрессирующая трубная беременность и кровопотеря в брюшной полости отсутствовала. У 71,8% (46) пациенток основной группы при нарушенной трубной беременности отмечалось наличие в брюшной полости темной жидкой крови в количестве 200,0-300,0 мл; у 14,1% (9) женщин диагностирована прогрессирующая трубная беременность без признаков внутрибрюшного кровотечения.

При ревизии органов малого таза обнаружен спаечный процесс брюшной полости у 48 (75%) пациенток основной и 22 (73,3%) контрольной группы, наружный генитальный эндометриоз 10 (16,8%) и 6 (20%), кисты яичников 6 (9,4%) и 2 (6,7%) Ι и ΙΙ групп, соответственно. Во всех случаях выявления спаечного процесса брюшной полости произведен сальпингоовариолизис, резекция очагов эндометриоза и вапоризация яичников. Осложнений после лапароскопических операций не отмечено. В обеих группах в послеоперационом периоде пациентки находились под мониторным наблюдением. Пациенткам после лапаротомии назначались инъекционные анальгетики в первые два дня в средних терапевтических дозах, антибактериальная терапия, проводилась профилактика пареза кишечника. В основной группе после лапароскопии пациентки получали таблетированные анальгетики и диклофенак свечи ректально. Средняя длительность пребывания в стационаре в Ι группе составила 2±1 койко-дня, при лапаротомии 5±2 койко-дня.

После оперативного лечения для оценки проходимости маточных труб через 3 месяца всем пациенткам обеих групп предложено проведение метросальпингографии.

В дальнейшем пациентки после органосохраняющих операций наблюдались в течении года, при этом отмечено, что маточная беременность наступила у 34,4% (22) пациенток. Повторная трубная беременность диагностирована у 1,6% (1) женщины.

Выводы:

1. Лапароскопия является малоинвазивным методом диагностики и хирургического лечения внематочной беременности.

2. Критериями проведения органосохраняющих операций являются: расположение плодного яйца расположено в ампулярном или истмическом отделе маточной трубы, сохранность стенки маточной трубы, поперечный размер плодовместилища не более 35 мм, отсутствуют оперативные вмешательства на маточной трубе.

3. Сроки пребывания в стационаре после лапароскопической операции составляют 2±1 койко-дня, снижаются затраты на медикаментозное лечение.

4. После проведения органосохраняющих операций маточная беременность в основной группе наступила в 34,4% случаях.

5. При выраженном спаечном процессе органов малого таза проводится сальпингоовариолизис, резекция участков эндометриоза, при небольших кистах яичников – вапоризация.

Литература:

1. Адамян Л. В., Чернова И.С., Козаченко А.В. «Современные подходы к лечению эктопической беременности»//«Технологии XXI века в гинекологии» сборник материалов XXI Международного конгресса. М., 2008. С. 177-178.

2. Чернова И.С., Козаченко А.В. «Современные аспекты этиологии и патогенеза эктопической беременности» // Проблемы репродукции. М., 2009. - Том 15. , №5. С. 28-32.

3. Мезинова Н.Н., Сатыбалдина Б.А., Таурбаева Г.М., Жакенова К., Абдикапарова А., Досаханова Ю.А. «Внематочная беременность. Проблемы и их решение» //Журнал Акушерство, гинекология и перинаталогия. 2009. №3 С.32—35.

4. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород, издательство НГМА, 2000г - 172с.

5. Байназарова А.А., Гериева М.М., Далиева Г.Ш., Аленова А.У. Дифференциальная диагностика «Острого живота в гинекологии». Учебное пособие. Алматы.-2010.-64с.

6. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. /Пер. с англ. М. — СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000. — 320 с.

7. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103:47–50.

8. Anne-Marie L, Beth P. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2005, 72:1707-14

9. Araujo Júnior E, Zanforlin Filho SM, Pires CR, Guimarães Filho HA, Massaguer AA, Nardozza LM, et al. Three-dimensional transvaginal sonographic diagnosis of early and asymptomatic interstitial pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2007;275:207–10